遠程動態心電圖檢查質量控制管理
——操作與報告的書寫規范

羅昭林 吳寶明

遠程動態心電圖檢查質量控制管理
——操作與報告的書寫規范

羅昭林 吳寶明

遠程動態心電圖監測技術通過移動通信方式遠程發送心電數據，由于操作簡單，各監測終端的使用人員只需簡單培訓，便可熟練操作。因此，它可用于除醫院內的危重病患者監護外，更重要的是可廣泛用于各基層醫療機構、非醫療機構(如養老院)以及需長期進行心電監護的各類人群。它對發作無規律的短陣心律失常及心肌缺血等方面具有明顯優勢，對降低心血管事件的發生，提高患者的生活質量具有重要價值。本文對遠程動態心電圖監測系統的組成、檢查的操作流程和報告的書寫規范進行了歸納總結。

心電監測；遠程動態心電圖；質量控制

1 概述

1.1 背景

《中國心血管病報告2015》指出，隨著社會經濟的發展，國民生活方式發生了深刻的變化，我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致了心血管病的發病人數增加。總體上看，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。心血管病占居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因(圖1～4)。心血管病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題，今后10年心血管病患病人數仍將快速增長，因此，防治心血管病刻不容緩。

從以上統計中看到，中國現有心血管疾病(包括冠心病、腦卒中、心力衰竭、高血壓)呈快速增長趨勢，并且心血管事件死亡率上升趨勢明顯。心血管病占居民疾病死亡構成在農村為44.60%，在城市為42.51%。據目前預測，如果不采取積極有效措施，2020年之前我國心腦血管疾病死亡率的“拐點”很難出現，將保持持續增長狀態[1]。

由于心血管事件發生的隱匿性、突然性、變化快、死亡率高，常常使患者不能得到及時診斷和救治。因此，我們面臨的首要任務就是應如何預防和早期檢測心血管病事件的發生。目前，臨床檢測心血管疾病重要手段之一就是心電圖。

1.2 心電圖發展歷程

1903年，荷蘭杰出的生理學家Einthoven發表了《一種新的電流計》一文，記錄的心電圖和命名法得到廣泛承認，由此確立1903年為心電圖開始應用時間。1913年，他提出著名的“Einthoven三角論”，同年創立標準雙極肢導聯記錄系統。Einthoven因為對心電圖理論和記錄技術的貢獻，于1924年獲得諾貝爾獎，被譽為“心電圖之父”。之后，通過幾代人的接力賽，逐步完成了成熟的導聯系統，到1942年標準12導聯心電圖最終完善,一直沿用至今。如今，心電圖檢查已成為臨床四大常規檢查項目之一，應用范圍已超出心血管病的診治。

為了彌補常規心電圖記錄方式的局限性和記錄時間短的最大缺點，能長時間記錄而又不受活動限制的動態心電圖應運而生。Holter于1933—1961年，歷經28年的研究，動態心電圖最終問世。相對于靜態來說，動態心電圖記錄的是患者日常生活中的心電變化情況，記錄的心電圖長達兩千多米，十萬多次心搏。動態心電圖對于診斷心肌缺血；一過性心律失常；評估起搏器功能及提供藥物療效等諸多領域具有很高的可信度。

在心血管疾病患者中，冠心病監護病房的建立大大降低了住院患者的死亡率，但大量統計證明心臟猝死總數減少不甚明顯。因此，人們就把注意力轉移到在院前發現與防治急性心肌缺血或嚴重的心律失常事件。而確診心律失常最常用的方法仍然是體表心電圖，但大多數心律失常和心肌缺血的發生多呈間歇性短陣發作。

近年來，心血管疾病發病率呈上升趨勢。雖然，心臟病的發作具有突發性，但Norris[2]的研究指出72% 的患者在心臟驟停發生前有明顯不適，如何能更早、更及時地捕捉到發病前的異常心電圖，成為治療心血管疾病患者的關鍵。因此，對于發作不太頻繁的心悸、胸悶、黑蒙和暈厥等癥狀的診斷是臨床上經常碰到的一大難題。雖然常規動態心電圖檢查，可大大提高對心電事件的檢出率，但由于患者不可能長期佩戴記錄儀。所以對一過性心律失常和偶發的嚴重心律失常及短陣心肌缺血事件仍不能及時捕獲到。

目前，在我國心電檢查，可以說是無處不在，在所有醫療服務幾乎都在廣泛開展。但是，在基層醫療服務機構心電檢測設備利用率低、心電圖診療服務水平落后，當他們在遇到疑難心電圖時得不到及時咨詢、診斷，耽誤了對患者的救治，有時甚至對患者造成嚴重后果。這是目前我國心電學界存在的普遍問題。

圖1 1990—2014年中國農村居民主要疾病死亡率變化

圖2 1990—2014年中國城市居民主要疾病死亡率變化

圖3 1990—2014年中國農村、城市居民心血管病死亡率變化

圖4 2014年中國農村(A)、城市(B)居民主要疾病死因構成比

1.3 遠程心電監測發展歷程

20世紀60年代電話遠程傳輸實時心電圖應用于臨床，但記錄盒大、干擾噪聲大、信號傳輸不穩定。到80年代末“心臟BP機”問世。優點是體積小，用普通電話傳輸；但需人工接收信號，導聯少，成本高。近些年研制出了置入式Holter儀。可將心電記錄器植入體內。但價格昂貴、有創傷、導聯少。仍不能滿足廣大臨床患者的需求。

近年來，動態心電圖的遠程傳輸獲得成功。所謂遠程動態心電圖監測，即通過電話、手機、網絡等媒介將遠離醫院的受檢者的心電信息傳輸到相關監測中心，通過專業人員分析后及時通知患者或相關基層醫務人員并提供相應的醫療服務。最近又研制出了手機遠程心電監測系統，手機背面加裝心電記錄裝置，可直接傳送心電信號，并有GPS定位系統。

遠程動態心電圖監測改變了傳統的就診方式(即患者必須到醫院)，使患者能在遠離醫院的其他各種非醫療場所就能獲得診治。遠程動態心電圖在心律失常及心肌缺血的監測方法上彌補了常規心電圖的不足，能夠對日常生活中的一些慢性病患者和老年人，特別是處于快節奏中的上班族，能夠及時地監測和發送心電信號并與醫生快速溝通，及時得到醫生的健康指導，為保證廣大人民群眾的身體健康提供了行之有效的監測手段。

1.3.1 依據文獻及大量的臨床實踐建議遠程心電監測技術的臨床適應證

(1) 經過臨床醫師診治并進行常規心電圖檢查，臨床需要進一步觀察日常心電圖變化者;

(2) 經常或偶有一過性心律失常出現，但常規心電圖及Holter不易捕捉者;

(3) 有頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀的患者；

(4) 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效及不良反應者；

(5) 冠狀動脈支架術或搭橋術，術后監測；

(6) 對心肌梗死或其他心臟病患者進行評估，康復期的監護及出院后監測;

(7) 評定起搏器功能，以及起搏器的參數和特殊功能對該患者是否適宜;

(8) 有心慌、心悸、胸悶等癥狀而常規檢查未能確診者；

(9) 有其他慢性病及心前區感覺不適者；

(10) 社區醫療、健康保健、咨詢等;

(11) 檢測長QT綜合征、心肌病等患者出現的惡性心律失常；

(12) 各種病因所致的高危人群[3-5]。

1.3.2 遠程動態心電圖的優點

(1) 心電記錄不受活動、體位限制，全面地反映患者在一天完整生物周期內的心電變化;

(2) 可連續長時間記錄，能捕捉一過性和間歇性心電變化，特別是心律失常、心肌缺血，尤其是無癥狀性心肌缺血;

(3) 可發現心電異常與各種活動及癥狀間的關系;

(4) 可明確心律失常分布規律;

(5) 為無創性檢查，安全、方便、可重復。

1.3.3 遠程動態心電圖的缺點

(1) 動態心電圖診斷屬回顧性診斷，對嚴重心律失常有時會痛失搶救機會，這是急需努力去克服的問題。

(2) 活動量大時，偽差大，影響分析的準確性。

(3) 兩導聯、三導聯記錄，會漏診高側壁、下壁的心肌缺血(目前已有12導聯)。

(4) 動態心電圖為模擬12導聯，其心電圖波形與常規心電圖相應導聯(尤其肢導聯)有一定的差異。

1.3.4 開展遠程動態心電圖的意義

(1) 將三甲醫院的醫療服務輸送到社會和家庭(尤其偏遠地區)。

(2) 從源頭上控制心血管疾病急性事件的發生，降低心血管病的死亡率和致殘率。

(3) 降低晚期治療造成的高額醫療費用，減輕社會和家庭的經濟負擔。

(4) 對領導干部、社會精英的早期救治，其產生的社會意義及影響是不可估量的。

2 遠程動態心電圖檢查系統介紹

2.1 系統組成

2.1.1 個人心電監測終端 多導聯動態心電圖實時采集分析，通過移動通信方式遠程發送心電數據，并接受醫院發回的心電圖分析結果及診治醫囑信息等。

2.1.2 服務器系統 統一接受、收集數據存儲。

2.1.3 醫院遠程心電監測診斷中心計算機 安裝相關的遠程心電分析診斷軟件，連接有線或無線網絡。

2.2 儀器技術指標

動態心電圖系統由記錄系統、回放分析系統和打印機3部分組成。

專業人員應熟悉記錄器影響心電圖波形質量的關鍵指標，即頻率響應、采樣率和分辨率。根據自身需要還應了解分析軟件的其他龐大功能。

2.2.1 導聯系統 動態心電圖的導聯從1通道、2通道、3通道已發展到12導聯(現已有18導聯系統)。12導聯可有助于確定室性異位激動和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位。

(1) 動態心電圖的3通道雙極導聯

① CM5(模擬V5): 紅色“+”位于左腋前線第5肋，白色“-”位于胸骨柄右側。② CMaVF(模擬aVF): 棕色“+”位于左鎖骨中線第7肋，黑色“-”位于胸骨柄處白色和藍色中間。③ CM1(模擬V1)：橙色“+”位于胸骨右緣第4肋，藍色“-”位于胸骨柄左側；地線為綠色位于右鎖骨中線第6肋(圖5)。

圖5 3通道動態心電圖導聯連接示意圖

(2) 動態心電圖的12通道

電極片安放部位：將四肢電極移置到軀干，分別位于左、右鎖骨中線下方和左、右下腹部，胸前V1～V6導聯電極安放位置與常規12導心電圖胸導聯電極安放部位相同(圖6)。

與常規12導聯心電圖比較：① QRS波電軸右偏; ② Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中R波增高; ③ Ⅰ、aVL導聯R波振幅減小; 同時可有ST-T波的改變。

RA：右上；LA：左上；RL：右下；LL：左下

2.2.2 動態心電圖儀器的其他主要核心技術指標

(1) 獨立起搏通道。

(2) 采樣精度：有8位、12位、16位和24位。

(3) 存儲文件容量：現在至少1 G。

(4) 事件記錄按鈕：普遍都有(標配)。

(5) 采樣率：采樣頻率越高，所采集的數據就能更加精確地表示連續的心電波形的形態。

(6) 存儲采樣率：指最終往卡里存儲數據時采用的采樣率大小。3導聯的動態心電圖存儲采樣率的大小一般是128～1 024 Hz，12導的動態心電圖一般為128～256 Hz，目前僅個別品牌的12導聯動態心電圖系統采用512 Hz采樣率，通常用于監測起搏器心電圖。

(7) 頻率響應：目前多數記錄器的頻響范圍是0.5～60 Hz，低頻下限頻率過高時，可使動態心電圖波形的ST段產生失真; 如高頻的上限不夠高時，動態心電圖的影響表現為Q波、R波和S波的波幅變低，形狀變得圓滑，R波的切跡和δ波可能消失。

(8) 分辨率：是指運算采樣數據并進行模-數轉換采集信號的能力，用數碼的二進制位數表示，最小分辨率為8 bit。分辨率32 bit 時方可達到計算機運算水平。分辨率決定了QRS復合波振幅測量的準確性[5]。

2.2.3 動態心電圖儀器的軟件介紹 QRS波群的識別與分類；心電圖事件編輯；心房纖顫識別；心率趨勢圖；心率直方圖；間期直方圖；各類心律失常直方圖；起搏器分析、起搏心律直方圖；ST段分析：ST段壓低、斜率、T 波、心率趨勢圖疊加分析；QT間期分析；心率變異性分析；散點圖分析；心率減速力(DC)分析；2012最新心率減速力流技術(Drs)；房顫分析識別功能；P波色譜圖；睡眠呼吸暫停綜合征分析；自主神經評估(DMS即將推出)；QT離散度分析；心率振蕩分析；瀑布圖；T波交替分析；時間向量及心室晚電位分析功能；全程抗基線漂移技術；支持衛星HOLTER系統；網絡化功能。

3 遠程動態心電圖檢查質量控制與管理

3.1 如何開展遠程心電檢查工作

搭建系統平臺：遠程心電網絡數字平臺是集醫療、保健、急救、病例會診、學術交流為一體。基層醫院只需要一臺電腦、一條網線、一臺打印機,加上心電記錄儀就可享受到遠程心電監測、診斷、培訓服務。系統工作原理和應用解決方案見圖7、圖8。

圖7 康如來遠程動態心電圖系統工作原理示意圖

3.2 技術培訓及專家答疑

3.2.1 操作培訓 包括如何規范操作遠程心電記錄儀；電極的粘貼；向患者交代佩戴上記錄儀后各種注意事項；特別應強調向患者講清楚如何記錄生活日記。

圖8 康如來遠程動態心電圖系統應用解決方案示意圖

3.2.2 知識培訓 心電知識的培訓包括兩部分人員：基層儀器操作人員的培訓；分析中心分析師的培訓。

3.2.3 專家答疑 分析和會診中心的專家應隨時保持在線，隨時解答基層醫療機構和分析師們的各種疑問。

3.3 遠程動態心電圖檢查流程

3.3.1 安裝前準備工作 根據臨床醫生申請單的內容，將患者的信息(姓名、性別、年齡、臨床診斷、病案號)資料登記建檔; 再根據病情或臨床要求選用記錄盒(3通道、12導聯或起搏記錄器)，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便核對。把拆下的記錄盒或閃存卡裝入袋內，反復核對信息后并準確無誤將資料上傳分析中心。3.3.2 物品準備 記錄盒、導聯線、閃存卡(或固態的記錄盒)、堿性電池、優質的電極片、膠布、繃帶、95%乙醇棉球、專用砂紙、剃須刀、患者生活日記等。3.3.3 皮膚處理 用乙醇棉球擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩定(偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導致基線漂移和偽差)。

3.3.4 貼電極片 電極片貼放位置見前面導聯系統：將電極導線按規定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導線捋順系牢，以減少或避免發生偽差，最后把繃帶順腰圍固定好。

3.3.5 安裝電池 將新的高能堿性電池置入記錄盒內，觀察確保記錄器的運行正常后，向患者囑咐注意事項及填寫生活日記的要求和拆機時間。最后將記錄器裝入盒套，佩戴在患者身上。

3.3.6 裝機后須告知患者的注意事項

(1) 囑咐患者記錄好生活日記(取機后上傳分析中心)。

(2) 患者佩戴記錄器后，可正常活動，但應避免劇烈運動(尤其上肢)，避免接觸強磁場環境。

(3) 患者在動態心電圖檢測過程中務必不要做其他影響胸部電極的檢查項目。

(4) 請患者要愛護記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒取出，更不能打開。

(5) 請患者按規定時間到指定地點由醫務人員拆除記錄盒。

3.4 幾個需要注意的重點環節

3.4.1 提供患者的臨床信息 心電圖是無創檢查，其很多心電圖改變不具有特異性診斷價值，心電圖在下診斷時需密切結合臨床。因此，基層醫療機構一定要向分析中心提供患者的相關臨床信息和其他相關檢查報告。

3.4.2 在線溝通渠道 技術支持；問題溝通；專家在線會診答疑。

3.4.3 危急值管理 在佩戴記錄儀期間如出現危急值的心電圖改變應隨時向分析中心報警，分析師在分析中發現危急值的心電圖改變應及時與相應的醫療機構或患者報告。

3.4.4 囑咐患者認真填寫好在佩戴心電記錄儀期間的生活日記 動態心電圖的重要價值就是監測患者在日常生活狀態下，心電圖改變與生活的關系。如分析師和臨床醫生不了解患者的生活狀況，也就無法把心電圖改變與生活聯系起來。

4 動態心電圖回訪分析

完成一份高質量的動態心電圖報告，回放分析是關鍵，一定要細心、耐心地分析，認真確認、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項表格(直方圖、趨勢圖)內容、數據保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質量，采集的條圖盡可能避開偽差，這直接關系到動態心電圖的最后診斷與評估。

4.1 記錄盒采集數據后回放工作

首先要把記錄的數據傳輸到計算機中，主機需用性能良好的計算機或工作站，其硬件設施必須能支持動態心電圖分析軟件的運行，大屏幕高分辨率的彩色顯示器，在專業技術人員干預下經計算機分析處理，再對心電數據的圖形分析、各類數據、圖表(直方圖、趨勢圖)等進行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類數據。

在回放分析時，首先要通過模板和對應的條圖對QRS波群進行分析、定性(目前由于干擾偽差所致，對P波、PR間期還不能客觀反映)，其內容還包括各類心律失常以及ST-T的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預測指標的評估。

由于當前動態心電圖的硬件/軟件系統還達不到滿意的準確度，在分析過程中人工的干預質量非常重要，所以只有規范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。

4.2 存檔留圖時的注意事項

(1) 當有P、QRS波形態發生改變時，要打印出發生起始和終止的過程，以便找規律和鑒別。

(2) P-R間期的變化要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息。例如，旁路、房室結雙徑路或是迷走張力所致。

(3) 監測中如有長間歇(通常默認值為2 s)應記錄下監測期間的長間歇的總計數，并觀察其發生規律性，要打印出最長RR間期的心電圖。

(4) 監測中如有陣發性或短陣快速型心律失常(包括房撲和房顫)要完整描記發作起始和終止時的心電圖。要將其發生最長一陣起始和終止的心電圖提供給臨床。如圖9：短陣室速、室顫由QT延長、T波電交替時RonT 室早誘發。

圖9 由T波電交替時的RonT室早誘發的心室顫動

(5) 監測中ST段發生偏移時，盡可能捕捉到改變的過程，應打印出改變最嚴重的圖形。

(6) 在報告中下的各種動態心電圖診斷，在留圖中必須要有證據。

(7) 監測中無論ST-T有無異常改變，均應留一份ST段趨勢圖。如監測中有早搏，應留一份直方圖，以便直觀地觀察早搏的分布情況。

(8) 患者監測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應提供實時條圖。

(9) 監測中的最快、最慢心率要留圖[5]。

5 動態心電圖診斷及報告的書寫

根據編輯分析完后生成的數據，給臨床醫生提供一份完整的動態心電圖報告，其內容包括以下幾部分：

5.1 監測全程期間心率的描述

簡述監測全程的總時間和晝夜的總心搏數，以及最快、最慢心率和平均心率，最快、最慢心率發生的具體時間和生活狀態。如遇有特殊心率變化需加特別注明(如情緒激動時心率突然增快至160次/min)。

5.2 動態心電圖診斷及報告書寫規范

診斷需簡明扼要，必須使用規范心電圖診斷名詞術語[6]，并按以下順序規范書寫:

(1) 基本心律，如：竇性心律或異位心律、起搏心律等。

(2) 與竇房結和房室相關的阻滯及各類停搏，如：竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等。阻滯分度：一度，二度Ⅰ型、二度Ⅱ型，高度及三度(完全性)。

(3) 早搏類：從房→室排列，如:房性早搏、交界(接)性早搏、室性早搏。

(4) 心動過速類：從房→室排列，如:房性心動過速、交界(接)性心動過速、室性心動過速。

(5) 逸搏及逸搏心律：如有多種逸搏，其排序同早搏，從房→室排列。

(6) 心肌梗死類：急性、亞急性、演變、陳舊性期。分期診斷必須結合臨床病史(圖10)。

圖10 冠心病患者PCI術后動態心電圖

此圖為急性下壁心肌梗死PCI術后15 d復查時記錄的心電圖。如果臨床不提供心肌梗死的具體時間，按照心電圖心肌梗死的特征，就會診斷為陳舊性下壁心肌梗死。此種情況，筆者建議心電圖結論只下心肌梗死診斷，不能僅根據心電圖的表現做出心肌梗死具體分期。

(7) 房室肥大類：左(右)心房肥大、左(右)心室肥大。如伴ST-T改變，應與房室肥大分開下。

(8) ST-T改變：目前較多的是按“3個1”標準，報告中只描述ST-T改變這一現象。報ST-T改變時應與患者的生活聯系起來。

(9) 其他：如心室預激、束支阻滯(完全與不完全性，左前分支阻滯、左后分支阻滯及間隔支阻滯)、不定型室內阻滯(非特異性室內阻滯)和其他一些特殊現象。

(10) 在下診斷結論時還應注意以下原則：

① 從重到輕：如竇性心律；急性前壁心肌梗死；頻發房性早搏；偶發室性早搏。

② 從主到次：如竇性心律；頻發室性早搏，短陣室性心動過速；偶發房性早搏。

③ 因果邏輯關系：如竇性心律；三度房室阻滯；室性逸搏心律。

④ 伴隨現象：如竇性心律；頻發室性早搏，短陣室性心動過速(可見心室奪獲和室性融合波)。又如：竇性心動過緩；竇性停搏；交界性逸搏及逸搏心律(部分時間見逸搏奪獲二聯律)。

5.3 報告補充說明

在動態心電圖報告中，凡不屬于心電圖首要診斷術語而又需要對臨床提示及詳細說明的內容均可在補充說明中描述。通常需要補充的內容如下:

(1) 患者有癥狀時的心電圖表現需要詳細描述。

(2) 監測中的心率最快低于90次/min，最慢低于40次/min，總平均心率低于55次/min或快于90次/min(有基礎心臟病時為80～85次/min)，24 h總心搏小于8萬，均應向臨床提示。最快和最慢心率出現的時間以及患者當時的生活狀況。

(3) 報告中心動過緩、心動過速的性質和最慢、最快心率及發生的具體時間。例如:最慢心率40次/min，發生在夜間2∶00；最快心率150次/min，發生在上樓時。又如最慢心室率35次/min，系房早二聯律未下傳所致；心動過速為短陣房速發作時。

(4) 長RR間期的性質、最長RR間期及發生的具體時間。如圖11所示，心電圖診斷：竇性心律；陣發性房顫；提示竇性停搏及短陣全心停搏(全程見散在出現≥2.0 s的長RR間期40次，主要發生在夜間，最長達6.80 s，發生在陣發性房顫終止時)。

圖11 短陣房顫終止后出現短陣全心停搏

圖12為一例患者因反復出現短陣尖端扭轉室速、室顫植入ICD起搏器術后半年復查遠程動態心電圖記錄到的尖端扭轉室速、室顫片段。心電圖診斷：① 竇性心律；② 頻發室性早搏(見RonT現象)，短陣尖端扭轉型室速、室顫(全程出現5陣，均由RonT室早誘發)；③ 起搏器心電圖：起搏器呈VVI工作方式，起搏頻率58次/min。

圖13心電圖診斷：① 竇性心律；② 房性早搏；③ 陣發性室上性心動過速(見每陣室上速均由一次房早的P-R間期突然明顯跳躍延長所誘發，提示為房室雙徑路所致)。

(5) 起搏器心電圖：報告在補充說明中寫明起搏器的工作方式，對出現的一些現象也要表述出來，并附上條圖。如圖14。

圖14心電圖診斷：① 起搏心律：VVI起搏心電圖伴室房逆傳，起搏頻率60次/min，室早后見起搏逸搏間期延長(1.20 s，提示為頻率滯后現象)；② 室性早搏。

圖12 尖端扭轉型室速

圖13 一例短陣室上速發作時遠程動態心電圖片段

圖14 VVI起搏心電圖

(6) 有些波形的改變而又不能明確下診斷，而又不能忽視時，可在補充說明中對該現象給予描述。然后提示臨床要從哪方面去注意，或不排除哪種可能。例如：異常Q波(見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，請結合臨床注意有無下壁心肌梗死)。

(7) ST段偏移形態、程度的描述，以及與心率增快和癥狀有無相關，尤其是一過性改變需詳細描述形態、程度、持續時間以及與生活的關系。如圖15患者在上樓時出現心前區疼痛見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導聯出現ST-T改變。

圖15心電圖診斷：① 竇性心律；② ST-T改變：患者在上樓時見V4～V6導聯出現ST段水平及下斜型壓低0.10 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯T波倒置。

6 遠程心電監測中的問題

(1) 傳統醫療方式觀念在人們心中根深蒂固地影響著遠程心電圖的發展。

(2) 儀器各項技術指標要適應臨床醫療的各項需要不斷提升。

(3) 近年來隨著遠程心電的廣泛應用，研究者們普遍呼吁應建立遠程心電監測的規范標準。

(4) 在國家層面上，缺乏相應的法律和法規，在一定程度上制約了遠程心電圖的發展。

(5) 遠程心電監測對網絡傳輸有較大的依賴性：若網絡通信不好，不但會影響數據傳輸，還會耽誤救治方案的實施。

(6) 社區患者臨床診斷與遠程心電圖診斷結果不符，社區心電圖醫生與遠程心電圖醫生溝通不暢，致使診斷延遲。

遠程動態心電圖系統集醫療、健康保健于一身，是家庭醫療保健、護理方面不可缺少的。它可以讓患者與醫生之間快速溝通：醫生可以隨時了解患者的病情，同時患者也可以及時得到上級醫院醫生的健康指導，在臨床中具有重要的價值。如果我們對這項新技術做好質量控制管理，規范操作流程和報告的規范書寫，相信其會有更好的發展前景，必將會更好、更快地普及。

圖15 遠程動態心電圖監測中記錄到的ST-T改變

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告 2015》概要[J].中國循環雜志，2016，31(6):521-528.

[2] Norris RM.UK Heart Attack Study Collaborative Group．Circumstances of out of hospital cardiac arrest in patients with ischaemic heart disease[J]．Heart，2005，91(12)：1537-1540．

[3] 楊虎.遠程心電監測技術進展[J].中國醫療器械信息，2005，11(6)：11-12.

[4] 盧喜烈，陳運奇，趙軍平，等.遠程心電監測系統的研究與應用[J].實用心電學雜志，2009,18(2)：83-85.

[5] 尹彥琳.動態心電圖的規范化[J].江蘇實用心電學雜志，2013，22(3)：634-642.

[6] 朱力華，方炳森. 心電圖診斷術語的規范化解讀與應用[J].實用心電學雜志，2010，19(1)：28-33.

(本文編輯：郭欣)

Quality control management of remote ambulatory electrocardiography examination: the operation and writing standards of report

LuoZhao-lin1,WuBao-ming2

(1. Cardiac Function Examination Room, PLA Institute of Cardiovascular Diseases, Department of Cardiology, Xinqiao Hospital of Third Military Medical University, Chongqing 400037; 2. the Fifth Research Laboratory, Field Surgery Research Institute, Daping Hospital of Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)

With the monitoring technology of remote ambulatory electrocardiography(AECG), ECG data are transmitted by mobile communication. Since the remote AECG monitoring system is easy to be operated, users in monitoring terminals would be familiar with its manipulation after simple training. Therefore, besides being applied in monitoring critical patients in hospital, more important is that the system can be popularized in primary medical institutions, non-medical institutions(such as geracomiums) and the population who need long-term ECG monitoring. It has obvious advantages in monitoring irregular paroxysmal arrhythmia and myocardial ischemia, and also valuable in reducing the incidence of cardiovascular events and improving the life quality of patients. This paper summarizes the composition of remote AECG monitoring system, the operating process of AECG examination and writing standards of AECG report.

ECG monitoring; remote ambulatory electrocardiography; quality control

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院心內科全軍心血管病研究所心功能檢查室；400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所第五研究室(吳寶明)

羅昭林，主任技師，主要從事臨床無創心電信息學研究，E-mail：1042999758@qq.com

R541.75

A

2095-9354(2017)01-0020-10

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.005

2016-12-26)