社會資本參與衛生信息化建設：國外經驗、我國現狀與策略

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衛生信息化是國家信息化建設的重點領域和重要組成部分，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對于方便患者就醫,提高醫療衛生服務質量和效率,降低醫藥費用，服務決策具有重要意義。2009年以來，國家先后出臺了一系列政策性文件，極大地促進了全國衛生信息化建設，衛生信息化作用逐步顯現，為提高醫療衛生服務和管理水平發揮了重要作用。然而，由于我國衛生信息化起步較晚，并且衛生信息化本身具有投入大、周期長、運維要求高等特點，在以前以公共部門為主體的建設過程中存在一定的資源性障礙。在國家軟件產業、智慧城市、物聯網等相關產業政策推動以及社會公眾對衛生信息服務需求牽引下，數字健康產業表現出強勁的發展勢頭，社會資本大量參與衛生信息化建設。據統計，2010-2014年中國互聯網醫療領域獲得融資的項目有95個，參與投資機構104家，累積交易金額近10億美元[1]。社會資本的廣泛參與，有效地彌補了體制內衛生信息化建設的不足，也在一定程度上滿足了居民多元化的衛生服務需求，促進了衛生信息產業的發展。

在此背景下，如何有效整合政府資源與社會資本，建立多元主體合作和協調建設的機制，以提高社會資本的利用水平，創新衛生信息化建設模式，推動衛生信息化可持續發展成為衛生管理者們越來越關注的熱點問題。

1 社會資本參與衛生信息化建設的內涵及必要性

社會資本是區別于政府資本之外的社會集合的資本，包括除政府資本以外的所有物力資本、人力資本和社會行動力資本(人們之間的理解、尊重、合作和信任等因素)的總和。它具有資本的一般屬性，如物質屬性、人力屬性和社會屬性[2]。隨著改革開放的不斷深入和社會主義市場經濟體制的建立和逐步完善,社會經濟成分、組織形式、就業方式、利益關系和分配方式等日益多樣化，出現了大量新的經濟組織、社會組織、民辦非企業單位和社會活動領域。社會管理也從“一元化領導”向“社會治理”轉變。社會資本的概念傾向于與政府提供的正式資源所對應的非正式資源，即由非政府部門提供的用于社會公共事務或私人事務所需的人力、物力、財力等生產和生活資料。根據用于衛生信息化建設的社會資本物質屬性，將社會資本分為智力資本、物力資本和財力資本3類。智力資本包括科研院所、高等院校、各類咨詢機構等提供的各類衛生信息化政策、規劃、標準規范、業務需求分析、數據分析與利用等，是衛生信息化建設的基礎；物力資本包括信息技術類、信息服務類企業提供的各類衛生信息化軟件、硬件、基礎設施、互聯網服務等，是衛生信息化建設的實體；財力資本包括金融機構、投資機構、社會組織提供的衛生信息化建設資金以及相關金融服務[3]。

社會資本參與衛生信息化建設是社會發展的必然趨勢。社會資本參與衛生信息化建設能夠改善勞動、資本、技術、管理等生產要素的供給途徑，彌補政府建設衛生信息化過程中資金、人才、技術以及專業服務方面的不足。社會資本參與衛生信息化建設能將“政府建設，直接管理”轉為“合作共建，強化監管”，有助于政府更加聚焦于宏觀政策規劃制定以及行業監管等工作，降低行政成本和打破固有的業務及服務模式，全方位地提高衛生信息服務效率、服務水平和質量，滿足人民群眾多層次、多樣化的衛生信息需求，最終為居民健康服務。

2 國外社會資本參與衛生信息化建設主要經驗

美國、英國、加拿大、澳大利亞4個國家在衛生信息化建設中引入社會資本，主要有以下4個方面的實施經驗。

2.1 出臺配套的相關政策文件

美國、英國、加拿大、澳大利亞等國在吸納社會資本參與公共服務方面出臺了大量的配套政策，主要分為以下3類。一是社會資本參與公共服務過程管理的相關政策，如2003年5月加拿大工業部出版的《對應公共部門成本——加拿大最佳實踐指南》和《PPP公共部門物有所值評估指南》，英國財政部出臺的《強化長期伙伴關系》(2006)和《基礎設施采購：實現長期價值》(2008)[4]等；二是向社會資本提供金融支持的相關政策，如英國財政部針對參與公共服務建設的社會資本出臺的《應對投資風險》(2003)[3]，美國小企業管理局和財政部開展的“小企業崗位傳遞計劃”不僅為小企業額外提供440億美元貸款，而且還有120億美元的稅收減免[5]；三是社會資本創新管理政策，如美國在科技創新領域出臺的《聯邦技術轉移法》[6]《史蒂文森-懷德勒技術創新法》《國家合作研究法》《小企業創新法》都強調了私立機構參與政府科技創新的重要性[7]。此外，美國還出臺了《聯邦衛生信息化戰略規劃2015-2020》[8]，強調“政府的政策、指南和程序將支持在醫療信息化市場持續的創新和競爭，以此來制定更好的醫療信息化解決方案”，并提出了具體要求。

2.2 政府加強監管

國外在衛生信息化建設過程中對引入社會資本持開放態度。其管理重點主要集中在衛生信息化建設周期的初始階段和最終階段，即準入管理和產品認證，主要包括出臺標準規范、信息安全管理與產品認證，既保障公眾利益，發揮政府在公共領域的職能，又充分調動社會資本的積極性。

2.2.1 出臺標準規范

2015年，美國健康信息技術國家協調辦公室(Office of the National Coordinator for Health Information Technology，ONC)發布了醫療信息互操作10年規劃，其中對參與衛生信息化建設的實體(包括社會資本)列出的“關鍵構件”包括核心技術標準和功能、產品和服務的采用與優化認證、隱私和安全保護、支持業務、臨床、文化和監管環境、治理[9]。加拿大Infoway與衛生信息研究院整合現有的各種衛生信息標準組織，聯合成立了標準協作組織負責協調利益相關方參與標準制定，推廣標準的應用和后期的服務[10]。

2.2.2 加強信息安全與隱私保護

主要采用法律手段對信息安全和隱私保護進行管理，如加拿大1983年出臺的《隱私法》(privacy law)[11]和2000年頒布的《個人信息保護與電子文件法(Personal Information Protection and Electronic Documents Act，PIPEDA)》[12]，對商業機構采集、使用個人信息制定了法律規范；2008年通過的《英屬哥倫比亞E-Health隱私法案(個人健康信息獲取與保護)》(British Columbia＇s E-Health(Personal Health Information Access and Protection)of Privacy Act)[13]是加拿大最全面、最具體的專門針對電子健康檔案系統(EHRs)的法律。

2.2.3 產品認證方面

除了由部分政府機構對衛生信息服務產品進行認證外，政府還委托衛生信息化相關行業協會對衛生信息服務產品進行各方面認證，如關注衛生信息技術產品認證的組織醫療信息技術認證委員會(Certification Commission for Healthcare Information Technology，CCHIT)，關注衛生信息技術標準的研究小組健康信息技術標準委員會(Health Information Technology Standards Panel，HITSP)，關注隱私保護和安全的協調單位健康信息安全和隱私保護合作組織(Health Information Security and Privacy Collaboration，HISPC)等。行業協會不但對各個廠商的醫療信息系統是否符合標準進行測試和認證，還為采用獲得認證的信息系統的醫療機構提供資金支持。

2.3 推廣多元化的社會資本參與形式

美國成立了多個政府部門和覆蓋醫院的獨立實驗室、研究機構、商業保險機構等團體的社會組織機構共同推動信息共享建設。同時，充分利用市場的作用，在組織結構、籌資模式、服務提供中呈現多元化的發展模式，滿足政府、醫療機構、商業保險機構等多方的需求，將數據采集加工提高其利用價值后以產品的形式提供給需方，建立了較為持久的商業運作模式，如印第安納州的健康信息交換(Indiana Health Information Exchange，IHIE)。

除此以外，由于國外存在大量的私立衛生機構，產品聯盟也是社會資本參與衛生信息化的主要方式。美國在衛生信息化領域存在大量信息服務企業、衛生服務提供者、商業保險機構之間的合作，如個人健康管理移動醫療企業WellDoc。

2.4 建立平等的衛生信息化項目評價標準

政府對社會資本參與的衛生信息化建設項目的評價反饋往往依賴于特定的第三方機構，并且與政府參與的衛生信息化項目采用同樣的評價標準，從而體現競爭的公平性。

美國成立了多個組織機構，實施電子病歷標準認證工作。美國衛生和人口部是實施新醫改和經濟刺激計劃的核心部門，下屬的聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)、健康信息技術國家協調辦公室(ONC)、健康信息安全和隱私保護合作組織(HISPC)等3個分支部門分別擔任不同的角色。CMS提供資金激勵和激勵機制，ONC負責測試過程和測試認證，HITSP則發布技術標準和使用規范，三權分離，三方通力合作，實施美國醫療電子病歷的推廣刺激計劃[14]。

加拿大Health Infoway公司設計了專門的衛生信息系統效益評價框架，分為3個層次[15]：第一層包括系統質量評價(功能性、效果和安全性)、信息質量評價(內容和可獲得性)、服務質量評價(可響應性)，第二層包括使用評價(使用行為/使用方式、自我報告使用、使用愿望)、使用者滿意度評價(勝任力、使用者滿意度、使用的便捷性)，第三層包括質量評價(患者安全、適宜程度/效果、健康產出)、可及性評價(患者/提供者獲得信息服務的能力、患者和服務者的參與程度)、生產力指標(效率、保健協調、凈成本)等衛生信息系統的總體效益。

3 國內社會資本參與衛生信息化建設現狀

隨著我國社會治理體系的不斷完善以及市場機制的成熟，初步建立了政府和社會資本合作的政策法規保障體系，形成了社會資本參與政務建設的組織管理體系、監管機制、回報機制及評估機制。但在衛生領域，對于社會資本參與的具體內容、如何實現、信息安全、各利益相關方的需求、責任、義務、風險管理及實施路徑等尚缺乏清晰的闡述。

通過對國內典型的社會資本參與衛生信息化建設案例進行分析，發現在衛生信息化的5方面內容中都已有社會資本參與。其中政策機制方面以智力資源參與為主，如北京市衛生計生委與中國醫學科學院醫學信息研究所深入合作，依托后者的專業團隊為北京市衛生計生信息化進行頂層設計[16]；基礎工具方面以銀行、通訊公司等具備國有資產背景的大型國企為主的物力資源為主，如在居民健康卡的制作和發放中，北京市各試點區縣(通州、懷柔、平谷等)通過與銀行合作，為居民發放了具有醫院診療和銀行卡資金結算存儲等功能的就診卡，將自助醫療、實時報銷、電子病歷、金融支付等功能集于一體；核心服務的主要參與主體仍是傳統信息技術廠商，互聯網公司等機構則主要參與了延伸服務的建設，如寧波市衛生和計劃生育委員會與企業共同開發全國首家云醫院，實現了線上線下同步運營的健康管理[17]；在輔助資源方面，主要以銀行等財力資源為主，企業通過提供后續金融服務獲得收益。

從整體來看，我國社會資本參與衛生信息化建設方面還沒有形成完善的管理體系，仍以各地試點探索為主，在政策法規、信息安全、信息標準、績效評價等方面仍存在以下問題。

3.1 政策法規有待進一步細化

盡管政府層面對引入社會資本已表現出積極態度，但相關的體制機制建設仍緩慢。具體到衛生信息化領域還需考慮衛生事業管理的整體環境，因此社會資本參與衛生信息化建設相關體制機制建設仍是一個長期而艱巨的任務。目前，已制定的相關法律法規多為部委規章或地方性管理條例，對社會資本參與公共服務的態度雖然積極，但對于合作項目運作過程中的諸多具體問題，包括市場準入、政府采購、預算管理、風險分擔、流程管理、績效評價和爭議解決等還需要進一步明確。

3.2 安全管理體系需要完善

企業、金融機構等社會資本在參與衛生信息化建設的過程中，會接觸到各類信息，包括居民的健康信息、醫療機構的運營數據、行政管理部門的業務信息等；一些機構在利益驅使下對相關信息進行非法買賣或利用，造成信息泄露或濫用，影響現有醫療衛生服務體系的正常運行。我國已經出臺的《人口健康信息管理辦法(試行)》等信息管理制度對信息安全管理提出明確要求，各地在具體落實過程中需要對不同機構衛生信息管理職責、權限、懲罰措施進一步細化。

3.3 標準規范管理體系面臨嚴峻挑戰

隨著越來越多的企業參與到衛生信息化建設當中，系統的開發設計和建設部署需要更多的接口和應用，極大地增加了系統的復雜性，對現有的衛生信息標準規范管理提出了新的挑戰。如“北京健康云”采集的個人健康數據如何與居民已有的電子健康檔案和電子病歷進行整合，目前還沒有一項適用標準對此進行規范。由于已建的衛生信息標準規范多是針對衛生信息系統內部，隨著社會資本參與的途徑更加多元化和深入，更要求標準規范管理體系的實用性和高效性，使標準規范既得到廣大衛生機構的認可，也符合產業主流廠商的需求；不但能夠及時發布和應用，還能夠快速地更新維護，從而形成良性的衛生信息化建設生態。

3.4 衛生信息化績效評價手段需要進一步強化

對于有社會資本參與的衛生信息化建設項目，全面、客觀的評價是保證其能夠持續、有效發展的重要前提。然而由于信息化屬于無形產品，其價值具有滯后性、外顯性特征，而目前的信息化評價更多地關注實物性評價，如對財務事項的評價或對軟硬件設施數量的評價，很難全面反映信息化建設的質量，增加了社會資本持續參與衛生信息化建設的難度。

3.5 市場準入機制急需建立完善

完善的市場準入機制是保障信息化建設的重要條件。一方面衛生行業涉及多個業務領域，各個領域具有不同的特點和行業標準，同時信息化建設過程包含項目設計、產品開發、系統建設、運維改造等多個環節，對數據安全、服務的公益性程度均有不同的要求，社會資本能否參與其中，以及可以參與哪些環節、參與到何種程度目前尚未有明確的規定，給形成規范有序的信息化建設環境造成了阻礙；另一方面，社會資本的資質認定也是市場準入機制的重要內容，不同的信息化項目根據其規模大小、涉及領域、功能類型、服務人群等特點，對于參與企業的資金、技術水平、人員專業、安全等級、產品質量等都需要建立相應的準入標準，才能夠在選擇合作方時做到有據可依，進而保證項目的成功實施。

4 社會資本參與衛生信息化建設的發展策略

4.1 把握適合社會資本參與衛生信息化建設的領域特征

從國內外實踐經驗來看，適合社會資本參與的衛生信息化建設內容主要有以下幾個特點。一是技術專業性強。對于信息技術專業性較高的領域應鼓勵有能力的社會資本主動承擔，如政策機制的基礎研究工作應廣泛吸取科研機構、高等院校等智力資源；網絡基礎設施等基礎工具和應用系統建設應充分借鑒行業龍頭的產品等。二是應用覆蓋面廣。由于衛生業務的彼此融合，其信息化建設必然需要保證充分的信息共享，在建設具有廣泛應用覆蓋要求的信息化內容時，有必要引入具有跨機構服務能力的社會資本，如引入銀行參與信息傳輸介質的制發、引入大型軟件公司參與醫療協同平臺的建設，便于實現信息共享。三是模式創新性強。相對傳統衛生服務，創新型的衛生服務模式由于其體系架構、從業人員習慣尚未形成，面臨的體制機制阻力相對較少，有利于發揮社會資本的靈活性進行積極探索，因此更適合引入社會資本參與。四是政策傾向性強。應立足于國家的宏觀戰略，選擇具有產業發展優勢和強烈衛生行業需求的領域率先引入社會資本。

4.2 形成順暢有效的管理機制

衛生信息化建設既是衛生事業發展的重要依托，也是國家信息化建設的重要領域，在引入社會資本過程中還涉及融資、監管等一系列工作，必須建立順暢有效的管理機制才能保證相關政策的有效實施。一是要形成橫跨衛生、工信、財政、民政等多部門的協調機構，對社會資本的資質認證、產品評級、業務管理、融資管理等政策進行及時協商；二是在遵循《政府和社會資本合作模式操作指南》中政府和社會資本合作項目操作流程的基礎上，進一步明確社會資本參與衛生信息化建設的操作流程，加強前期評估論證、實施方案編制、合作伙伴選擇、項目合同簽訂、項目組織實施以及合作期滿移交等管理；三是對于符合參與衛生信息化建設要求的項目和社會資本進行廣泛征集，形成備選庫，對于不適宜繼續承擔衛生信息化建設的社會資本建立完善的退出機制；四是充分利用公眾監督和反饋加強社會資本參與衛生信息化建設項目的全方位監督，落實信息披露要求。從而實現能進能出、流程規范、監管有效的管理機制。

4.3 建設標準規范管理體系和信息安全管理體系

由一元化的政府建設模式向多元化的衛生信息化建設模式轉變意味著監管職能的強化，其中最為重要的即是標準和安全。

在信息標準方面，需要建立統一的衛生信息標準管理體系，包括組織、制度、流程和工具，通過科學合理的標準申請、制訂、審核、發布、推廣、評估、修訂等工作制度機制，保證標準制訂、發布、管理的連續性、穩定性，加強衛生信息化產品與標準體系的符合性測試，確保社會資本建設衛生信息化符合系統互聯互通標準開展標準符合性測試，同時對于行業應用廣泛、技術體系完善的企業標準適時升級為行業標準，從而保證信息化產品與整體衛生事業管理目標一致。

在信息安全方面，要明確不同領域信息化產品的數據安全標準、數據管理權責；強化對非政府建設的衛生信息化產品信息安全評審，按照國家和市政府有關信息安全審查制度要求，加強對信息技術產品和信息技術服務提供者的安全管理，確保安全、可控；研究建立數字認證、數字簽名等技術在電子病歷和健康檔案全面應用的機制，確保多元化主體建設下的身份認證和責任認定。

4.4 建立全面實用的評價和監管體系

衛生信息化建設涉及整個衛生業務體系的運轉，因此在社會資本參與過程中要強調事前、事中、事后的全程評價以及行業準入的監管，并充分利用第三方機構確保評價的客觀性和專業性。事前評價主要針對社會資本的資質、規模、業績，實施項目的可行性、安全性，責任機構的管理水平、管理能力等方面；事中評價主要針對信息化產品質量、運營標準、信息安全管理、衛生服務質量及效率等內容，確保信息化產品以及所支撐的相應服務具有可持續性；事后評價主要通過定性和定量相結合的方式分析社會資本建設衛生信息化在服務質量、服務效率、風險規避、促進創新、公眾滿意度以及可持續性等方面的客觀優勢。同時，為充分調動社會資本積極性，可借鑒國外先進經驗，對于社會資本發起的非政府參與的衛生信息化建設項目，以服務許可證的方式加強監管，如對可穿戴設備等產品設立服務許可從而保證產品與衛生計生標準和安全規范相適應。

4.5 鼓勵社會資本多種途徑參與

加強對參與衛生信息化建設的各類社會資本的資助和扶持。一是優化產業環境，鼓勵規范企業和社會機構開展衛生信息化創新應用研究，構建預防、醫療、康復于一體的綜合健康服務應用，推動醫藥技術創新以及網絡醫療、移動醫療、智慧醫療等服務模式轉變，促進醫療衛生事業科學發展，加強在醫療衛生大數據存儲、分析處理、模型庫及知識庫等技術產品和工具的研發，突破關鍵環節；二是選擇典型地區、典型企業、重點領域進行社會資本參與衛生信息化示范建設，推動衛生信息化和健康服務業、智慧城市等相關產業的融合發展，促進信息消費，拉動內需；三是政府應在投資補助、基金注資、擔保補貼、貸款貼息等多方面加強政策引導，全程支持引入社會資本建設衛生信息化。

同時鼓勵金融機構提供財務顧問、融資顧問、銀團貸款等綜合金融服務，參與社會資本建設衛生信息化項目的策劃、融資、建設和運營。鼓勵項目公司或合作伙伴通過成立私募基金、引入戰略投資者、發行債券等多種方式拓寬融資渠道。

除此之外，由于衛生信息化產品缺乏“使用者付費”基礎，需要在成本定價的基礎上綜合考慮社會需要、財政約束和發展潛力等因素，穩定社會資本投資回報，為吸引社會投資創造條件。