脛骨pilon骨折（高能量）的診療進展

●饒貴川 王洋洋

脛骨pilon骨折（高能量）的診療進展

●饒貴川 王洋洋

在臨床上脛骨Pilon骨折又名脛骨遠端爆裂骨折，指的是高速縱向壓力下脛骨下關節面與脛骨遠端所發生的粉碎性骨折。由于這類骨折導致了脛骨遠端關節面不同程度損傷，所以傷后患者踝關節活動度受到不同程度影響。筆者結合既往相關文獻總結了高能量Pilon骨折損傷機制、分類標準、診斷方法、治療方法，現作如下綜述。

Pilon骨折；脛骨遠端粉碎性骨折；踝關節活動度

“tibial pilon”一詞最早由法國放射學家Etienne Deston在1911年提出[1]，隨后學界相關學者給出不同釋義，經過一段時間發展后“Pilon骨折”這一詞匯在臨床頻繁出現，與之對應的定義也隨之形成。高處墜落、交通意外事故是高能量Pilon骨折患者致傷的主要原因，損傷發生時足所在位置間接地決定了骨折類型，后方大塊骨折或粉碎多由足跖屈位時后方應力集中所致；整個關節面中心性壓縮或產生前后較大骨塊Y形骨折多由足中位時軸向暴力所致；脛骨前緣較大骨塊骨折多由足背屈位時前方應力集中所致。關節面壓縮錯位與干骺端粉碎引起的軸向對線不良多由軸向暴力與旋轉剪切力共同作用所致[2]。外翻剪切力造成外側關節面損害與內側關節面損傷及內翻畸形是Pilon骨折合并腓骨骨折發生的主要原因。Pilon骨折并發癥多，致殘率高，一直是骨科臨床面臨的難解之題，本文筆者總結脛骨Pilon骨折損傷機制與分型、診斷、治療，希望為臨床提供有價值上的借鑒與參考。

1 脛骨Pilon骨折損傷機制與分型

1.1 脛骨pilon骨折損傷機制

高能量Pilon骨折患者高能量軸向壓縮暴力多源于高空墜落與車禍驟停，軸向暴力與扭轉暴力是Pilon骨折的主要損傷機制，軸向暴力損傷機制下Pilon骨折患者預后異于扭轉暴力損傷機制下Pilon骨折患者預后，由前一損傷機制引發的Pilon骨折多分布在遠端關節面與干骺端，可有軟組織損傷，且絕大多數患者伴腓骨骨折，這類骨折預后不理想[3]。脛骨遠端螺旋型骨折，脛距關節面受到的損傷相對較輕，局部軟組織存在少許損傷，伴或不伴腓骨骨折，相對而言預后尚好，這類骨折通常多由扭轉暴力損傷機制引起。

1.2 Pilon骨折分型

關于Pilon骨折分型先后有不同學者提出不同分類依據下的分類方法，論其分類方法操作簡易、實用性，Ruedi與Allgwer提出的分類方法最受推崇[4]，節面與干骺端骨折的移位及粉碎程度是前述學者提出的Pilon骨折分類方法的主要依據，Ruedi認為骨折位于關節面脛骨遠端，移位較小，該類Pilon骨折屬Ⅰ型；關節面移位明顯，粉碎程度較小視為Ⅱ型；關節面粉碎移位及粉碎程度均較嚴重歸為Ⅲ類。前述三型骨折劃分是Ruedi等應用的典型分類方法。后來Oradia等對Ruedi等的Pilon骨折分型作進一步補充，在原有分型基礎上增加了兩種分型。Oradia對Ⅳ型骨折做了明確闡述，認為關節面骨折與幾個骨折塊及較大干骺端骨缺損并存即為Ⅳ型骨折；將關節面嚴重移位及骨質嚴重粉碎劃至Ⅴ型骨折范疇內[5]。

對于Pilon骨折分型德國Muller基金會在1990年提出了AO-ASIF分型[6]，雖然在反映患者預后情況方面相對全面，但其分類過程復雜，依據骨折復雜性將B、C兩個骨折分型再分出三種不同亞型。該分型標準下脛骨遠端骨折被分為關節外型A型，部分關節內型作為B型，B型下設三個不同亞型分別為關節內簡單劈裂骨折的B1型，部分關節內劈裂、壓縮骨折的B2型，部分關節內粉碎、壓縮骨折的B3型。C型下設的三個亞型包括簡單關節與干骺端骨折的C1型，簡單關節骨折，干骺端粉碎性骨折的C2型，簡單關節與干骺端同時粉碎性骨折的C3型。AO-ASIF分型差不多涵蓋了所有骨折類型，組或亞組逐漸增加的情況下患者預后越差。

2 脛骨Pilon骨折診斷

病情詢問是臨床診斷的首要工作，基于此結合患者影像學檢查結果做出明確診斷，向患者了解受傷時足踝所在位置與暴力類型。對于全身復合性損傷的高空墜落、車禍傷患者行頭胸、腹部、脊柱排差異以避免臨床漏診發生。患者入院后及時行正側位X線片與踝穴位及外旋45度斜位X線片檢查，通過觀察X線片所反映的情況了解Pilon骨折情況。需要特別注意的是脛距關節面嚴重粉碎的Pilon骨折患者踝關節處骨結構重疊與骨折塊移位通過X線片醫生無法獲知，條件允許的情況下考慮行CT三維重建以獲得更多有價值的診斷信息。

3 脛骨Pilon骨折治療

3.1 非手術治療

手法復位、跟骨牽引結合石膏或小夾板外固定是目前臨床治療脛骨Pilon骨折常用的非手術治療方法。非手術治療指征為Ruedi-Allgower分型中的Ⅰ型Pilon骨折，AO/OTA分型中的部分B型骨折。3～8周的跟骨骨牽引、石膏固定、負重訓練是20世紀60～70年代被Scheck、Coton等所推崇的應用的[7]。

3.2 手術治療

Pilon手術治療的目標為護骨與軟組織活力促進關節面解剖復位，使踝關節早期活動獲得可靠固定。Pilon骨折手術治療強調對軟組織提供細致保護與正常范圍內充分暴露，盡可能減少骨折塊剝離操作，恢復正常解剖位置，有效維持固定后早期關節活動與晚期負重穩定。

依次行腓骨重建，長度恢復，脛骨關節面復位，運用自體松質骨或皮質松質骨進行移植。支持接骨板的支撐是AO/ORIF對Pilon骨折治療所提出的標準原則。低能量與軟組織損傷較輕的Pilon骨折對上述原則較適用。內側解剖性鋼板、T型鋼板、苜蓿型鋼板是目前臨床切開復位內固定治療Pilon骨折常用的幾種內固定物。矢狀面骨折線為主的Polin骨折宜選用苜蓿型鋼板，額頭狀面骨折線為主的Pilon骨折宜選用T型鋼板。與脛骨前唇貼合度更好的解剖型鋼板適用范圍相對較廣[8]。脛骨長度恢復與其他骨折塊復位參照標志的Chaput結節復位是脛骨Pilon骨折治療的關鍵。踝關節外側結構穩定性的恢復直接影響患者術后踝關節功能康復情況，促進踝關節外側結構穩定性恢復能有效促進踝關節功能恢復。分步、延期切開復位內固定在Pilon骨折治療中備受推崇。為使踝關節獲得早期功能鍛煉，建議采取非手術治療的患者條件允許的情況下行ORIF治療。

跨踝關節外固定架與不跨踝關節外固定架是目前臨床治療Pilon骨折常用的兩類外固定支架，相比之下，跨踝關節外固定架臨床應用更廣泛一些。粉碎性骨折治療中不同類型外固定支架各有利弊，粉碎性骨折治療中外固定支架應用的目的在于維持肢體力線、長度，為患者創造早期踝關節功能鍛煉的條件。該材料在粉碎性骨折治療中的應用弊端為骨不連、畸形愈合、釘道感染。Pilon骨折治療中外固定支架單用的次數越來越少，反而是療效確切，并發癥少的有限內固定結合外固定支架治療備受推崇。

Pilon骨折治療微創時代的到來，MIPPO、LISS、關節鏡應用起到推波助瀾作用，與既往傳統手術治療相比，微創手術治療周圍組織所受到的創傷更少，骨斷端周圍血運被更多的有效保留，骨折愈合能力大大提高，骨不連、局部皮膚壞死并發癥發生風險進一步降低。MIPPO技術注重強調最大限度地使軟組織血運破壞減少，使肢體正常力線得以維持，使其與生物學固定要求吻合。

3.3 手術治療相關問題

創面急診清創是開放Pilon骨折治療的先行工作，軟組織條件表現存在一定滯后性，臨床治療根據軟組織條件把握骨折切開復位內固定時機盲目性大，此種情況下行骨折切開復位內固定軟組織損傷必然加重，同時還存在術后皮膚壞死與感染風險增加的可能。所以對骨折處理務必慎重，把握適當的手術時機。骨折后6d是軟組織缺血與腫脹進一步加重的一個敏感時期，手術難度在部分原始骨痂形成與血腫機化在骨折時間超過20d時明顯增加，脛骨遠端節面復位效果及預后不是十分理想。在此筆者認為實施跟骨牽引維持患肢力線，待骨折后7～14d軟組織腫脹消退后行手術治療，這一治療方案是正確處理軟組織明顯腫脹合并水泡形成的患者的有效措施。

局部皮膚壞死、骨筋膜間室綜合征、感染是Pilon骨折手術后患者早期常見并發癥；骨不連、畸形愈合、創傷性關節炎、慢性骨髓炎是Pilon骨折手術后患者早期常見并發癥。臨床治療時應全面考慮到相關并發癥，并積極采取相應措施預防。對于感染、皮膚壞死等軟組織并發癥通過延期行骨折切開復位內固定治療降低其發生率。真空負壓引流對于術后深部感染具有良好治療效果。急診手術切開減壓處理術后骨筋膜間室綜合征。

4 小結

不同損傷程度的Pilon骨折患者與不同方法下治療的Pilon骨折患者優良率存在明顯差異，這主要是臨床在治療Pilon骨折時主要根據患者損傷程度定治療方法，由此提示Pilon骨折臨床治療效果相關影響因素包括：原始損傷程度、復位質量、內固定方法。早期有限內固定結合外固定架與延期分步ORIF治療是處理高能量損傷所致復雜性、開放性Pilon骨折的正確方法，值得臨床借鑒使用，按該處理方法進行治療時嚴格遵循生物學原則，有助于提高臨床治療效果，降低并發癥發生率。

（作者單位：海軍軍醫大學）

[1]陳居文,王永清,孔令偉,李寶貴,趙志輝. 后外及后內側聯合入路治療老年后Pilon骨折的療效觀察[J]. 中國修復重建外科雜志,2016,(09):1089-1093.

[2]倪磊,唐凱,張志群,林剛,孫祥水,劉飛,董展,鄭鵬飛,徐鵬,樓躍.3D打印技術在兒童復雜性Pilon骨折手術治療中的應用[J]. 南京醫科大學學報(自然科學版),2016,(08):1005-1008.

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[4]徐俊峰,王翔宇. 切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療高能量損傷Pilon骨折[J]. 中醫正骨,2015,(06):54-56.

[5]李新春,康麟,龐淵. 3D打印技術在Pilon骨折手術治療中的應用[J]. 新疆醫科大學學報,2015,(04):471-473.

[6]王斌,汪志中,張帆. 鎖定加壓鋼板與解剖鋼板內固定修復Pilon骨折的比較[J]. 中國組織工程研究,2015,(13):2091-2095.

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[8]馬寧,饒志濤,張景生,夏寧曉. 高能量脛骨Pilon骨折手術方式的選擇與治療效果相關因素分析[J]. 中華全科醫學,2015,(01):36-38.