苓桂術甘湯治療妊娠合并卵巢過度刺激綜合征病案一則

●程順梅 盛滿霞 羅娟珍

苓桂術甘湯治療妊娠合并卵巢過度刺激綜合征病案一則

●程順梅1盛滿霞1羅娟珍2

妊娠合并卵巢過度刺激綜合征是近二十年來隨著輔助生殖技術的發展、促排藥物的使用而發病率上升的疾病，自然妊娠者合并此征相對少見。目前沒有確切的藥物治療本病，多以對癥治療為主，而合并妊娠者用藥更是受到限制。恩師采用運用經典方《苓桂術甘湯》加減治療本病，取得滿意療效，現概述如下。

苓桂術甘湯；妊娠；卵巢過度刺激綜合征

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimula- tion syndrome，OHSS）是促排卵藥物使用過程中出現的常見并發癥，其機理為毛細血管通透性增加，液體從血管中轉移出來，形成胸腔積水、腹水，卵巢體積增大，甚至電解質紊亂以及腎功能衰竭等。目前其發病機制并不明確，可能與高雌孕激素及HCG有關[1]。

《諸病源候論》中“胎間水氣，子滿體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水，而挾以妊娠故也”。根據本病的臨床表現，祖國醫學可將其歸于“子腫”、“胎水腫滿”等范疇，是妊娠合并癥之一。其主要發病機制[2]可能是過度刺激天癸物質分泌，卵泡過度充盈,破壞了機體正常的生理轉機,腎之陰陽耗竭，從而產生一系列的變化。總體可歸納為[3]氣滯血瘀、水濕內停及氣陰兩竭等三型，如病延日久，元陽衰退，導致亡陰亡陽等危癥。而水濕內停是本病最常見的證型

苓桂術甘湯，又稱茯苓桂枝白術甘草湯，出自于張仲景《傷寒論·辯太陽病脈證并治》，為“病痰飲者，當以溫藥和之”的代表方劑[4]。用于治療水氣上逆之心下滿，頭眩等。復見于《金匱要略》，用治于中陽不足、飲停心下之胸脅支滿。臨床多用于治療經行泄瀉、嘔吐，陽虛水濕之帶下病、眩暈，陽虛痰濕所致癥瘕等病證。張永生[4]認為苓桂術甘湯利水而不傷陰;扶陽而不耗氣,溫而不燥,為痰飲病治本之方。

付某，女，32歲，已婚。初診2015年12月10日。主訴：胚胎移植術后39天，伴胸悶腹脹。患者于2015年11月01日在外院行體外受精-胚胎移植術，植入1枚胚胎。現術后39天，下腹脹，胸悶氣喘，惡心欲吐，下肢水腫，按之凹陷，畏寒肢冷，口干，納一般，小便頻多，大便溏，日二次。舌質紅，苔白稍膩，脈弦滑數。既往體健，2015年2月外院腹腔鏡檢查術提示雙側輸卵管堵塞。孕1產0。查體：腹圍85.5cm，持續1周未下降。體重61kg，近十天平均每天下降0.5kg，近十日尿量＞3000ml，實驗室檢查：12月7日肝腎功能：ALT68.7U/L,AST128.3U/L,總蛋白 50.1g/L,白蛋白 33.5g/L。血 HCG：163568IU/ml ，E2∶2962pg/ml ，P∶52ng/ml 。12月7日B超：早孕單胎，見胎心，左卵巢77×65×47mm，右卵巢96×72×51mm。血常規：血紅蛋白9.7g/L。已在外院住院，給予護肝、補血等治療。中醫診斷：妊娠水腫 西醫診斷：1.卵巢過度刺激綜合征2.試管嬰兒狀態3.輕度貧血。

診治經過：中醫辨證為腎陰不足，脾腎陽虛，溫化不利，水濕內停。治療以利水化濕，暖腎健脾，兼以補腎安胎。方取苓桂術甘湯加減。藥用茯苓15g，黨參15g，生黃芪15g，桂枝9g，白術9g，甘草6g，白芍10g，杜仲10g，續斷10g，桑寄生10g，生姜10g。7劑，日一劑，每日2次。

二診2015年12月18日。患者服藥后腹脹明顯減輕，胸悶氣喘得以緩解，腹圍下降9cm，面色少華，口干欲飲，納可，大便軟，舌淡尖紅，苔薄白，脈細弦而滑。擬原方加蓮子心5g。7劑，日一劑，每日2次。

三診2015年12月25日。查B超示：胎心搏動良好。諸癥明顯減輕，腹圍下降7cm。舌淡尖紅，苔薄白，脈細滑。原方去桂枝、防己。服藥14劑。患者家屬來訴已痊愈出院。

病案分析：結合病史及相關實驗室檢查，患者證屬祖國醫學“子腫”的范疇。脾主運化水液，腎主司和調節全身水液代謝。患者稟賦薄弱，素體腎虛，運用輔助生殖技術以促排，消耗腎精，腎精過度分泌于機體，腎陽布散無力，陽虛不能溫脾之中土，脾陽不足，故大便溏、畏寒肢冷。腎陰陽失調，腎氣的蒸化和推動失常，水液運化失常，停聚中焦，積于腹中為腹水，故感下腹墜脹；水濕難化，上礙心陽，肺的宣降功能失常，故胸悶氣喘，惡心欲吐；水濕易趨下，積于下焦，則下肢水腫，按之凹陷。腎陽不足，膀胱氣化無力，故小便頻多。孕后陰血更虛，虛熱擾心，故舌尖紅，口干欲飲。血不利則為水，反之水不利亦可影響血液的代謝，因“津血同源”，津液在脈內為血，滲于脈外則為水，津液外滲，血行澀滯，血液黏稠濃縮。或水濕阻滯氣機，氣不行血，而致瘀血內停，氣滯濕阻，濕阻于中焦則為嘔惡、腹脹、腹水等，甚至氣機紊亂，津液水血代謝異常。根據急則治其標，水濕內盛乃其標急，故方中以茯苓為君藥，健脾利水滲濕，配以桂枝能通陽泄陰,利氣行水,上強心陽,下伐腎邪，為制水主藥；生黃芪益氣行水消腫，黨參氣陰雙補，又能生津止渴，白術性溫，健脾利水功效強；白芍與桂枝相配伍，既補肝血，又可祛瘀生新，脈管充盈，氣血得利，新血既生則水濕更易去。杜仲、續斷、桑寄生為佐藥，加強補腎強腰安胎的作用；生姜止嘔利水濕，甘草調和諸藥。水濕之邪既去，腎陽溫，脾陽健，氣血得利，水液代謝正常，陰血得養，固腎安胎功效著。

(作者單位：1江西中醫藥大學 ；2江西中醫藥大學附屬醫院）

[1]黃家佳,楊健之.卵巢過度刺激綜合征危險因素及發病機制的研究進展[J].生殖與避孕,2011,(04):283-287.

[2]柳青,談勇.卵巢過度刺激綜合征的中西醫防治研究[J].吉林中醫藥,2010,(12):1041-1043.

[3]談勇,夏桂成. 卵巢過度刺激綜合征的中醫證治探討[J].山西中醫學院學報,2005,(04):24-26.

[4]劉彥玲,徐光星.苓桂術甘湯研究文獻分析[J].浙江中醫藥大學學報,2012,(05):600-602.

（指導老師：羅娟珍）