腹膜是否縫合對術后粘連的影響

朱 疆

（江蘇省海安縣中醫院，江蘇 海安 226600）

近些年來剖宮產率一直居高不下，隨著二胎政策的放開，二次剖宮產術也越來越多。二次剖宮產術中盆腹腔粘連與否，粘連程度大有不同，對二次剖宮產的影響也不同。為了探討剖宮產術后粘連是不是和術中腹膜是否縫合有關，本文對2001年1月份～2016年12月份178例兩次剖宮產術均在本院進行的患者施以了總體調研，并總結結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選出2001年1月份～2016年12月份兩次剖宮產術均在本院進行的178例患者的病歷資料。所選患者均為健康育齡婦女，無內外科合并癥，首次剖宮產術前、術后均無其他盆腹腔手術史，無盆腔炎病史，術時未進行過子宮肌瘤挖除、附件手術及闌尾手術，未合并產后出血，切口延伸等，術中均未使用防粘連材料。術前術者無菌手套均用生理鹽水沖洗，進腹后所用紗布均為濕紗布，關腹膜前充分止血，盡量吸凈盆腔積血。所有病例按照是否縫合腹膜進行分組如下：下腹縱切口組：反折腹膜及壁層腹膜均進行了連續縫合。下腹橫切口組：不縫合腹膜組與連續縫合腹膜組。下腹橫向切口沒有閉合腹膜組即反折腹膜與壁層腹膜都沒有閉合（就是新式剖宮產手術），下腹橫切口縫合腹膜組指反折腹膜及壁層腹膜均進行了連續縫合。所有剖宮產術均為子宮下段橫切口剖宮產術?？v向切口組患者的平均年齡為25.4±5.6歲，橫向切口組患者的平均年齡為（25.6±5.5）歲，對兩組患者年齡進行對比發現，差異無統計學意義（P＞0.05）?？v切口組平均孕次為（3.1±1.6）次，橫切口組平均孕次為（2.9±1.8）次，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方式

子宮肌層都借助可吸收線連續或是鎖邊施以閉合，膀胱子宮反折腹膜與壁層腹膜都借助可吸收線連續施以閉合，新式剖宮產術既不縫合膀胱子宮反折腹膜也不縫合壁層腹膜。麻醉方式均采用硬腰聯合麻醉。囑患者術后六小時床上多翻身并活動下肢，術后24小時開始下床活動，促進腸蠕動，減輕腹脹，預防腸粘連。

1.3 療效評測

借助Vetco 等[1]調研的盆腔黏連分等級方式對盆腹腔中的黏連狀況施以評定，分等級規范囊括了：0 級：原手術創面修復良好，完全沒有粘連；Ⅰ級：原手術創面大部分已修復，與網膜間有膜形黏連或是點形束帶，黏連范圍較小，極易鈍性分開，并未出血；Ⅱ級：原本的創面修復1/2，黏連過密，分開期間產生了滲血；Ⅲ級：原創面大部分未修復，粘連牢固、范圍廣，分離難，出血多。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計數資料采用百分數（%）表示，計量資料以“±s”表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

下腹橫向切口組腹膜沒有閉合組黏連產生的概率67.74%比照腹膜持續閉合組48.15%更高，差異有統計學意義（P＜0.05），x2=4.57。下腹縱向切口腹膜持續閉合組黏連產生的概率43.55%低于下腹橫切口組中腹膜縫合組粘連發生率48.15%，差異無統計學意義（x2=0.246，P＞0.05)。下腹縱、橫切口腹膜連續縫合共116例，術后粘連53例，無粘連63例，粘連發生率45.69%，與下腹橫切口中腹膜不縫合組總的粘連發生率67.74%相比較，差異有統計學意義（x2=7.895，P＜0.05)。見表1。

基于盆腹腔0 級與Ⅰ級的黏連對于二次手術不具備極大的影響，Ⅱ級與Ⅲ級的黏連對于二次手術產生的影響更大，所以，把0 級與Ⅰ級的黏連相加，Ⅱ級與Ⅲ級相加后二次施以比照即：下腹橫向切口組腹膜沒有閉合組0+Ⅰ級的黏連產生的概率64.52%比照腹膜持續閉合組81.48%更小，差異有統計學意義（P＜0.05，x2=4.159）。下腹縱向切口組腹膜持續閉合組0+Ⅰ級粘連發生率85.48%高于下腹橫切口組中腹膜縫合組粘連發生率81.48%，差異無統計學意義（x2=0.338，P＞0.05)。全部下腹縱向、橫向切口腹膜持續閉合的患者總共116例，而 0 +Ⅰ級的黏連患者總共97例83.62%，Ⅱ + Ⅲ級粘連19例16.38%，與橫切口中腹膜不縫合組相比較，差異有統計學意義（x2=9.211，P＜0.05）。

表1 首次剖宮產術后盆、腹腔粘連情況比較 [n（%）]

3 討 論

腹壁盆腔粘連是剖宮產術后的一種常見并發癥，是由腹、盆腔組織間的異常纖維連接引起的。剖宮產術中手術切口的類型、手術的次數、腹膜是否縫合，子宮切口是否有撕裂、缺血和感染，是否有盆腔炎癥，腹腔內是否有異物刺激，如紗布、縫線、滑石粉等，或者是否有胎糞污染，宮口開大到何種程度以及止血是否充分等是剖宮產術后黏連產生與否的關鍵要素[2]。

腹膜經由間皮細胞與結締組織形成，受損的腹膜邊緣會一同產生上皮化，經由再生的間皮細胞修復促使腹膜得以愈合[3]。因此手術時要避免粗暴操作，清除盆腹腔積血、羊水、胎糞時不要使用干紗布，從而盡量減少對盆腹腔組織漿膜層的損傷，維持盆腹腔器官表面平滑，維持臟層腹膜的健全性，以降低手術后盆腔粘連的發生。

本組資料下腹橫切口組中腹膜不縫合組粘連發生率67.74%比照腹膜持續閉合組48.15%更高，差異有統計學意義（P＜0.05，x2=4.57）。表明新式剖宮產術不縫合子宮膀胱反折腹膜，子宮切口表面不光滑，與不縫合的腹膜切緣（呈游離狀態）接觸，同時大網膜趨向維護創面，腹膜細胞爬行產生愈合使得子宮前壁的創口部位與腹壁、大網膜產生黏連[4]。而且不縫合腹膜組開腹以鈍性分離為主，粗糙面范圍廣，炎癥反應重，組織缺損大，導致愈合時間長，粘連較為嚴重。

患者橫切口壁層腹膜與子宮膀胱反折腹膜切緣相距較近，腹膜細胞通過爬行容易發生較大范圍的相互粘連；縱切口壁層腹膜切緣接觸的絕大部分是光滑的子宮前壁，與子宮膀胱反折腹膜呈交叉接觸，所以粘連相對較少，粘連程度輕。在本組資料中下腹橫、縱切口組腹膜連續縫合組粘連發生率分別為48.15% 和43.55%，P＞0.05，x2=0.246。

從回顧性研究這178例二次剖宮產患者的臨床資料中我們發現有兩例新式剖宮產病例腹肌、前鞘、腹膜與子宮前壁廣泛致密粘連，解剖層次不清晰，分離過程中直接進入宮腔，無法探查宮旁輸卵管及卵巢等組織[5]。另外還有一些粘連發生在子宮與膀胱之間以及腸管、大網膜和其他臟器之間。使得再次手術時開腹困難，出血量增多，手術時間延長，甚至會造成臨近臟器的損傷[6]。在本組資料中我們發現不論是腹壁橫切口還是縱切口組病例中連續閉合腹膜引發的Ⅱ + Ⅲ級黏連產生的概率小于沒有閉合腹膜組，就是閉合腹膜組對再次手術的影響要小。

總之，從本研究中我們發現在剖宮產手術中不論是下腹縱切口還是橫切口，行腹膜縫合不但會減少盆、腹腔粘連的發生機率，而且粘連的發生程度相對較輕，對再次手術的影響要小，值得臨床推廣。當然發生剖宮產術后粘連的因素有很多，我們要積極提高自身的手術操作水平，在手術過程中要盡量減少組織損傷，恢復組織器官原有的解剖結構，充分止血，加強抗感染治療。當然現在有一些新型的防粘連材料被應用于臨床，是否會對剖宮產防粘連有效尚需要臨床進一步研究。

[1] 任 常,朱 蘭.盆腹腔手術后粘連的分類及評價方法[J].中華婦產科雜志,2012,47(4):317-319.

[2] 段 濤.預防剖宮產粘連的中國專家共識(2016)[J].中國實用婦科與產科雜志,2016.32.(7):651-652.

[3] 管桂銀.對產婦施行改良的新式剖宮產手術對其二次剖宮產的影響[J].當代醫藥論叢,2015,13(24):250-251.

[4] 麥翠英,黃捷麗.新式剖宮產對再次剖宮產造成的不利因素[J].哈爾濱醫藥,2016,36(2):125-126.

[5] 王朝云.腹壁中線縱切對初次剖宮產產婦術后瘢痕及腹腔粘連的影響[J].河南醫學研究,2017,26(11):1985-1986.

[6] 孫秀杰.腹膜外剖宮產65例臨床分析[J].內蒙古醫學雜志,2016,48(6):742-743.