國內外社區高血壓管理模式

●劉尹

國內外社區高血壓管理模式

●劉尹

高血壓的流行已成為重要的公共衛生問題，國內外大量分析研究表明，以互聯網為管理措施，以社區醫療服務為基礎，開展高血壓防治工作是最高效、便捷、互利的。社區高血壓病例管理分為兩部分：強調患者的自我管理和醫務人員的管理，社區管理高血壓患者均采用多種方法聯合干預，運用最多的是不同形式的健康教育和隨訪管理服務。

高血壓；原發性；社區管理；模式

1 前言

目前，我國伴隨著社會經濟的發展，人民的生活方式的改變和人口老齡化的加劇，高血壓等慢性疾病已經成為影響著人民健康的主要公共健康問題。在過去幾年期間高血壓的流行形勢趨勢在增長，更重要的是慢性病的負擔變得越發嚴重。盡管意識到，近期高血壓等慢性病的治療和控制率已經提高，但跟發達國家比起來還是處于很低的管理率的水平[1]。根據《中國高血壓防治指南2010》對比1991年全國高血壓抽樣調查和2002年全國營養調查數據，高血壓患者知曉率由26.6%提高到30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。根據2002年調查數據，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2006年我國人口的數量與結構，估算目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患高血壓，約占全球高血壓總人數的1/5[2].高血壓是腦卒中和冠心病發病的主要危險因素。我國有超過半數的心血管病發病與高血壓有關。估計我國每年死于心血管病約350萬人，每10秒鐘有一人死于心血管病；以2012年中國心血管病報告統計心血管病死亡占到了居民總死亡的41%，居各種原因之首[3]。據2010年全球疾病負擔研究(GBD2010)結果顯示，中國人群因高血壓造成的傷殘調整壽命年(DALY)高達3794萬人年，早逝損失壽命年(YLD)為236.5萬人年，傷殘損失壽命年(YLL)為3557萬人年，合計占總傷殘調整壽命年(DALY)的12%。目前有充分的數據顯示，高血壓帶來巨大的經濟負擔，全國每年由于血壓升高而導致的過早死亡人數高達200萬，每年直接醫療費用達366億元[4疾病負擔]。高血壓及其并發癥可以通過飲食和體力活動、控制體重、戒煙限酒、限鹽、合理用藥等方面的干預來預防疾病的發展，減少致殘或致死，從而大大降低醫療成本。因此，有必要制定一個有效的高血壓綜合防治方案。

我國社區高血壓管理已經成為基層公共衛生服務機構的重點工作之一，據中國慢性病及其危險因素監測結果顯示，2011年我國35歲及以上居民中的高血壓患者社區健康管理率為42.13%，隨著每年管理率的提升，管理人數的增加，社區高血壓的治療和管理面臨巨大挑戰，雖然國內外大量經驗表明，依托社區開展高血壓防治工作是最有效的，但實際工作情況中社區醫務人員數量有限，工作任務涉及保健、醫療、健康教育、康復、計生、老年人管理六位一體工作內容。為了解決現實問題，同時積極響應李克強總理提出的互聯網+醫療的精神，把互聯網與高血壓管理模式向結合形成特色的佳醫東城移動云醫療模式，力圖解決高血壓管理現實瓶頸情況，本文就高血壓的互聯網+社區管理模式進行文獻綜述。

2 國外高血壓社區管理的模式

2.1 美國提出高血壓管理新模式——互聯網+模式

在美國高血壓是最普遍的慢性疾病，標準模式——以診室為基礎的保健服務已經產生較好的效果，患有高血壓疾病的患者中約50%沒有得到很好血壓的控制。血壓控制不良的人群主要原因是對治療不配合、患者主動參與度低，保健服務的新模式利用患者已經生成的健康數據，綜合的評估社會健康決定因素，用電腦處理演示產生適合的干預措施，頻繁的交流和產生報告，全科醫生系統歸納形成一個完善的指導項目，有能力改變高血壓人群控制現狀。這個回顧研究將突出強調這些因素的重要性，同時構建合理的適合于高血壓人群的保健服務創新設計模式[5新概念英文]。

2.2 加拿大擴展的慢性病護理模式(expandedchroniccaremodel)[6國外模式]

這一模式將健康促進納入到慢病護理模式(chroniccaremodel，CCM)，使基礎預防、社會決定因素及社會參與成為衛生系統的一部分。該模式認為健康的社會因素在個人、社區和人群的健康健康中發揮著重要的作用。著重于個人健康與群體健康的適應，是以行動為導向的模式，將衛生工作的重點擴展到個人、社區和人群的健康上來。在CCM的基礎上，增加了以下內容：自我管理支持、決策支持、服務方式規劃及信息系統，不僅應用到衛生服務系統，也應用于人群健康促進。提倡自我管理的同時增加個人技能；決策支持包括衛生系統和社區兩個領域；衛生人員不僅提供與臨床相關服務，且以更加整體的方法為個人和社區提供支持；信息系統的應用也更加廣泛。新增了公共衛生政策，創造支持性的環境及強化社區行動等內容。相關結果表明美國和加拿大的高血壓控制率達到50%及以上。

3 國內高血壓社區管理

國家基本公共衛生服務項目，是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容，是深化醫藥衛生體制改革的重要工作，是我國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛生服務。加強對高血壓防治，規范其管理，提高居民整體健康水平，是基層公共衛生服務機構的重點工作之一。我國慢性病管理現狀一般為一下幾種：

3.1 保健責任制

我國絕大部分是綜合防治模式，沒有特異性管理方式，主要目的進行一定干預，主要內容包括建立健康檔案、根據區域進行劃片責任式管理、健康教育(認知干預、心理干預、行為干預)、定期隨訪、藥物指導、治療指導等[6]。

3.2 分級管理

將患者按血壓的水平分為3級用于指導健康管理和轉診事宜。按照心腦血管危險因素和血壓水平分為4組(低危、中危、高危、極高危組)，建立健康檔案，采取三級管理，定期監測血壓和其他監測項目(包括BM I、腹圍、血脂、尿常規、心電圖等)。分級管理已經在許多地方得到應用，據研究表明，分級管理可以有效控制高血壓患者的血壓改變不良生活方式[6]。

3.3 自我管理

高血壓自我管理小組的形式近些年不斷被人熟知，管理模式包括健康教育與健康促進。課程內容包括高血壓概述、自我管理概述、制定目標、實施計劃、情緒調節、溝通技巧、問題應對技巧、合理膳食、運動戒煙、合理用藥、血壓自我監測、遵醫囑等。活動以小組形式開展，一組15—20名高血壓患者，小組負責人2名，分別是社區醫生、組員推選出的組長。每周活動一次，形式可以講課、討論、運動等方式多樣。活動總次數一般6——10次。自我管理已經在許多地方得到應用，據研究表明，高血壓患者自我管理逐級發展成高血壓俱樂部及“病友會”形式，大家聚在一起探討高血壓及其控制相關問題[6、9]。

3.4 契約管理

家庭醫生與管理對象高血壓病人進行簽約發放管理手冊及家庭醫生聯系方式，形成穩定的契約式健康服務關系。家庭醫生需深入、持續的了解被管理高血壓病人生理、心理及社會因素對高血壓的影響。并進行以管理對象為中心的健康維護。了解管理對象的生活背景、家庭情況、心理特點，建立家庭對高血壓疾病控制的支持系統。提供個性化健康指導，對病人進行高血壓基本知識教育，并就運動、飲食、煙酒等生活方式進行個性化指導。使病人形成良好的生活行為方式[7契約管理]。

3.5 互聯網+模式應用

自從2009年我國基本公共衛生服務項目開始實施以來，基層衛生服務機構對高血壓患者的健康管理工作不斷加強，管理人數不斷增加。從管理的側重點看，社區高血壓病例管理分為強調患者的管理和醫務人員的管理兩種，而互聯網可以有機結合這兩個方面，同時整合更多健康信息。

3.5.1 互聯網+醫療實踐形式

近期在“互聯網+醫療"的指導下，已經實現：第一、網上預約掛號、網上支付的功能，研究資料表明，70%以上的患者認為醫院應努力縮短患者在醫院的等待時間。第二“互聯網+醫療"能夠實現網上會診、遠程醫療的功能，“互聯網+醫療”可以高效配置資源，發揮互聯網效應[8互聯網遠程平臺設計]。云端資源"互聯網+醫療”的在線醫療衛生服務通常需要在云平臺云端資源連接醫生與患者、醫療機構和醫療過程，醫生與患者通過醫療云、手機App或社交軟件，可以實現隨時隨地的連接，大大增強了醫患的粘合度，成為云中的"私人醫生"和家庭醫生，也讓醫生留住了更多患者；醫療云端資源包括各種醫療健康信息、醫療遠程診斷及會診信息、遠程監護信息以及健康宣傳和教育信息等。云端診療在線問診服務的優勢是擁有一批專業的醫生團隊，可以對采集到的數據進行低成本標準化解讀，從而監測用戶的健康變化情況。對于老年人、心腦血管疾病患者、糖尿病患者以及術后康復患者，通過云醫療監護設備，提供了全方位的生命信號檢測，包括心臟、血壓、呼吸等，并通過3G/4G通信、物聯網等設備將監測到的數據發送到云醫療遠程監護系統，如出現異常數據系統會發出警告通知監護人[9互聯網醫療特色服務]。

3.5.2 社區互聯網+慢病管理模式

實際上就是利用互聯網——手機管理平臺進行整合過程，首先把分散的管理措施進行整合，上述提到的管理措施，按照研究顯示都可以管理高血壓患者，但是都存在一些問題，例如健康教育和高血壓自我管理小組活動，容易受到場地、人數等方面的限制，培訓時間固定，故活動的影響范圍涉及面較窄。合理應用互聯網+，可以節約時間成本，減少醫護奔波在講課途中的時間，同時優秀的講課內容和活動可以做成視頻，隨時分享，便于健康促進落實到日常生活中。第二，把患者跟管理醫生進行整合，一個社區衛生站管理3-4個居委會所轄社區，故全科醫生、護士數量不足。其次全科醫護日常要承擔門診醫療、健康教育、老年體檢、殘疾康復、計生保健、慢性病及傳染病隨訪、轄區衛生監督等多項工作，故對慢性病管理投入時間、精力有限。通過互聯網+模式，可以讓社區醫生與其管理的居民進行隨時溝通，同時身體檢查數據信息一段時間內儲存在網絡系統內，可以便于居民和醫生了解身體連續性的變化過程，對個性化的管理奠定了基礎。

4 高血壓管理的干預實踐與建議

查閱文獻顯示，社區管理高血壓患者均采用多種方法聯合干預，運用最多的是不同形式的健康教育和隨訪管理服務。采用健康教育包括舉辦集體健康講座、發放宣傳資料、個體化教育；提供隨訪管理服務采用社區門診隨訪干預，包括年度健康檢查，家庭訪視干預、電話隨訪干預，也有通過高血壓俱樂部活動為患者服務的。

4.1 健康教育——知信行的統一

健康教育是通過媒體、講課、自我學習、日常生活行為等方面對健康知識的了解、認識、掌握、操作、熟練應用的統一過程。一般采用口頭講解、播放影像、發放宣傳手冊等方式對患者及家屬進行疾病知識及其治療方面相關知識的教育[10群組試驗效果]。高血壓病是指在靜息狀態下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(＞=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。原發性高血壓是最常見的慢性病是一種與個人生活方式、行為習慣有密切關系的非傳染性慢性疾病。社區衛生醫務人員通過信息傳播和行為干預，幫助個體和群體掌握衛生保健知識、樹立健康觀念，自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動與過程。

4.1.1 健康教育形式

一般為個別指導、集體講解和座談會三種形式，實際工作中根據健康教育對象的特征和健康教育的內容選擇適當的形式。三種形式特點分別為：(1)個別指導是針對一個患者進行的健康教育，是最有效的一種健康教育形式。其特點是談話自由，易于雙方的溝通；能根據需要進行，簡便而靈活。(2)集體講座是將多個患者(同病種、同手術、同檢查等)組織到一起由醫護人員進行宣教的一種健康教育形式。其特點是開放性的宣教，能夠使患者與患者之間可以互相提醒、交流、討論、提問，因此也可達到較好的指導效果。(3)座談會是針對同一個疾病把患者召集在一起來，對患者關心、疑慮的問題進行自由發言，各抒己見，由醫護人員匯總問題，統一回答，故針對性強。

4.1.2 健康教育主要內容

包括高血壓診斷標準(如血壓水平分類和定義)，高血壓危險因素(如年齡、家族、膳食、超重等)，高血壓并發癥(如腦卒中、冠心病、心力衰竭、視網膜病變等)，高血壓治療方法(如應用降壓藥物、健康飲食、適當運動、戒煙、限酒、控制體重等)，降壓治療目的(減少心腦血管病的發生率和死亡率)，血壓控制目標(血壓控制目標值＜140/90mmHg或＜130/80mmHg)；引導患者正確認識疾病及降壓藥物的種類與作用特點、療效與副作用，敦促患者遵醫囑按時按量服用藥物，切勿擅自突然停藥或減少劑量，強調患者長期藥物治療及非藥物治療的重要性，建議患者家庭自測血壓及記錄自我管理日記，提醒患者定期門診隨訪等

4.2 健康促進——致力在社區家庭中構建健康環境

健康促進是指運用行政的或組織的手段，廣泛協調社會各相關部門以及社區、家庭和個人，使其履行各自對健康的責任，共同維護和促進健康的一種社會行為和社會戰略。目前社區采取多種形式，例如與居委會配合開展健康教育活動，特別是由居委會組織、選擇慢性病居民，由社區醫生作為活動的指導者開展高血壓自我管理小組活動。另外，社區衛生系統開展延續數年的家保員工作，就是在發揮家庭的作用，每年每社區衛生站選擇18名左右居民患者，定期組織參加社區健康教育活動，同時敦促他們把健康理念、良好的生活模式帶到家庭中促進全家人形成健康生活方式。

4.3 隨訪管理——定期督促、解疑、指導

定期隨訪是社區高血壓病例管理的重要內容，有關研究也顯示，隨訪干預能有效控制血壓和提高生活質量。目前社區衛生系統開展慢性病患者定期隨訪，病情穩定，血壓控制良好的患者，進行每3個月一次的面對面隨訪，每年進行1次全面的免費身體體檢。社區衛生站配備電子血壓儀，每次隨訪要給患者進行血壓的免費測量，記錄，對血壓異常的患者進行及時的咨詢指導。面對面的隨訪，其優勢在于與患者密切接觸，了解其隨訪時身體狀態，咨詢具有針對性，同時對患者提出的疑問可以及時反饋，隨訪效果較好。面對面的不足在于操作時間較長，如果門診病人比較多的情況，則因為沒有充足的時間所以效果受限。另外醫護人員對于行動不便或暫時搬家的患者，一般采用電話隨訪，其優勢且具有省時、易操作、不受空間限制體現主動服務和傳遞關懷等多種優點。不足在于不能收集患者具體的身體血壓等信息，患者對醫生的詢問有時回復相對簡單。不論哪種形式的隨訪基本都可以起到日常督促的作用，使患者感覺到被尊重、被關心，有一種需要的滿足感，有利于消除悲觀消極的情緒，樹立戰勝疾病的信心。增加患者規范治療的意識，使患者建立良好的遵醫行為。

通過隨訪，醫護人員可以隨時了解患者的病情變化，及時調整治療方案，如果病情變化，還可以聯系及時轉診。

本次研究的《高血壓互聯網+》論其本質也是一種隨訪，利用互聯網的平臺，東城衛生系統開發佳醫東城移動云醫療的服務模式，一方面可以及時有效的通過手機微信端進行醫患溝通，起到了及時、高效、經濟的效果，另一方面，利用此平臺推進高血壓健康教育知識，是傳播健康教育的一種新的有效方式，并且這種教育更加個性化，便于交流互動，同時不受時間、空間限制，因此更有利于患者健康生活方式的形成。第三，云醫療可以把每一次通過系統檢測的患者體檢信息自動傳入網上數據端，為以后的大數據分析奠定基礎，也方便進行長期綜合監測分析患者身體變化情況。國外研究還證實，利用短信和網絡提供服務對提高高血壓患者的管理效果顯著，值得借鑒。

慢性疾病有效管理是當今世界衛生系統面對的最大挑戰之一。中國是世界上人口最多的國家，人口的老齡化更是為慢病防治帶來極大的困難。借鑒國際上先進的慢病防治策略，并結合中國的實際情況，持續地、積極地探索適宜的慢病管理模式，從而促進慢性病的有效管理，具有重要的意義。

(作者單位：東城區社區衛生服務中心管理中心)

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