老年患者下肢手術椎管內麻醉不同方法的比較

顧禮萍

[摘要]目的探討椎管內麻醉不同方法具有的臨床效果，以期為老年下肢手術患者提供臨床依據。方法2014年3月～2016年4月于我院骨科選取78例行擇期下肢手術的老年患者，根據麻醉方式的不同分兩組（對照組與觀察組），各39例；給予對照組連續硬膜外麻醉，觀察組腰硬聯合麻醉，密切監測麻醉過程中患者血流動力學情況、麻醉效果、不良反應等。結果圍手術期各時段兩組心率（HR）、血氧飽和度（sP02）、平均動脈壓（MAP）等組件無統計學差異（P>0.05）；麻醉后5min兩組均較麻醉前，MAP發生顯著下降（P<0.05）；起效時間、達到最高平面時間、首劑維持時間、不良反應情況，觀察組均較對照組更具優勢（P<0.05）。結論較連續硬膜外麻醉相比較，腰硬聯合麻醉方式的麻醉效果更佳，安全性更好，更適合下肢手術中老年患者。

[關鍵詞]下肢手術；椎管內麻醉；老年患者；硬膜外；腰硬聯合

伴隨年齡的增長，機體代謝功能、心血管儲備功能等將逐漸下降，耐受力降低，無法及時清理機體內的麻醉藥物，為此老年患者行下肢手術時，選擇適宜的麻醉方式至關重要。椎管內麻醉是臨床常見麻醉方式，根據麻醉部位的不同，又可分為硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯合麻醉等，無論采用何種麻醉方式，降低術中風險，盡可能平穩患者血流動力學指標是關鍵。本研究，重在對老年患者下肢手術中，常見的兩種椎管內麻醉方式加強探究，比較其麻醉效果與安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院骨科2014年3月～2016年4月期間行下肢手術的老年患者臨床資料，共抽取78例；所有患者均行擇期手術，并于手術前進行生化檢驗，結果顯示各指標接近正常范圍，依據椎管內麻醉禁忌癥，排除麻醉條件不符者；根據麻醉方式的不同分兩組，觀察組39例，女16例、男23例，年齡63～80歲、平均（72.6±4.6）歲，依據ASA分級，Ⅱ級18例、Ⅲ21例，患者存在合并癥情況如下：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎，分別為9例、11例、14例、5例；對照組39例，女17例、男22例，年齡61～79歲、平均（71.6±5.2）歲，ASA分級情況，Ⅱ級19例、Ⅲ20例，存在合并癥依次10例、10例、15例、4例；研究獲得醫院倫理委員會通過，且所有患者知情簽署同意書，以上各項臨床指標，經統計差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予患者硬膜外麻醉：患者入室后連接心電監護，給予鼻導管吸氧，患者采取側臥位，盡量選取患側朝下，麻醉開始前首先定好位置，通常選取L消毒鋪巾，用硬膜外穿刺針進行穿刺，然后置硬膜外導管，置管深度為穿刺深度+4cm即可，置管成功后將導管固定將患者平臥位，導管給藥劑量為2%的利多卡因（廣州白云山明興制藥有限公司，H44020244）10mL和0.5%的羅哌卡因（達卡，浙江仙琚制藥股份有限公司，H20051520）5mL，根據患者的心率血壓及患者自述感覺確定麻醉平面及麻醉深度，可以適量增多羅哌卡因。待患者下肢無痛覺即可開始手術；術中采用阿托品、麻黃堿等維持患者血壓、心率等穩定。

1.2.2觀察組給予患者腰-硬聯合麻醉：患者入室后給予常規操作，方法同硬膜外麻醉，將硬膜外穿刺針置于硬膜外腔，用腰麻針經硬膜外穿刺針繼續進行穿刺，有突破感后停止，觀察患者是否有觸電的感覺，有則需要調整位置重新穿刺，沒有即可進行椎管內給藥，通常采用0.75%的布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31022840）2mL+50%的葡萄糖0.5mL+麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21022412）15mg，注藥速度要慢，10s注完即可；然后將腰麻針退出，進行硬膜外置管，將患者平臥調整麻醉平面。

1.3觀察指標

（1）密切關注患者生命體征變化，于麻醉前（To）、麻醉5min時（T1）、手術開始后15min（T2）、手術結束后30min（T3）等時段，記錄患者心率（HR）、血氧飽和度（SPO₂）、平均動脈壓（MAP）；（2）針刺法測定患者麻醉平面，觀察并記錄麻醉起效時間、達到麻醉平面的時間，并統計首劑維持時間。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS19.0處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1血流動力學與SPO₂的組間比較

HR、SPO₂等指標，麻醉不同時段差異無顯著變化，組問差異無統計學意義（P>0.05）；較麻醉前相比，麻醉后5min患者MAP較麻醉前差異有統計學意義（P<0.05），但組問比較各階段差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2麻醉效果的組間比較

麻醉效果情況統計見表2：觀察組起效時間快，達到最高平面的時間短，且首劑維持時間長，3項指標均顯著優于對照組，P均<0.05，存在統計學差異。

2.3兩組不良反應發生情況比較

兩組均出現一定的不良反應，具體見表3；組問對比發生率，觀察組顯著低于對照組，差異統計學意義（P<0.05）。

3討論

臨床手術類型中，下肢手術包含股骨頭置換、股骨骨折、全髖置換、脛腓骨骨折、截肢等，其中脛腓骨、股骨頸等骨折多發于老年群體。近幾年來，我國人口老齡化呈現上升趨勢，下肢手術患者與日增多，為有效提升老年患者的手術治療水平，降低術中風險發生，積極探討有效的麻醉方式成為當前臨床關注的熱點話題。對于老年患者來講，由于全身各臟器的衰老，尤其是肝臟功能的退化，對于麻醉藥物的代謝緩慢，對于手術的耐受性下降，給麻醉帶來了極大的風險，也極大的增加了術后并發癥。因此對于老年患者下肢手術采用椎管內給藥，極大的降低了術中和術后風險，有利于老年患者血流動力學平穩，由于患者整個手術過程處于清醒狀態，也能及時反應身體及精神狀態，有利于麻醉師及時做出判斷。

依據給藥位置的不同，椎管內麻醉存在多種形式，當前臨床上應用最多的則為連續硬膜外麻醉、腰-硬聯合麻醉。相關報道顯示，采用連續硬膜外麻醉，麻醉起效較慢，且時常發生阻滯不全，影響臨床麻醉效果，阻滯嚴重時需更換麻醉方式，增加麻醉痛苦。腰一硬聯合麻醉，則是對蛛網膜下腔麻醉與硬膜外麻醉的結合，有效組合了兩種麻醉方式的優勢，其優勢表現為：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，對患者的呼吸循環系統干擾小，不會影響患者正常呼吸；其二，起效時間短，麻醉給藥后可迅速起效，減少了術前等待時間；其三，并發癥少。較全身麻醉相比較，椎骨內麻醉能夠降低靜脈血栓的形成，較其他椎管內麻醉方式相比較，可減少術后呼吸困難、低血癥等情況。

老年患者機體功能發生衰退，存在較多的并發癥情況，比如說糖尿病、高血壓、冠心病、呼吸系統疾病等，患者的并發癥情況對麻醉存在一定的影響，為此在選擇麻醉方式時，應盡可能降低對患者生理功能的干擾，降低術中風險發生幾率。國外有報道表明，針對高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式進行下肢手術，其結果顯示，該種麻醉方式能夠較好的維持患者呼吸，控制循環系統處于穩定狀態。我國進行下肢手術治療中，選用麻醉方式則多為椎管內麻醉，且以低節段椎管內麻醉應用較廣，隨有效穩定了呼吸狀態，但對循環系統的影響相對較大。

本研究中，排除麻醉禁忌癥者，分別給予兩組研究對象連續硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉，麻醉給藥后患者HR、SpO₂等于各麻醉階段均未發生顯著變化，可見對呼吸系統的干擾較小；然而，麻醉5min后，兩組MAP均出現下降，較麻醉前變化顯著（P<0.05），造成該種現象主要是因交感節前纖維發生阻滯，致使血管發生擴張，相對血容量降低，回心血量減少。術中避免患者心肺負擔過重，可視患者體征變化，給予麻黃堿、阿托品等。對兩組的麻醉效果進行比較，觀察組的起效時間（33±0.7）min、達到最高平面時間（12.6±1.8）min，均較對照組[（11.6±2.4）min、（20.4±5.7）min]短，但首劑維持時間觀察組更長[（175.4±15.2）min>（46.6±7.4）min]，這與梁波等報道結果相似。兩種麻醉方式下，不良反應情況均存在，但觀察組的發生概率顯著較對照組低，可見觀察組麻醉安全性更高。

綜上所述，椎管內麻醉可在一定程度上維持呼吸系統、循環系統的穩定，其中腰硬聯合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更適合下肢手術中老年患者。