基于德國FH教學的臨床藥師基因導向個體化用藥的帶教模式初探

郭韌 賈素潔

基于德國FH教學的臨床藥師基因導向個體化用藥的帶教模式初探

郭韌 賈素潔

基因導向的個體化用藥實踐性非常強，其專業培訓教育過程顯得尤為重要。針對目前臨床藥師參與基因個體化用藥指導的現狀和特點，結合德國應用科學大學（FH）的實踐教學模式，提出以小組的形式，通過文獻閱讀的形式學習，以實地考察觀摩的形式，了解基因導向的個體化給藥的實際工作，以實際案例，根據基因檢測結果進行藥物調整的帶教模式，通過此模式的應用，提高臨床藥師的專業能力，培養出滿足醫生及患者需要的專業臨床藥師隊伍，為藥物的個體化安全使用保駕護航。

個體化用藥；基因檢測；德國FH教學；臨床藥師

隨著遺傳藥理學和藥物基因組學的發展，基因多態性導致的個體間的藥效及安全性的差異日益受到臨床用藥的重視。基于藥物基因組學的個體化給藥模式也成為醫藥界不斷研究和探索的方向。臨床藥師作為合理用藥及用藥安全把控的成員，也逐漸參與到該研究領域，并且在基因個體化醫療中扮演著重要的角色。但是基因導向的個體化用藥實踐性非常強，它需要臨床藥師有著強有力的實踐及專業能力。

德國應用科學大學（FH）教學對實踐非常重視，培養出來的學生通過必要的基礎理論教育和充分的實踐訓練，能夠成為在某一領域具有獨立從事職業活動能力的職業人才。它常運用以下幾種實踐教學方法：練習方法－學生單獨或以小組形式解決復雜問題；考察方法科學性－參觀企業，了解實際工作的程序和方法；案例方法－學生扮演企業中的各種管理員，然后召集會議，對某種情況進行討論，并做出決策[1]。德國FH的這種實踐教學模式對于臨床藥師基于基因導向的個體化用藥的帶教具有很大的啟示。筆者主要就目前的基因個體化用藥的現狀及結合德國FH教學模式，提出適合我國的基因導向的個體化用藥教學模式進行闡述。

1 基因導向的個體化用藥的現狀

1.1 基因導向的個體化用藥項目開展情況

截至目前，美國FDA（food and drug administration）公布了140余種藥物，建議通過遺傳信息指導其合理使用；美國臨床藥物基因組學應用委員會發布了35個藥物的臨床藥物基因組學應用指南；國家衛生計生委醫政醫管局也推出了兩部試行版指南《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南》和《腫瘤個體化治療檢測技術指南》，這些都被用以規范個體化治療基因檢測市場。目前可以根據基因檢測的結果用來選擇相關的診療藥物，并且可以根據結果對藥物的劑量進行調整，以及對藥品不良反應進行預測[2]。但是目前個體化用藥的基因檢測這一服務模式在臨床仍處于起步階段，僅某些大型三甲醫療機構開展此項目，并且開展的基因檢測也并不完全。而且國內大部分的二級以下的醫療機構目前還未開展。

1.2 基因導向的個體化用藥項目認識現狀

國內有關基因導向的個體化研究大多集中在醫療機構[3]，僅有個別在遺傳藥理學領域有較強實力的院校，在研究生培訓階段開展了《遺傳藥理學》相關課程[4]，進行個體化用藥基礎理論知識教育，使得部分藥師具備一定的理論知識，在臨床工作中遇到個體化用藥相關的藥物基因組學知識時，有一定的接受度和認可度。但尚無高等院校將《遺傳藥理學》納入本科教學體系，而在培訓的學員中，有一大部分是本科學歷的藥師人才，他們對遺傳藥理學的理論知識的掌握就存在明顯不足，這也使得教學與臨床實踐應用存在脫節[5]。

2 結合德國FH教學模式，提出基因導向的個體化用藥教學模式

2.1 以小組的形式，通過文獻閱讀的形式學習相關專業知識

文獻閱讀是掌握學術動態的最基本途徑，我院目前招生有5個方向，招生人數一般在15人左右，按專業進行分組，布置與基因導向的個體化用藥的相關知識點，讓不同專業的學員跟據需要掌握的知識點進行文獻閱讀報告，學員通過對不同點的文獻的閱讀和討論，可以使學員快速、準確地了解本領域研究的現狀，從而能較快的掌握相應的個體化用藥的實際工作。給學員布置有關藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術優缺點及適用性比較、不同藥物的臨床藥物基因組學應用指南的解讀、以及不同基因檢測項目等不同藥物的用藥指導等5個方向的文獻閱讀，通過5個方向的文獻閱讀，使學員對基因導向的個體化用藥的相關專業知識背景基本了解。例如通過學習，了解到攜帶ALDH2*2等位基因的心絞痛患者盡可能改用其他急救藥物，避免硝酸甘油舌下含服無效；將CYP2C9和VKORC1 基因型代入華法林劑量計算公式計算初始用藥劑量；減少攜帶CYP2C9*3的個體塞來昔布的用藥劑量；適當增加攜帶CYP2C9*3等位基因的高血壓患者洛沙坦的用藥劑量等[6-7]。

2.2 通過實地考察觀摩的形式，了解基因導向的個體化給藥的實際工作

大部分學員可能對基因導向的個體化用藥僅僅只停留在聽說過，或者只停留在可以通過檢測基因來對藥物進行調整，至于怎么去調整怎么去操作，他并不知道，因此，根據學員們的情況，我們安排了實地考察以及觀摩的課程。根據基因檢測的標準操作規程，對學員們進行演練，學員們也可以根據自己實際感興趣的點，與老師溝通學習。

2.3 通過實際案例，以組為單位，進行實際的探討，根據結果進行藥物的調整

在臨床上進行查房時，一旦碰到有關需要進行基因檢測來調整藥物的患者，臨床藥師學員可以跟蹤此病例，并且參與到藥物治療的調整上來，并且根據基因檢測的結果，和老師一起給醫生提供合理化的建議。例如我們學員在呼吸內科進行查房時，發現肺栓塞患者，使用華法林，初期增加劑量多次后，患者國際標準化比值（INR）仍不達標，在1.0～1.2之間，為避免盲目調整華法林的劑量導致出血的情況出現，藥師建議對患者進行基因檢測，等檢測結果出來后，培訓學員和帶教老師根據國際華法林藥物基因組聯合會給藥模型（IWPC模型）[8]計算了該患者華法林預測劑量，并為醫生提供建議。按照該劑量服用后，患者的INR值達到了2.2，通過這種實際的案例，和老師一起溝通，可以將理論知識融會貫通，達到事半功倍的效果。

德國的FH教學模式在培養實踐性人才方面積累了大量的經驗，很值得我們在培訓臨床藥師參與基因導向的個體化用藥的實踐教育中去借鑒及應用。筆者認為在基因導向的個體化用藥教育中，一定要秉承實踐教學的理念，以培養學員的實際能力為目標，發揮學員的主觀能動性，這樣才能將基因導向的個體化用藥向臨床中更好地推廣，更好地為醫生及患者服務。

[1] 朱紅艷，孟國良． 探索德國FH實踐教學模式在藥學本科藥理學實習中的應用 [J]． 西北醫學教育，2011，19（3）：493-494，511．[2] 劉志艷，楊兵，趙榮生． 基因導向的個體化治療[J]． 臨床藥物治療雜志，2017，15（1）：14-20．

[3] 李新剛，劉振華，田德薔，等． 個體化給藥研究的文獻分析[J]．中國藥房，2014，25（38）：3635-3639．

[4] 周凎，郭棟，周宏灝． 醫科院校“基因導向”個體化用藥教學現狀經驗及發展策略[J]．中南藥學，2011，9（9）：716-718．

[5] 奚煒，徐幫． 個體化用藥相關基因檢測在臨床應用的影響因素及思考 [J]． 中國醫院藥學雜志，2017，37（2）：291-293．

[6] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會． 藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南（試行）概要[J]． 實用器官移植電子雜志，2015，3（5）：257-267．

[7] Chen SZ，Pan PP，Shen LB，et al． Drug-drug interaction of losartan and glimepiride metabolism by recombinant microsome CYP2C9＊1, 2C9＊3, 2C9＊13, and 2C9＊16 in vitro[J]． Int J Clin Pharmacol Ther，2014，52（9）：732-738．

[8] Johnson JA，Caudle KE，Gong L，et al． Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Pharmacogenetics-Guided Warfarin Dosing: 2017 Update[J]． Clin Pharmacol Ther，2017，102（3）：397-404．

A Preliminary Study on the Teaching Model of the Individualized Medicine of Clinical Pharmacists Based on FH Teaching in Germany

GUO Ren JIA Sujie
Department of Pharmacy, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China

Since gene-oriented individualized medication is very practical,its professional training and education process is particularly important. In view of the present situation and characteristics of the clinical pharmacists participating in the individualized drug medication and combined with the practice teaching mode of the German University of Applied Sciences(FH), we brought up the teaching model that through the form of literature reading and according to the results of gene testing, teaching the students to adjust the medication. Through the application of this model, the clinical pharmacist's professional ability is improved and to culture the professional clinical pharmacists to meet the needs of doctors and patients.

individualized medication; genetic testing; German FH teaching; clinical pharmacists

G726

A

1674-9308（2017）29-0004-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．002

湖南省自然科學基金資助項目（No．14JJ7021）

中南大學湘雅三醫院藥學部，湖南 長沙 410013

賈素潔