“三明醫改”這幾年，叫好和唱衰的博弈

費菲

醫改跨進深水區和攻堅期，利益格局調整更形復雜，體制機制性矛盾凸顯，呼喚改革聯動性和推動力度的加強。此時，全國醫改急需打開一個突破口。

三明一夕成名。這個未富先老、職工醫保虧損嚴重的老工業城市就此進入我們的視線。

三明醫改收獲若干改革紅利，成為樣板，然而很多質疑和非議也隨即而來，毀譽討論異常激烈。本刊上期報道了質疑三明醫改成效和做法的針對性答復，本期則詳細介紹三明醫改的典型經驗并綜合專家意見逐一點評。

“三個一”挑起擔，放手一搏

福建省衛生計生委主任朱淑芳——

醫改堪稱世界性難題，福建黨政“一把手”親自掛帥，承擔領導改革的第一責任和政府的辦醫責任。一是創建“三個一”辦醫領導體制。即：一個領導小組，負責醫改決策部署，由省委書記親自擔任省醫改領導小組組長；一個領導分管“三醫”，負責醫改具體策劃，將衛計、醫保、藥品流通等工作由一位省領導統一分管，加強對醫改工作的統籌協調。

一個組織機構，即公立醫院管理委員會（簡稱醫管委）作為實施改革的具體平臺，并要求“三個一”領導體制省、市、縣（區）全部覆蓋。各級醫管委主任由同級政府領導擔任，成員由相關部門的負責人組成，把分散在編辦、衛計、人社、藥監等部門的相關職能進行歸攏，專職履行政府辦醫和監管公立醫院資產運行的主體責任。目前，福建省醫管委內部成立了綜合管理組、財務資產組、人事薪酬組、醫療價格組和醫療保障組等，分別由相關部門負責人擔任各組組長，制定了內部工作流程和部門職責；并采取月末定期會議制度，統籌協調推進公立醫院改革。福建省醫管委成立以來，已研究并實施了省屬公立醫院藥品帶量采購、院長目標年薪制改革、醫療價格調整等重大改革項目。二是建立督查考核機制。省級醫改領導小組成員單位負責人分別與各設區市和平潭綜合實驗區建立包保責任機制，定期開展督查指導，推動工作落實，并將醫改重要指標納入省政府對各設區市的績效考核。省醫管委建立工作組掛鉤聯系省屬公立醫院制度，加強指導督查。同時整合搭建了全省醫改效果監測管理平臺，及時分析評估全省醫改動態。

專家點評：黨政“一把手”擔任省級醫改領導小組組長，為深層次醫改重新“分蛋糕”提供了最要緊的組織保障，確保改革少障礙推進。一個領導分管三醫，更便于統籌，出現問題便于追責，機制高效。

三醫聯動。“治藥”下真刀

一是政策配套“三合一”。實行醫療服務價格調整、醫保支付、財政補助等政策同步出臺、同步實施的辦法，按照價格由高到低的平移原則，即省、市、縣公立醫院實行藥品零差率，醫療服務價格分別按90%、85%、82%補償，財政分別按0、10%、15%補償；實行耗材零差率，醫療服務價格分別按100%、100%、82%補償，縣級公立醫院財政按15%補償。同時，將調整后的醫療服務項目全部按規定納入醫保（新農合）報銷范圍，以保證不增加群眾負擔、醫保資金運行平穩和醫院收入得到合理補償。二是兩零兩降“面過半”。即藥品、耗材實行零差率，檢查、化驗降低價格，價格平移調整面必須過半，發揮價格調整的整體效應。三是差別化調整“四拉開”。即采取差別化的價格政策，拉開省、市、縣價格差距；拉開不同難易程度的診療項目價格差距；拉開不同診療水平醫生的診療價格差距；拉開不同等級醫院價格水平。從價格政策層面引導患者分流就診。四是突出重點“減負擔”。對需常年治療、原本就醫負擔較重的部分特殊患者群體，如尿毒癥、長期放療患者等，合理控制調價比例，實行特殊的醫保支付政策。

藥品集中采購新招多

2015年，福建省出臺《關于完善公立醫療機構藥品集中采購工作的若干意見》，以采購環節為突破口，激勵省內公立醫院進一步合理降低藥品價格，減輕人民群眾醫藥費用負擔。

具體有5點做法：一是目錄“瘦身”。堅持“為用而采、按需而設”原則，由全省各級醫院自下而上按需申報藥品清單，層層公示“曬清單”，并以各醫院申報品種最大重合度為主要依據，結合臨床實際需求和專家評審意見，經過嚴格遴選形成最終采購目錄，品種由2654減少到1791種，品規由11995個減少到4917個，而最終入圍的為1696個品種和3376個品規。目錄的“瘦身”從源頭上遏止了“帶金銷售”、“帶金開藥”的行為。二是分類采購。結合臨床實際，將省級目錄分為若干個子目錄，按計劃、分步驟通過公開招標、價格談判、集中掛網、定點生產和自主陽光等方式開展分類采購；嚴格執行“雙信封”評審、合理控制低價藥的漲幅、實行重點藥品監控，對公開招標目錄中，反映價格虛高明顯、臨床容易濫用的34種中藥輔助藥品和注射藥品實行特定限價談判，有效擠壓藥價水分。三是集中結算。統一選擇確定藥品采購集中結算開戶銀行，開設結算賬戶，確保藥款及時支付，降低企業生產流通成本。四是激勵約束。將全省分為10個采購片區，醫療機構按采購片區組成采購聯合體，按照“單一貨源”的原則，在省級藥品集中采購入圍品規的基礎上，開展量價掛鉤的藥品帶量采購，進一步降低藥品價格。同時也調動醫療機構參與藥品集中采購的積極性。五是監督管理。實現省、市、縣三級聯動的藥品采購服務監管機制，加強藥品履約監管；全面實行信息公開，實現“以公開促公正、以透明保廉潔”；統一公開遴選確定全省公立醫療機構基本藥物配送企業10家，提高配送集中度。2016年3月，福建省新一輪藥品集中采購（含各片區帶量采購）的入圍藥品平均降幅為15%左右。

專家點評：醫改中增加政府投入非常重要，但不堵住浪費，遏制藥價虛高、藥品回扣，投入再多也是無底洞，根本起不到效果。改革前，三明醫改小組對藥品流通領域進行了摸底，發現藥品企業通過省外企業倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%的藥品加價，配送企業獲得6%左右的配送費，醫藥代表獲得20%左右推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費。

三明市對藥品和耗材的采購建立統一的隔離制度，公立醫院采購限價目錄內的藥品由市醫管中心負責配送和結算工作，切斷了醫院與藥品的利益鏈條。明確了方向之后，以真抓實干的改革勇氣、工作作風直面困難逐一解決而不是繞著走。目前，三明市是全國唯一開展“三醫聯動”醫療衛生體制改革的地級市。

第一步，限價采購。2013年初夏，三明市衛生局要求22家公立醫院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄，由衛生局藥采辦遴選和審定后，將臨床用藥目錄交給市醫療保障基金管理中心（簡稱醫管中心），市醫管中心再通知由市藥監局選定的有資質的10家基本藥物配送公司，負責與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。10家基本藥物配送公司為了能承銷更多的藥，自然要拼命壓低藥廠和藥代的價格，無形中就變成為政府服務的一方。

第二步，低價入圍。10家基本藥物配送公司的最終報價清單密封后，一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監察部門備案。按照低價中標的原則，最終確定入圍限價藥品目錄。一頭交給10家公司，按此進藥；一頭送市醫管中心，醫管中心憑此代表政府監督醫院，看醫院是否按此限價目錄進藥、用藥。

第三步，藥品流通有序。公立醫院按月向醫管中心申報藥品采購計劃，醫管中心按采購計劃通知10家配送公司送藥；藥品到醫院經驗貨后，簽字確認；10家配送公司憑已簽字的驗收單與醫管中心結算藥款；最后醫管中心再和醫院結算藥款。

改革后最明顯的變化在于：其一，藥廠、藥代、藥品配送公司，與公立醫院不再有直接的資金聯系。同時，為提高10家配送公司的積極性，三明市醫保基金預付一個月的藥款，并按月結算。其二，“兩票制”。藥品從藥廠到配送公司、再從配送公司到醫院，僅兩道中間環節、只需開兩次發票，剔除了“過票”空間，避免了稅收漏洞和出現假藥的可能。現在福建、寧夏、新疆實施藥品集中采購“兩票制”政策，減少了流通環節層層倒票加價，但由于只有個別省份實施，醫藥代表仍然可以通過跨省倒票洗錢，虛高的藥價依然沒有能真正擠掉。只有全國統一實施“兩票制”，藥價虛高、藥品回扣問題才能真正遏制。

騰籠換鳥，控費托底改價

國家衛生計生委體改司副司長姚建紅——

醫療服務價格調整和改革工作是深化醫改工作中重要工作，也是促進和實現醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”的一個重要環節。2016年4月份，國務院印發了26號文，把“三明經驗”體現為9個字：騰空間、調結構、保銜接。騰空間，通過價格調整，擠壓不合理水分，把這個空間調整出來；第二是調結構。要優化結構，有升有降，逐步到位。比如有些價格是要提高的，從發改委、衛生計生委、人力資源社會保障部和財政部前段時間印發的文件當中，要提高5項價格一一診療、手術、康復、護理和中醫，這體現了醫務人員的技術勞務、價值特點。有些要降，比如說大型醫用設備的檢查、治療和檢驗的價格是要降低，調出的空間用于提升醫務人員的薪酬；三是保銜接。價格調整不是單一的價格問題，要和醫保支付、醫療控費、分級診療、公立醫院改革等各方面相互銜接。這次發改委等4個部門印發的文件，把醫療服務價格調整的目標、原則和基本方向都說得比較清楚。比如專門提出醫療服務價格要分類管理，可分為三種情況，第一是公立醫療機構提供的基本醫療服務，實行政府指導價。第二是公立醫療機構提供的特需醫療服務及其他個性化需求較強的醫療服務，實行市場調節價。三是非公立醫療機構提供的醫療服務落實市場調節價政策。

福建省衛生計生委醫政處處長楊閩紅——

福建省在價格補償上遵循三個原則，在改革期間，利用空間來調結構，最開始是用藥品零差率騰出來的空間，進行了價格的平移，目前我們正在做的就是通過藥品采購、降價出來的空間對醫療服務價格作進一步的理順。第二是正常的價格調整。通過醫保的結余空間，小步快走，有升有降的，進行常態化的調整。第三是定期定價。對一些新增服務項目及時進行合理的定價，及時進行評估，原則上半年一次。

專家點評：回歸公益性后，公立醫院如何保證正常運轉？在三明醫改的動作中，提高醫療服務價格，與很多地方醫療服務價格小范圍調整不同，也與重慶大面積普調價格不同，三明市最初只對五類80項醫療服務價格進行了調整，項目少，可控強，幅度大，更給力。這次價格調整配合實現了“藥品零差率”。建立醫療服務價格動態調整，努力讓價格與價值逐步相符。

年薪制+新考核，調動力

福建省衛生計生委主任朱淑芳——

公立醫院改革是社會關注點，是醫改的風向標。福建省借鑒三明市經驗，以院長目標年薪制為突破口，推進醫院管理制度改革。

試行工資總額核定辦法建立以公立醫院上年工資水平為基礎，以床位核定的人員總量為基數（含編內外人員），與院長年薪績效考核掛鉤，并隨著經濟社會發展和社會平均工資水平的提升，改革期間給予一定增長幅度的動態調節機制。

實行院長目標年薪制

出臺了《省屬公立醫院院長院長目標年薪制管理辦法（試行）》，從醫院服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院發展等方面設立19條管理細則。從社會效益、醫療服務提供、綜合管理、可持續發展4個方面51項指標對院長實施考核。考核結果與醫院工資總額相掛鉤，以調動所有醫務人員參與醫院管理的積極性。同時，院長年薪由財政全額負擔，體現院長代表政府管理醫院，院長待遇不直接與醫院收入發生聯系。

改革醫院編制人事制度以醫院實際開放床位為基數，按照不同等級和類別核定人員控制總量，逐步推進編內外人員同崗同薪同待遇；推進醫院職稱評聘制度改革，適當放寬縣級公立醫院高級職稱評定標準、提高職稱崗位結構比例。廈門市已推行了人事編制備案管理制度，泉州、龍巖等地積極推行了公立醫院院長聘任制。

改革內部分配制度醫院在核定的績效工資總額內，醫生（醫技）團隊、護士團隊和行政后勤團隊擬按5：4：1的比例自主進行分配，體現多勞多得、優績優酬；嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品耗材、檢查化驗等業務收入掛鉤。

專家點評：薪酬改革，政府買服務

實行醫生高年薪，錢從哪里來？政府直接按職稱定“年薪”，能否調動積極性留住好醫生？

三明醫改領導小組組長詹積富表示，公立醫院要回歸公益性質，就必須轉換運行機制，并明確政府的投入和監管機制。三明醫改提出，公立醫療機構的硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫院，降低醫療成本和提高運行效率則依靠體制機制創新。2013年，全市22家醫院財政補助收入3.4億元，較上年增加1.6億元，但增加的都是基建、大型設備購置等項目補助。

為了保持公益性，政府必須來托底。“年薪制就是政府向公立醫院購買公益服務的新路。按照醫改設計，三明市22家公立醫院的工資總額，直接取決于“年度醫務性收入”。實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，打通公立醫院公益性、效率和質量的“最后一公里”。“全員目標年薪制”是指在已實行醫生年薪制的基礎上，將二級及以上公立綜合、中醫醫院的護理、行政后勤人員，全部納入目標年薪制管理。“年薪計算工分制”是指各醫院內部實行目標年薪計算工分制。年薪計算工分由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三部分組成。

為降低群眾醫療費用，三明市明確規定，按照市里每年初核定各家醫院的次均住院費用定額標準，在剔除如突發批量重癥患者等不可控因素后，市醫管中心對各家醫院低于定額標準費用的部分按60%獎勵，獎勵部分增加到工資總額；超過定額標準費用的部分醫保基金不予支付，并相應扣減計算工資總額的醫務性收入。

薪酬改革后，醫務人員的分配徹底不與科室經濟收入掛鉤，而建立具有刺激性的醫務人員薪酬體系，調動了醫務人員的積極性。例如，2014年，三明市將樂縣臨床醫生年薪平均為9.1萬元、護士為7.8萬元。而醫改前的2011年，二者分別為5.4萬元和4.8萬元。過去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫改后，醫院只有1名醫生因個人原因去了廈門，同期又引進了1名副高、3名主治和1名研究生。2015年，三明市22家縣級以上醫院工資總額8.95億元，平均工資8.9萬元，增長率為14.25%。下一步，三明應深化人事制度、職稱晉升制度改革，進一步完善績效考核制度，確保年薪制更加充滿活力。

醫保整合開先河：三保合一

福建省衛生計生委主任朱淑芳——

醫保改革關乎改革大局，是醫改的核心與關鍵。一是實現醫保政策統一。2015年，福建省已完成了城鄉居民基本醫保政策一體化和設區市統籌工作，其中近半設區市還整合了經辦管理機構，實現了“三保合一”。如三明市將城鎮職工、城鎮居民、新農合等“三保”進行整合，成立了市醫保管理中心，實行垂直管理，實現市級統籌；同時將藥品采購和醫療價格管理職能并人醫保管理中心，實行藥品招標的“招采合一”，即由醫保管理中心負責藥品統一采購和結算，發揮醫保管理中心在藥品限價采購、配送與結算、價格談判等方面的主導作用。借鑒三明經驗，2016年福建省將實現“三保合一”管理體制全覆蓋。

二是實施醫保藥品支付新標準。出臺了《福建省醫保藥品支付標準實施辦法》，以新一輪藥品集中采購價作為醫保藥品支付標準，引導醫療機構控制成本和合理用藥。三是開展醫保支付方式改革。實施以總額控制為基礎的按病種、按人頭等復合式付費方式改革，職工醫保、城鎮居民醫保各統籌區實行按單病種付費結算的病種20多個；新農合77個統籌縣（市）全部開展支付方式改革，12個縣作為省級新農合支付方式改革重點聯系縣，試點工作取得實質性進展。例如，漳州的龍海市第一醫院住院按病種（組）付費已達180種病種，覆蓋約70%病例。積極推進疾病診斷相關分組（DRGs）工作，已建立省級管理平臺，選擇14家醫院作為首批應用單位；三明市開展疾病診斷相關分組（DRGs）付費改革，已實現住院費用全部按病種付費，病種數達609種。

基本藥物制度方面，按相關規定優先配備使用國家基本藥物，同時放寬基層醫療機構臨床用藥使用范圍，方便慢性病和下轉患者在基層就診治療。激勵機制方面，進一步改革基層醫療機構分配制度，明確基層醫療機構工資來源，如廈門市已出臺《關于進一步完善基層醫療衛生機構考核激勵機制的通知》，規定基本公共衛生經費結余部分，以及醫療收入在按規定提取醫療風險金、扣除藥品、衛生材料等支出后的結余，均可用于在職人員激勵，調動基層醫務人員積極性。

福建省衛生計生委醫管局局長明強——

在三醫聯動當中，醫保是牛鼻子，是關鍵，我們省里已認識到了這一點，同時做了有益的探索。首先，福建省城鄉居民醫保實現了五統一，即統一的參保登記、統一的繳費標準、統一的報銷政策、統一的報銷待遇、統一的結算辦法。第二，嘗試整合醫保經辦機構，例如三明成立了醫保管理中心，同時把醫保管理中心的職能從經辦機構擴展到藥品集中采購、藥品監管以及醫療服務監管等。省里也準備借鑒三明的經驗，在政策統一、設區市統籌的基礎上，推進經辦機構的整合。第三，在經辦機構沒有整合之前，我們已實行了政策制定和經辦分開，即醫保政策由醫改辦制定，醫保經辦機構仍然分設在人社和衛生計生部門。

第四，注重醫保支付方式改革。省政府出臺了深化基本醫療保險制度改革的意見，從八個方面對醫保制度改革做了全面的頂層設計，核心就是三條：一是建立結余留用、超支分擔的醫保支付激勵機制。二是建立公開透明的談判協調機制，提高醫保資金的使用透明度和效率。三是規范醫保資金的結算，加快醫保資金的按月結算、按月支付，減輕公立醫院資金運行壓力。我們還希望通過醫保這只手，有效地支持藥品集中采購，通過支付方來監督采購，有效降低藥價。第五，通過醫保加強對醫院服務行為的監管。除了衛生計生部門加強行業監管以外，用經濟這只手來規范公立醫院的醫療服務行為。

專家點評：用醫保杠桿降藥價探索鞏固藥品價格市場化形成制度，特別是醫保支付改革，突出重圍，不被利益集團所“絞殺”。厘清政府與市場的關系，保持政策制定和執行的連續性，不因人員變動而出現反復或“動蕩”，讓政府之手有力到位而不越位，讓市場之手發揮作用而不使壞，保證改革之路可持續。

現場訪問

體現醫務人員技術勞務價值

《中國醫藥科學》記者：據媒體報道，2015年9月國家衛計委體改司相關負責人在一個公立醫院發展高峰論壇上表示，力爭使醫院的技術勞務性收入占比到2025年提升至70%～80%。我們注意到，此次福建通報的數據是2015年全省公立醫院技術勞務性收入占比為23.91%。您認為這個目標是否可行？

明強局長：在十三五期間，福建省力爭使公立三級醫院的技術勞務性收入占比達到40%，縣級醫院技術勞務性收入占比達到60%，而70%～80%的技術勞務性收入占比可能要在更長遠的未來實現。實現的難度主要體現在兩點，首先，我國的醫療技術發展在不斷取得進步，比如腔鏡、微創技術都需要大型設備為支撐，因此相關檢查和化驗占比在一定時間內很難有明顯的下降。其次，高值醫用耗材，特別是支架介入技術所需要的耗材也占到一定的比例。所以不同等級醫院對技術勞務性占比應該是有差異的。縣級醫院的技術勞務性收入越高越好，國家級醫療中心在高新醫療技術所需的高值耗材，技術勞務性占比可能會相對低一些。要體現醫務人員技術勞務價值，醫療收入構成的藥品、檢查、化驗、耗材要實現逐漸下降。

《中國醫藥科學》記者：未來福建省是否會徹底斬斷醫院與藥品的聯系，實現醫藥分開？

明強局長：我們現在實現了藥品“零差率”已斬斷了醫院與藥品的聯系，但是否斬斷了醫務人員與藥品的利益聯系還很難說，所以一方面要切實提高醫務人員的待遇，讓他們能獲得體面的生活，不需要用灰色收入來支撐。另一方面用執業醫師法來嚴格規范醫務人員的行為，如果再有不法行為，將吊銷執業醫師證，提升犯罪成本將很好地遏制其利益沖動。現階段要綜合運用各項法律、規章制度來斬斷醫藥利益鏈，只實行藥品招標制度是遠遠不夠的。

記者手記

三明醫改確定了“三個回歸”的目標：公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。三明市在22家公立醫院實行全員目標年薪制，一改過去與“開藥檢查費”掛鉤，而與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤。整合城鎮職工和居民醫保、新農合等26家經辦機構，實現“三保合一”。這些方法并非是三明獨創，但只有三明做到了。

正如三明醫改領導小組組長詹積富所說，醫改難的不是投入，不是方案，而是決心。經濟平平的地級市三明啟動醫改的最大動因是，醫保基金虧損缺口逐年擴大，幾近崩盤。2010年三明市職工醫保基金虧損1.43億元，2011年虧損增至2.08億元；當時財政無力兜底，醫保基金欠付全市22家公立醫院醫藥費1748萬余元。改革后2012年三明醫保基金結余2209萬元，2014年結余8637萬元，2015年更結余1.29億元。

三明模式是否就是全國醫改的終極出路？眼下尚難以斷言。但作為改革急先鋒的三明醫改實現的多贏看得見：醫生正當收入大幅提高；患者醫療負擔明顯減輕；醫院收入結構趨于合理，醫療技術性服務大幅提升；醫保基金扭虧為盈、醫院財務狀況平穩。

既然成效明顯，為何又屢屢出現唱衰三明醫改的聲音？福建省三明市衛生計生委主任包著彬認為，“從藥品流通這個鏈條來說，最大的阻力在于既得利益者，利益受限后通過種種方式來阻撓。”改革3年來，三明這個中等規模的地級市減少醫藥費支出17.95億元——而全國有334個地級行政區，一旦三明模式在全國鋪開，藥品流通鏈條中既得利益集團的灰色收入將被擠占。

詹積富也承認，改革只有進行時，沒有完成時。由于部分改革措施是三明“單兵突進”，有時會面臨陷入“改革孤島”的壓力。比如三明規范了藥品招標采購和醫生用藥，一些藥商有意繞開三明市場。在局部地區推行醫用耗材采購改革也有頗多困擾，由于供應商相對較少且集中，若個別市場份額較小的地區實施限價采購，可能出現供應商寧愿放棄三明市場的現象。醫改過程就是個利益博弈和調整的過程，只有全國各地共同推進，才能真正讓老百姓受益。

三明醫改的爭鳴不會因為主流媒體和高層的認可而息聲，或在推向全國過程中或將出現更多爭議，這都是正常的，因為在改革過程就像重新“分蛋糕”，利益訴求不同，必然發聲不同。藥企合理合法的利益必須要保障，不然藥品研發就會停止，產業鏈會斷裂，最終受損失的還是醫療行業和老百姓。而鏟除不合理合法的灰色利益和藥品購銷過程中的“潛規則”，讓醫藥回歸治病救人的正途，不僅是醫改的任務和目標，從長遠來看，還將倒逼我國藥品生產、流通行業實現自我完善和提升。