關于通過雙向轉診機制節約醫保基金的思考

●蒲正雄

關于通過雙向轉診機制節約醫保基金的思考

●蒲正雄

雙向轉診應堅持“以病人為中心”,同時兼顧轉診各方的利益，大醫院可以通過雙向轉診來擴大影響增加病源，提高病床周轉率和院外收入，同時在業務技術上扶持社區衛生服務；社區衛生服務中心在醫療技術上有了依靠，解除了后顧之憂，自身業務技術得到培訓，又能促進社區衛生服務可持續發展。

雙向轉診；醫保基金；運行機制

1 雙向轉診制度實施的現狀

1.1 就診分布不均衡

表現在二、三級醫院人滿為患，專家接診的多是常見病、多發病；而社區醫療服務機構卻是“危重疑難病看不了，有能力治療的常見病、多發病門診數量又太少”。推行雙向轉診制度，就是要把二、三級醫院不堪重負的基本醫療服務通過合同形式轉讓一部分給社區醫療服務機構和鄉鎮(中心)衛生院，讓二、三級醫院的醫生把更多的精力用到治療疑難重癥上去，著力提高服務質量和醫療水平。[1]

1.2 雙向轉診制度雖然已建立，但實際應用很少

近年來，許多地方雖然已建立了雙向轉診制度，但面臨著一個尷尬的處境，即社區醫療服務機構能做到向定點二、三級醫院轉送病人，而二、三級醫院卻不能按要求將應在社區醫療服務機構接受治療的病人返轉。

1.3 二、三級醫院醫療資源過度集中配置，而社區醫療服務機構設備、設施陳舊落后

二、三級醫院由于人員素質、設備技術、環境檔次均較高而容易吸引患者，使醫院運行狀態良好，始終保持高投入、高產出趨勢；而社區醫療服務機構和鄉鎮(中心)衛生院卻因經濟基礎薄弱、政府投入不足而處于負債運營，基礎設備和設施不能按需更新，從而使其不能成為病人就診的首選醫療機構。

2 雙向轉診的管理問題

2.1 設立專職機構上級醫院與社區衛生服務

中心之間建立雙向轉診合作關系，上下級醫療機構應以合作協議的形式，明確雙向轉診的各方職能、合作方式、利益關系和轉診程序。條件成熟的上級醫院應設立轉診協調中心,或相應部門，主要負責接待上轉和聯系下轉病人，統一協調和規范管理，為病人轉診提供方便和最新信息，如對上轉病人預約專家門診或住院，至相應專科就診免掛號費且不必排隊，對下轉病人及時通知社區衛生服務中心等。[2]

2.2 轉診條件

社區衛生服務中心應將診斷不明、復雜疑難、危急重癥、以及診斷明確但條件限制無法治療的病人及時轉至上級醫院就診-上級醫院應將屬于康復期病人、診斷明確且病情穩定的慢性病人以及符合條件的出院病人及時轉回社區衛生服務中心，轉診前及時與專職機構聯系。

2.3 轉診程序

對需轉診的病人，醫生應向病人盡可能詳細介紹轉診程序，并盡可能為病人提供幫助和指導，以方便病人進一步就醫。醫生填寫轉診單，一式兩份，一份交病人作為上轉或下轉憑證，一份由社區衛生服務中心或住院部存檔。

2.4 信息溝通

社區醫生應及時追蹤上轉病人的就診情況，并將獲得的醫療信息如病人的診斷、治療的簡要情況及時存入健康檔案，同時對轉回社區的病人，應及時上門提供連續性服務。在雙向轉診管理中，社區衛生服務中心應該起更主動的作用，這樣才能為社區居民提供以家庭為單位的連續性服務，在執行整個轉診程序過程中的主動性也體現了連續性服務的特征。

3 促進醫療保險雙向轉診機制有效運行的建議

3.1 明確醫保雙向轉診的條件和程序

一是明確上轉條件。要求首診醫療機構及時上轉臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例；不能確診的疑難復雜病例；重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；疾病診治超出醫療機構核準診療登記科目的病例；需要到上級醫院做進一步檢查，明確診斷的病例；一些處于急性傳染期或急性發作期，需集中收治的專科病例；其他因技術、設備條件限制不能處置的病例。二是明確下轉條件。要求上級醫院及時下轉急性期治療后病情穩定，或恢復期需要繼續康復治療的病人。

3.2 建立醫保雙向轉診配套管理制度

一是溝通合作制度。引導上下級醫療機構簽訂醫療保險雙向轉診協議，明確各自的責任，加強溝通交流。社區衛生服務機構要熟悉上級醫院的基本情況、專家特長、就醫流程、大型設備等，做到及時準確上轉。上級醫院要為社區衛生服務機構提供業務培訓、技術支持，協助處理疑難病癥。二是雙向轉診單制度。轉診時要填寫基本醫療保險雙向轉診單，由經治醫師簽字并加蓋公章。上轉要詳細記錄患者的基本情況、診療用藥情況。下轉要注明患者的治療情況及下一步的治療康復計劃。

3.3 完善醫保管理措施促進雙向轉診

一是發揮政策導向的作用。擴大醫保政策向社區衛生服務機構傾斜的范圍，如對職工醫保參保人員在社區衛生服務機構發生的普通門診費用，可直接從門診統籌基金中先支付一定比例，其余部分再從個人醫療帳戶支付，鼓勵到社區首診。加大政策傾斜的幅度，進一步降低在社區衛生服務機構的住院起付線和乙類項目個人先自付比例，提高醫保支付標準，鼓勵參保人員大病穩定后的治療和康復回社區。二是發揮就醫管理的作用。在就醫流程上，要求參保人員一般情況下先到社區衛生服務機構就診，需要到上級醫院就診的，由社區辦理轉診，特殊情況可先到大醫院就醫，再到社區補辦轉診手續。

3.4 宣傳引導醫保患者合理就醫轉診

一是宣傳社區衛生服務機構的服務優勢。使參保人員熟悉了解社區衛生服務“六位一體”的服務內容和模式，改變參保人員對社區衛生服務只是開開藥、吊吊水的錯誤概念，形成良好的就醫習慣，建立起社區衛生服務首診制。二是宣傳社區衛生服務機構的政策優勢。將醫療保險在住院起付線、報銷比例等方面向社區衛生服務機構傾斜的政策，宣傳到每位參保人員，讓參保人員明白在社區衛生服務機構就醫，同樣的費用，個人負擔會明顯低于大醫院，可以得到更多的醫保補償。四是宣傳醫療保險雙向轉診的各項制度。消除參保人員對雙向轉診的模糊認識，了解雙向轉診的目的、條件、程序以及轉出轉進醫療機構應該承擔的責任，支持和監督醫療機構做好雙向轉診工作。

3.5 聯合有關部門協同推進雙向轉診

醫療保險雙向轉診涉及醫療資源的合理配置、財政資金的投入等多個方面，單憑醫保機構的力量，無法完全實現，必須聯合衛生、財政等部門，協同推進。依靠財政部門，加大對醫療機構的資金投入，改變各級醫療機構對經濟利益的過分追求，樹立社會效益為重的觀念，打破醫療機構之間相互逐利的不良競爭局面，形成以病人利益為中心的雙向轉診機制。

（作者單位：四川省平昌縣人民醫院）

[1]苗友澍.關于通過雙向轉診機制節約醫保基金的思考[J].人力資源管理,2015,(5):307-308.

[2]李洪舉.關于實施社區衛生服務雙向轉診制度的若干思考[J].管理觀察,2009,(26):261-262.