1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經上肢PICC的護理

●劉泠 於靜宜 鄒潔

1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經上肢PICC的護理

●劉泠 於靜宜 鄒潔

分享對1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經上肢PICC的護理體會。護理要點包括：在對患者進行PICC置管前需要各科的主任醫生進行多學科的綜合性會診，對患者進行潛在的風險評估以及可行性的分析，并對家屬進行知情同意的談話，而后由經驗豐富的PICC專科護士進行置管。在置管過程中密切的觀察患者的呼吸狀況，準備好急救物品，同時對患者的中心靜脈壓進行監測。待置管成功后嚴密監測患者各項生命體征的變化，做好病情觀察，以預防各類并發癥的發生。經過多學科的臨床綜合性治療，同時配合良好的護理措施，患者現在完成4周的化療后順利將PICC管拔出。

肺癌；上腔靜脈壓迫綜合征；上肢PICC；化療

經外周置入中心靜脈導管（PICC）被廣泛運用到癌癥患者的化療中，其實質是將導管通過外周靜脈置入到中心靜脈。而上腔靜脈壓迫綜合征則是指上腔靜脈的血液在回流到左心房之前由于血管的狹窄而受阻，從而使得患者面頸部和上肢出現浮腫，同時伴有呼吸困難、頭疼頭暈以及頸靜脈怒張等臨床癥狀[1]。現將2016年6月收治在我科的1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征的患者為例，通過多學科的綜合性會診以及可行性和風險篩查后置入PICC導管，同時結合一系列針對PICC的護理措施，患者在經過4周的化療后拔出PICC管，現將護理經過做如下報道：

1 臨床資料

患者男，67歲，已婚，初中學歷。因頭面部的腫脹感4d來院就診，入院體格檢查：患者面部浮腫、雙側鎖骨可觸及到飽滿感，局部可表現為結節狀的突起，大小約0.4cm×0.8cm，質地較硬、無壓痛感，邊界表現不清晰且活動性較差，可聞及清晰的雙肺呼吸音。診斷結果：（1）肺癌。（2）雙側鎖骨上淋巴結轉移。（3）上腔靜脈壓迫綜合征。而后進行纖維支氣管穿刺，確診為低分化型的支氣管小細胞肺癌。將CT檢查顯示：右肺下段存在大小5cm×6cm的腫塊，上腔靜脈管徑約為11～13cm，呈輕度受壓狀態。化療方案為順鉑聯合依托泊苷，順鉑25mg/m2（化療1～3天）、依托泊苷為100mmg/m2（化療1～3天），經2周的化療后，患者自訴頭面部的腫脹感有減輕。體格檢查顯示患者鎖骨上窩的結節消失，CT檢查顯示腫塊縮小至4.0cm×4.8cm，上腔靜脈管徑為14～16cm，且受壓的狀況得到緩解。加強對PICC的護理干預，抬高患者置管的上肢，并囑患者常做握拳的動作宜促進靜脈科血的回流，待患者上肢的腫脹感緩解后繼續使用導管，患者于2016年7月化療完成，并拔出導管。

2 護理

2.1 病情監測

PICC置管成功后嚴密監測患者病情的變化，主動詢問患者有無不不適，觀察患者上肢的情況，以及早發現上腔靜脈回流的征象。如患者在靜脈輸液后出現手背不適，如腫脹感，要將患者置管的上肢抬高，囑患者做握拳的動作以促進靜脈血的回流。如患者表現為上肢淺表的靜脈曲張，或者出現顱內壓增高和呼吸困難等癥狀，要考慮到是因為上腔靜脈的回流受阻的程度比較嚴重，立即報告醫生進行拔管的處理[2]。將患者每日測量的部位進行標注，觀察患者穿刺點和顏面部的情況，如穿刺點出現紅腫熱痛，要立即采取相應的措施，以預防發生繼發性的導管移位或者血栓的形成，尤其要注意隱匿的靜脈血栓。主動的詢問患者手臂、肩頸部等候是否出現酸痛或者其他的不適感，如有則要盡快進行檢查。該患者于置管后第4天進行彩超檢查，結果顯示，無靜脈血栓的形成。在患者化療期間，每20min巡視患者一次，同時要注意觀察患者的呼吸狀態、面部變化等，嚴密觀察是否出現不良反應。護士要向患者及家屬進行化療知識和PICC管的注意事項，讓患者盡可能的保護好PICC管，對于可能會出現的不良反應要及時進行評價和宣教[3]。

2.2 加強對PICC管的護理，促進血液循環

護士要對患者顏面部的變化有著充分的了解，化療藥物采用PICC管輸注，而普通的藥物可采用下肢靜脈輸注，護士在對患者進行各項護理措施時，盡量做到動作干凈、利落，而且操作時盡量動作輕柔。護士要對家屬做好宣教，嚴禁對皮膚的腫脹部位進行按摩，預防皮膚的破潰和褥瘡的發生。患者休息時，要注意將床頭抬高30°，以緩解顏面部的腫脹感[4]。在該患者的床頭懸掛“PICC導管”的警示標志，在交接班時要對患者的皮膚該患者發生手背部的腫脹時，采用中藥制劑做成糊狀以穿刺的血管走形適量的涂抹，以促進消腫活血。在患者輸液時將置管的上肢抬高20°左右，每次輸液前要采用生理鹽水進行沖管，以評估導管內的功能，如導管不通暢，則要采取相應的護理措施。患者輸液完畢后仍然采用生理鹽水以脈沖的方法進行封管，如果有必要可使用正壓接頭。此外，囑患者適當地活動手腳，以消除患者內心的不安和恐懼。護士要囑患者和家屬，時常采取握拳、上肢抬高以及活動手腕等方式進行功能鍛煉，以促進血液循環。

2.3 溶栓的護理

由于該患者為肺癌患者，血液呈現高凝狀態，此外，腫瘤細胞中的有關物質可與體細胞共同產生促凝血因子的形成，從而對凝血系統造成一定的影響。不僅如此，一些惡性腫瘤細胞能夠對血管的內皮細胞造成損傷，繼而使得血栓的形成。該患者在化療8天后PICC有少量的血栓形成，遵醫囑給予尿激酶5000U/L進行溶栓的處理，讓尿激酶在血管內保留20min左右，并反復的抽吸溶栓，而對于高患者溶栓的效果不甚理想。而后根據胸片將導管拔出4cm，使導管處于上腔靜脈下1/3的位置，并將導管進行修剪，同時要高出患者的反應，待見到泥沙樣的血栓時禁止做劇烈的動作，以防栓子脫落，經過20min的血栓處理，導管恢復暢通[5]。每周需要對患者進行D-二具體等常規的血栓前狀態值的測定，如所測得結果有異常，要及時報告醫生作出處理。此外，鼓勵患者多喝水，以降低血液的粘稠度，改制患者在臥床休息時要注意保護PICC管，以避免長時間的壓迫患側肢體，使得一側肢體的血流緩慢，從而導致血栓的形成。

3 小結

該患者診斷為肺癌，且雙側鎖骨上淋巴結轉移使得血管壁受壓，造成上腔靜脈血液回流受阻，而患者在進行化療時，藥物通過PICC到達上腔靜脈，使得上腔靜脈的符合過重。對于改正，在置管期間，采取了一系列的護理措施，以維護PICC管的正常使用，同時，加強對PICC管的護理和溶栓的護理，以保證患者化療不受影響。在多學科的綜合治療下，同時配合良好的護理措施，改正順利完成化療，并拔出導管。

（作者單位：無錫市第四人民醫院胸心外科）

[1]譚慧,諶永毅,袁忠,等.1例肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征患者經上肢PICC的護理[J].中華護理雜志,2016,51(8):1016-1019.

[2]王景花,李軍.超聲引導下經股靜脈置入PICC導管在上腔靜脈壓迫綜合征中的應用及護理[J].護理實踐與研究,2013,10(7):103-104.

[3]吳賢翠,陳玉紅,樊嬛,等.1例上腔靜脈綜合征患者血管支架植入術后行PICC的護理[J].中國實用護理雜志,2013,29(30):36-37.

[4]譚海云,曾丹平,唐美華,等.上腔靜脈綜合征患者上肢PICC置管及其護理[J].護士進修雜志,2015,(21):1980-1982.

[5]童月錢.1例上腔靜脈壓迫試行保管(PICC)護理體會[J].臨床心身疾病雜志,2014,(z1):2-2.

[6]萬永慧,李杏,邱艷茹,等.B超引導下經股靜脈置入PICC導管在上腔靜脈綜合征病人中的應用[J].護理研究,2013,27(6):523-524.