以社區為基礎的慢性病預防與控制的成本效益與成本-效用分析

張維虎 ，孫瓊

1.即墨市田橫島省級旅游度假區衛生院防疫科，山東青島 266200；2.即墨市衛生局城區疾病預防控制工作站，山東青島266200

經流行病學調查統計，我國每天約有1.4萬人死于慢性病，占全國死亡總人數的75%以上，其中城市地區高達80%以上，而心臟疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤是造成我國城市居民的前三位死因[1]。隨著我國慢性病發病率、病死率的不斷提升，城鎮居民對衛生服務需求不斷增加，導致我國衛生費用過度增長；同時，慢性病病程長，復發率、致殘率均較高，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。加強慢性病預防，采取安全、有效、經濟的控制措施，已成為我國衛生部門的重要任務。基于此，開展以社區為基礎的慢性病預防和控制，并注重其成本效益，對慢性病的防治有重要意義。

1 開展以社區為基礎的慢性病防治，是預防慢性病的有效途徑

高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病的發生，因具有病程長、復發率高、治愈率低、致殘率高的特點，不僅影響患者身心健康，同時給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。因此，加強慢性病的預防，必然成為我國疾病預防的重點。而選擇切實可行的預防措施，即注重預防措施的可應用性、可及性、成本效益等，對慢性病的控制有重要意義。開展以社區為基礎的慢性疾病防治，則符合上述要求。近年，有學者認為，控制慢性病的有效途徑應滿足以下要求：①最有效抑制新患者的產生；②受益人群最大；③滿足成本經濟效益[2]。經調查了解，我國社區居民群眾較多，以社區為活動地點，是預防慢性病最適宜的場所。與此同時，社區衛生服務具有可及性、全面性、協調性等特征，這些特征決定了開展以社區為基礎的慢性病防治，是預防慢性病的有效途徑。

2 我國社區慢性病防治活動開展情況

自20世紀70年代，北京市東城區開展了高血壓防治的社區干預。在1984年，天津市開展了高血壓、冠心病、腦血管疾病、惡性腫瘤等高發慢性病的社區防治，自1990年開始，國內率先啟動以社區為基礎的高血壓、冠心病、腦卒中、肺癌預防與控制項目，其他地區也相應開展社區慢性病防治工作。于1997年，我國衛生部頒布了《全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案》，并在上海、北京、天津、杭州等地區開展社區慢性病綜合防治示范點活動，要求社區衛生服務中心加強對慢性病的防治[3]。經調查統計，開展慢性病防治工作后，腦卒中的發病率、死亡率明顯下降，防治效果明顯。通過觀察相關慢性疾病發病率、死亡率的變化、或社區居民健康意識及行為的變化來評價對慢性病的防治效果是一種有效的方法。而衛生經濟學評價方法也是一種重要方法，其重點強調投入與產出相聯系，例如成本-效益、成本-效用比較[4]。

3 社區慢性病防治的成本效益和成本-效用分析

近年，國內外均有一些成功的高血壓、腦卒中、冠心病等慢性病綜合防治干預的衛生經濟學評價。以2015年天津市腦卒中、急性心肌梗死預防和控制的成本-效益、成本-效用進行分析。首先需估算項目資金收益、額外支出、凈成本等，資金收益計算公式：資金收益=該項目所產生避免腦卒中、急性心肌梗死事件的例數×住院及治療費用。根據天津市衛生服務中心的調查，天津市社區居民每年醫療費用支出1 124元，由于腦卒中、心肌梗死疾病的發生多集中于老年人群，根據其增加的生命年，醫療費用估算為1 124×3=3 372元，再乘以增加現貼的生命年，即為額外支出。項目的凈成本=項目粗成本+額外支出-資金收益。

田惠光等[5]研究報道，將社區居民群眾調整的是期望壽命減去急性心肌梗死及腦卒中患者質量調整生命年，即得到每避免一例慢性病發展增加QALYs，在此基礎上再乘以避免發病例數，即得到腦卒中、急性心肌梗死預防項目增加的QALYs，每個單位QALY所需的凈成本則為成本-效用比。該項目人均國內生產總值乘以社區男性、女性人群而增加的QALYs，即獲得該項目產生的經濟效益，再除以凈成本，即為成本-效益比。按示范點和對照點2015年慢性病防治項目每10萬男性、女性腦卒中、急性心肌梗死發病情況進行趨勢分析，在示范點，經社區干預后避免的發病人數為：腦卒中男性315例，女性136例；急性心肌梗死男性53例，女性28例。1年間，腦卒中患者平均住院費用為8 532.1元，包括住院醫藥費、住院看護費、患者誤工費；除住院費用外，所產生的醫療費用為3 218.9元，包括門診費、醫藥費和輔助治療費用等，總費用共計11751元。急性心肌梗死住院費用為9 427.5元，住院外所產生醫藥費為2 416.3元，總費用共計11 843.8元。

3.1 成本-效用分析

經計算，該項目增加的QALYs共計2481，其中避免腦卒中發病例數而增加的QALYs占85%，避免急性心肌梗死發病例數而增加的QALYs占15%，由此表明避免腦卒中發病例數，在慢性病防治中可取得良好效果。參照《1991—1996年天津市慢性病綜合干預項目的成本估算》[6]，在腦卒中、急性心肌梗死綜合防治項目中，避免心血管疾病而減少的治療費用和住院費用共計4 528 165元，其中避免腦卒中發病例數451例，其治療費用和住院費用節約3 546 328元，節約的費用占總節約費用的78%，而避免急性心肌梗死發病例數而產生的節約費用占22%。避免腦卒中發病例數后，其增加貼現后的生命年為2006年，每個生命年所產生的醫藥費為3372元，其增加的醫療費為6 764 232元；避免冠心病發病例數而增加的醫療費用為1 601 700元，共計費用為8365932元。經計算，該項目所獲得凈成本為1 946 640元，再除以本項目所增加的QALYs 2481，即獲得本項目成本-效用為784//QALY。見表1。

表1 天津市慢性病防治項目成本-效用分析

3.2 成本-效益分析

在腦卒中、急性心肌梗死綜合防治項目中，共計避免心血管疾病發病例數為532例，該項目增加的QALYs為2 481，經統計其在職職工所增加QALYs為832，此值乘以天津市GDP，獲得本項目社區男性人群≤60歲、女性≤55歲所產生的經濟效益為13 627 142元，再除以該項目的凈成本為1 946 640元，即可獲得該項目的成本-效益比為7.01，表明本項目每投入1元，其避免心血管疾病發病例數而產生的經濟效益為7.01元。天津市腦卒中、急性心肌梗死防治項目的成本-效益分析見表2。

表2 天津市腦卒中、急性心肌梗死防治項目經濟效益分析

4 總結

該研究對天津市腦卒中、急性心肌梗死綜合防治項目進行分析，其產生的費用主要包括非醫療費用（看護費、病人誤工費）和醫療費用（門診治療費用和住院費用），國內外關于心血管疾病所產生費用分析的內容基本相似，且通過醫院查賬法，該項目所產生的住院費用均在合理控制范圍，認為心血管疾病醫療費用的資料具有實用性和可靠性。總的來說，隨著近年社會老齡化的增加，以及人們生活方式的改變，糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、急性心肌梗死、肺癌等慢性病的發病人數明顯增加，這就成為我國醫療衛生費用過度增長的重要因素。除加強慢性病預防外，還應注重其干預措施的成本效益和成本-效用分析。而社區是慢性病防治的重要場所，開展社區慢性病防治工作，不僅是預防慢性疾病的有效途徑，同時也最經濟的途徑。

[1]白旭晶,陳崢,宋岳濤,等.北京市老年癡呆病例對照研究和成本效益分析[J].山西醫藥雜志,2017,46(2):143-145.

[2]鄭鐵洪,曾泰生,馮鐵建,等.血清固定人群神經梅毒篩查的成本效益分析[J].中國衛生統計,2016,33(5):829-832.

[3]申麗杰.淺談慢性病的社區護理與管理質量分析[J].中國衛生標準管理,2014,23(14):49-50.

[4]劉薇薇,王媛媛,郝東惠.非政府舉辦社區衛生服務機構的全科門診實踐研究[J].中國全科醫學,2015,18(4):374-378.

[5]田惠光,郭則宇,宋柜德,等.1991-1996年天津市慢性病綜合干預項目成本-效用和成本-效益分析[J].中國慢性病預防與控制,2000,8(5):196-197.

[6]張燕杰,田惠光,常健,等.1991年-1996年天津市慢性病綜合干預項目的成本估算v.中國慢性病預防與控制,2000,8(1):32-34.