健全我國公立醫院內部控制之我見

肖楠

摘要：健全建立內部控制不僅可以有效的預防經濟犯罪，還可以使有限的資金發揮更大作用，以實現經濟效益最大化。目前，我國的公立醫院已經不再單純的依靠財政撥款，甚至大部分的資金都要靠自收自支。由此，嚴格監管醫院資金，保證國有資產的安全，并在允許的范圍內使其增值，便成為各公立醫院的當務之急了。

關鍵詞：內部控制 控制環境 風險評估

公立醫院是國家出錢辦的醫院，屬于社會公益事業，多年來一直以來占據著醫療服務體系的主體地位。但隨著近年來，社會主義市場經濟體制的不斷完善，醫改步伐的不斷加快，公立醫院首當其沖受到波及。政府撥付的財政投入逐漸減少，加上醫療保險制度的大范圍普及，公立醫院面對了很大的轉變，想要維持原本的正常經營就不能再墨守陳規，需要引入與時俱進的經營管理的理念。可相對的，公立醫院長期以來主要靠財政補助，向政府伸手要錢已經成為了習慣，這導致公立從醫院內部的機構設置、到人員配備等諸多方面與社會脫節，不能適應變化，各種失控現象頻發，所以想適應現代化發展需要，改變原有的管理模式，公立醫院不得不加強內部控制制度建設。

目前我國公立醫院內部控制存在的問題主要有：

一、內部控制環境不完善

內部控制環境通過建立一種積極團結的組織氛圍，可以樹立員工正確的道德觀，保持其職業操守，進而塑造醫院文化。控制環境體現了醫院管著者關于內部控制對醫院重要性的態度。當前我國經濟體制還處于轉軌時期，公立醫院存在內部控制意識淡薄、經營者素質較低的問題。管理者往往都是由上級單位指派，沒有自由競爭的篩選過程，往往是直接委派上崗，沒有競聘過程。同時，對于全院的管理也是由上級領導統一制定，無論從各項經濟決策的制定，到管理人員的安排任職，都缺乏有效的內控程序。這就是的人員聘用過程出現了大量漏洞，導致人力資源匱乏，人員素質水平普遍低下。同時，公立醫院往往不設立外部監督機制，各種信息不公開，使得與外界溝通欠佳，不能與時俱進，更談不上樹立醫院的組織文化了。

二、內部控制制度缺乏統一的標準，執行不力

內部控制理論在我國實施起步較晚，發展較落后，不太被重要。雖然各醫院都或多或少有自己的內部控制結構，但是都是流于形式，大同小異，并沒有聯系到自身的行業特點和單位的實際情況。大多數的公立醫院都只是相關的法律、法規，上級下發的各類文件不假思索的直接照搬過來，充當文字性的控制制度。而這些規章制度是否跟自身實際情況有關，是否必要，在自己醫院內能不能得到有效實施，是否具有可行性，缺少監督及評價主體和標準，只是在上級相關檢查中應付領導罷了。甚至還有個別醫院，根本沒有任何與內部控制有關的制度文件，直接拿別的條文代替了。在這種情況下，醫院本身沒有一個明確的控制目標作為指引，控制活動實施的過程中更缺乏統一的標準對實施過程進行監控并對結果進行分析。公立醫院普遍存在人員分工不合理的情況，有的人身兼兩職，甚至身兼數職，職責之間又有重疊，忽略類內部牽制制度，這顯然是內控制度沒有落實好的表現。在各種日常經營與突發事件中，內部控制都不能發揮其原有的作用，既不能統一醫院內各層人員的目標，也不能為醫院降低成本，規避風險，在如此不被重視的前提下，內部控制能否得到有效實施情況堪憂。

三、內控評估及監督機制不健全，考核缺乏制度保障

業績，往往是考核的重要指標，甚至是唯一的決定性的要素。每年各類衛生系統的考評指標中，往往都是各類數字占據主要地位，諸如門診收入、藥品收入所占比例、住院病人周轉率等被拿出來作為衡量一個醫院經營成果的重要考評標準。僅從經濟效益上作評估，過分重視短期效益，忽略了醫院的長期目標的制定，使得醫院的發展具有片面性，經濟效益的取得之具備短期性。

同時片面的追求經濟效益的短期快速增長，將會帶來諸多負面影響：企業文化落后、職工缺乏責任感、精神文化建設薄弱等。醫院設立的監督機構以及人事管理部門都沒有充分利用自己的職權，制定出合理有效的考核標準。內部審計部門，也未對各類經濟活動，特別是財務部門的各類會計資料進行詳細的復核和檢查。醫院員工普遍不具備內部控制的意識和知識，內部控制的監督重視度很低，加上沒有合理有效的績效機制發揮激勵手段，影響并抑制住了員工的工作熱忱，大大降低了工作的積極性和主動性，也阻礙了內部控制的進一步深入實施。

內部控制是組織的免疫系統，內部控制如果建立在合理的標準流程基礎之上，經營管理效率就會提高，此時的內部控制成為標準流程的一部分，有效的內部控制應具備的特征：

（一）內部控制的參與人員包括全體組織成員

有人片面地認為內部控制僅是管理層發揮作用，忽視組織中其他人員的作用，沒有發揮內部控制的最大效果。每個人的能力有限，管理者也不例外。即便個人工作表現非常出色，道德素質很高，也對企業的戰略目標非常明確，但也會有“江郎才盡”的時候。正如彼得原理所述，每個職工趨向于上升到他所不能勝任的地位。所以無論管理層，抑或是任何一個層面的個人或群體，由于其本身條件的限制，使其不可能有能力，對企業全部的內部控制負責。全體的組織成員如果都能參與到內部控制中來，既可以保證在不同層面、不同角度上都有相關人員負責，也能避免個別組織成員在特定場合有機會做出片面決定，造成企業利益的損失。

（二）良好的內部控制應該是正式控制和非正式控制的有機結合

正式控制又成為硬控制，主要是指一些既定的制度，都是明文規定的，例如國家的法律法規，企業內部制定的報銷審批制度等。對應的，非正式控制就是指那些沒有明文規定的控制。任何一個醫院，無論大小，都或多或少的要制定一些制度化的規定。這要做主要是為了限定組織成員的行為，明確職責范圍，保證企業目標的實現。而片面強調制度，忽略人文關懷，則會降低醫院內部凝聚力，不利于醫院長期發展。所以將正式控制與非正式控制相結合，一方面保證企業正常的運轉，約束了職工行為，另一方面，注重組織文化的培養，使職工對企業產生感情，有歸屬感，彼此互補，共同保證企業的平穩運行。

（三）良好的內部控制應該確保企業的免疫能力

正如內部控制的定義而言，醫院實施內部控制的目的都是要規避風險，減少由于各類風險造成的損失良好的內部控制應該確保企業的免疫能力、能夠防范風險、維持適度的控制成本。無論企業的內部環境還是整個外部市場環境，都不會一成不變。面對無時無刻不在變化的環境，內部控制也不應該死守著一種固有模式，而是應該具有防范風險，以及應對變化的能力。這就要求企業在日常工作中經營有序，規范管理，同時提供及時可靠的即時信息，以預測風險。并配以獨立、靈敏度高的監督機構和制度，定期和不定期的對原有內部控制制度進行檢查，并對不合理、不適應的制度及時修改。對不稱職、不合格的工作人員制定相關處罰制度，以督促其盡快改正。當然，控制成本要適度，既不能因為盲目更新內部控制制度而耗費過多的人力物力，也不能因為吝惜成本，便忽視了內部控制的不完善之處，從而失去了內部控制的初衷，給醫院造成損失。

公立醫院想要在醫療改革不斷深化的市場環境下維持原有市場份額，保持市場競爭力，必須盡快建立健全內部控制制度。只有這樣，公立醫院才能對經營管理中的現有風險進行分散和轉移，對潛在風險及時分析并預防，保持資產管理的安全性與完整性。完善的內部控制制度有助于醫院內組織機構的合理化配置，整合資源的合理分配與使用。為了保障內部控制的完善與實施，建議公立醫院規范法人治理結構，引入董事會機制。同時完善內部風險控制體系，加強信息化建設，促進內部溝通，在全行業推廣醫療行業風險預警系統。引入獨立第三方增強監管力度，確保內部控制各環節的實施。

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