宮頸機能不全的診治進展

●郭長紅

宮頸機能不全的診治進展

●郭長紅

宮頸機能不全( cervical incompetence，CIC)的發生率為0.1%～2%，在妊娠16～28周習慣性流產中占15%左右。宮頸機能不全是以無痛性宮頸擴張為特征，胎膜脫垂進入陰道內，繼而胎膜破裂，娩出不成熟的胎兒或胎膜完整胎兒隨胎囊一起排出，致再發中期妊娠流產的一種產科綜合征。宮頸機能不全是妊娠期因子宮局部因素導致圍產兒的發病率與病死率主要因素。復發性妊娠中期流產或早產是所有產科醫師面臨的棘手問題之一。宮頸機能不全是其主要原因之一，其發病率隨著高齡初產孕婦的增加及二胎政策的開放而逐漸增加。現將宮頸機能不全的診治進展進行綜述。

宮頸機能不全；早產；宮頸環扎術

1 宮頸機能不全的病因

宮頸管外觀近似中空的圓錐體，上端經組織學內口與解剖學狹窄的子宮峽部相連而通向宮腔，下端通過宮頸外口開口于陰道。育齡婦女宮頸長2.5～3cm，直徑約2.5cm，未產婦女宮頸外口為圓形，陰式分娩后形成橫裂。圓錐體中央的宮頸管形如紡錘，前后扁平，中央的1/3稍擴大，最寬橫徑約7mm，前后徑約4mm。子宮平滑肌成分從體部開始下行至宮頸逐漸減少，結締組織逐漸增多，解剖上，子宮頸部并無真正的括約肌樣組織排列，結締組織成分主要是膠原纖維，其彈性強，對妊娠宮頸有括約肌樣作用。

宮頸機能不全的病因目前尚未完全明確，主要分成先天性和后天性兩種因素。

先天性因素往往合并先天性子宮畸形(如單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮)常合并有先天性宮頸結構異常，如宮頸過短或形態異常，宮頸長度＜2.5cm，宮頸 U 型漏斗部或漏斗部長度超過宮頸長度的25%～50%。宮頸組織主要由膠原纖維組成，同時膠原纖維也是維持宮頸功能的一項重要因素。先天性宮頸發育不良常表現為初次分娩即發生宮頸機能不全。主要由于構成宮頸的膠原纖維減少( 在正常婦女的宮頸活檢標本中檢測出膠原蛋白的含量顯著高于先天性宮頸發育不良的婦女)。在妊娠中期子宮峽部伸長擴張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發生晚期流產及早產。藥物對宮頸機能不全也有一定的影響。使用了孕酮的早產患者，宮頸縮短的程度顯著小于未使用者，而局部使用雌激素可以促進宮頸的成熟。己烯雌酚可通過胎盤達到胎兒體內，影響宮頸膠原纖維的構成。暴露于已烯雌酚的孕婦，女性胎兒宮頸結構改變高達69%。

后天性因素導致宮頸機能不全一般是分娩或手術造成的。Vyas等研究表明有急產史、第二產程延長、既往有刮宮術的患者，發生宮頸機能不全的概率顯著增加。宮頸錐切術切或破壞了部分宮頸組織會影響宮頸的功能，導致妊娠后宮頸的機械支撐作用減弱，切除了部分結締組織可能使宮頸彈性不足，影響宮頸的伸展功能而引起晚期流產、早產。實際上所切除宮頸管占整個宮頸組織的比例比切除的深度更為重要。宮頸冷刀錐切的范圍較宮頸LEEP術更大，有人對 77例行宮頸冷刀錐切術患者的妊娠結局進行回顧性分析，將錐切深度≤2cm或體積≤4cm3的稱為“小錐切”，而將錐切深度＞2 cm或體積＞4cm3的稱為“大錐切”。結果表明，大錐切患者妊娠中期流產率和早產率均高于小錐切。另有研究提示錐切深度＞1cm，是術后妊娠發生宮頸機能不全及早產或流產獨立的危險因素。一次或多次人工流產將顯著增加早產及低出生體重兒率，人流與早產有顯著相關性，原因可能與人流手術過程中對宮頸機械性損傷，宮頸組織損傷后修復，微環境應激與改變，流產增加感染機會容易造成宮頸組織炎癥免疫反應等有關，宮頸受到一定程度損害。鉗刮術對宮頸的機械創傷更大，宮頸發生異物損傷-炎癥反應-修復再生等過程，纖維的斷裂、細胞的增生可能影響宮頸的張力與擴張度，盡管影響程度與施行鉗刮術的術者操作和患者個體素質可能相關，相對藥物流產者行鉗刮術的患者宮頸機能不全造成早產的概率明顯提高。

2 宮頸機能不全的診斷

宮頸機能不全沒有一個統一的診斷標準，一般來講，其診斷分為病史、臨床表現及輔助檢查三個方面的內容。

病史和臨床表現：具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復自然流產史，流產多發生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產程進展很快。宮頸機能不全可能是無癥狀的，或者有輕微癥狀如盆腔壓迫癥狀、類似于經前疼痛癥狀或腰痛，以及陰道分泌物增加。這些癥狀通常持續數天或幾周，典型的癥狀常開始于妊娠 14 ～ 20 周左右。陰道檢查見宮頸管縮短、宮頸軟化，可見宮口開大；病情嚴重時可見羊膜囊突出；如有宮頸裂傷病史者，陰道檢查可見宮頸上瘢痕形成。

（作者單位：天津市靜海縣醫院婦產科）

[1]Rand L,Norwz ER.Current controversies in cervical cerclage[J].Semin Perinatol,2003,27(1):73-85.

[2]Debbs RH,Chen J. Contemporary use of cerclage in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol,2009,52(4):597-610.

[3]Auger N,Le TU,Park AL,et al． Association between maternal comorbidity and preterm birth by severity and clinical subtype:retrospective cohort study[J].BMC Pregnancy Childbirth,2011,11: 67-71.

[4]陳靜.宮頸縫扎術治療宮頸機能不全[J].國外醫學婦產科學分冊,2007:34(6):385-388．

[5]ACOGPractice Bulletin. Cervical insufficiency[J]. Int J GynecolObstet,2004,85: 81-89.

[6]．Haney AF.Prenata I DES .exposure:the centinuing effects．OBG Management.2002,13:33-44．