大腦中動脈供血區梗死后失眠的危險因素分析①

張偉，陳立嘉，張通

大腦中動脈供血區梗死后失眠的危險因素分析①

張偉，陳立嘉，張通

目的探討腦卒中后失眠者的日周期類型，并尋找可能的危險因素。方法2012年1月至2014年6月大腦中動脈供血區梗死患者，根據是否失眠分為失眠組(n=25)和對照組(n=25)。采集一般資料，用清晨型和夜晚型問卷(MEQ)、匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)、失眠嚴重程度指數(ISI)、Epworth思睡量表(ESS)、疲勞程度量表(FSS)對患者進行評估。結果失眠組MEQ評分低于對照組(t=2.676,P＜0.05)，中度夜晚型(20%)和絕對夜晚型(4%)的比例均高于對照組。高美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分(＞11分)是卒中后失眠的獨立危險因素(OR=1.463,95%CI=1.112～1.925)。失眠組ESS、FSS、PSQI及ISI評分均顯著高于對照組(t＞5.609,P＜0.001)。ESS(r=0.334,P＜0.05)、FSS(r=0.535,P＜0.01)、PSQI(r=0.461,P=0.001)及ISI(r=0.504,P＜0.01)評分與NIHSS評分間呈正相關。結論腦卒中后失眠患者存在顯著的日周期障礙。高NIHSS評分是導致腦卒中后失眠的獨立危險因素。

腦卒中；失眠；日周期障礙；危險因素

[本文著錄格式] 張偉，陳立嘉，張通.大腦中動脈供血區梗死后失眠的危險因素分析[J].中國康復理論與實踐,2017,23(1): 77-80.

CITED AS:Zhang W,Chen LJ,Zhang T.Risk factors of insomnia after cerebral middle artery infarction[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):77-80.

腦卒中是一種高發病率、高致殘率和高死亡率的疾病，嚴重影響人們的身心健康。腦卒中不僅會導致患者出現肢體、語言及認知功能等方面的障礙，還可導致患者出現睡眠障礙[1]。睡眠障礙會影響腦卒中患者認知及肢體功能的康復，并嚴重影響患者生活質量[2-3]。腦卒中患者睡眠質量管理應作為康復管理的重要方面[4]。腦卒中后睡眠障礙多種多樣，常見類型包括睡眠過度、失眠、周期性腿動綜合征、睡眠呼吸紊亂等，其中睡眠呼吸紊亂和失眠最為常見[5]。睡眠呼吸紊亂綜合征目前研究較多[6-9]，腦卒中后失眠研究相對較少。本研究研究腦卒中后失眠患者的日周期類型，并尋找可能的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京博愛醫院神經康復中心2012年1月至2014年6月入院行康復治療的腦卒中患者，均符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準。

納入標準：①腦卒中位于大腦中動脈供血區(影像學資料證實)；②年齡50～70歲；③按照TOAST分型，病因為動脈粥樣硬化血栓形成[10]；④病程＞3個月；⑤符合美國精神病學會《精神障礙診斷與統計手冊》第4版對失眠的診斷標準，病程＞1個月；⑥漢密爾頓抑郁量表評分＜20分，漢密爾頓焦慮量表評分＜14分；⑦右利手；⑧能獨立完成表達，完成調查問卷。

排除標準：①其他睡眠疾病，如不寧腿綜合征等(通過神經科醫師詳細詢問病史確定)；②伴腫瘤、免疫疾病、內分泌疾病、肝腎功能衰竭及傳染病等；③肢體疼痛、頻繁夜尿等影響睡眠的行為；④獨居；⑤環境因素導致的失眠；⑥睡眠個人信念及態度量表評分＞120分，即對睡眠的負向信念比較低；⑦每周服用安眠藥1次以上；每周喝咖啡3次以上；每周酗酒1次以上；⑧長期應用β受體阻滯類降壓藥物、抗焦慮抑郁藥物、物質濫用；⑨便攜式睡眠呼吸檢測無睡眠呼吸通氣障礙。

選擇年齡、性別及發病部位與失眠患者匹配的腦卒中后無失眠者作為對照組。

1.2 資料采集

對入組病例采集姓名、性別、年齡、腦卒中發病距康復時間間隔等一般資料，明確患者是否并發高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等疾病。經神經病科兩位醫師對入組病例進行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分[11]。對失眠患者和對照組分別應用清晨型和夜晚型問卷自評量表(Morning and Evening Questionnaire,MEQ)、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、失眠嚴重程度指數(Insomnia Severity Index,ISI)、Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)、疲勞程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)進行評估。

MEQ包含19個條目，總分16～86分[12]。受試者按照總分被分為5型：絕對清晨型70～86分、中度清晨型59～69分、中間型42～58分、中度夜晚型31～41分、絕對夜晚型16～30分。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理。各組計量資料以(±s)描述，連續性正態分布、方差齊的定量變量采用t檢驗，非正態分布及/或方差不齊時行Mann-Whitney秩和檢驗。對分類變量行χ2檢驗。NIHSS評分與PSQI、ISI、ESS、FSS評分的相關性采用Spearman相關分析。各變量相關關系采用二分類單因素和多元Logistic回歸分析。雙向檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

共納入腦卒中后失眠患者(失眠組)25例，對照組25例。兩組間年齡、性別、入院時病程均無顯著性差異(P＞0.05)。失眠組NIHSS評分明顯高于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 失眠患者日周期分型

失眠組MEQ評分(53.56±6.69)低于對照組(58.36± 5.96)(t=2.676,P=0.01)。根據MEQ總分進一步將患者日周期分為5種亞型。中間型兩組中所占比例均最高(72%和60%)。對照組絕對清晨型(8%)和中度清晨型(24%)所占比例較失眠組絕對清晨型(0)，中度清晨型(4%)增高。失眠組中度夜晚型(20%)和絕對夜晚型(4%)的比例則高于對照組。

2.3 危險因素

將性別、年齡、入院時病程、病程、NIHSS評分等納入多因素Logistics回歸分析，結果表明，高NIHSS評分(NIHSS＞11分)是失眠的獨立危險因素。見表2。

2.4 睡眠狀況

與對照組相比，失眠組PSQI、ISI、ESS、FSS評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

ESS(r=0.334,P=0.018)、FSS(r=0.535,P＜0.01)、PSQI(r=0.461,P=0.001)及ISI(r=0.504,P＜0.01)與NIHSS評分間存在正相關。

項目性別年齡入院時病程病程NIHSS評分95%CI 0.265～3.558 0.912～1.140 0.964～1.156 0.809～1.130 1.112～1.925 BP0.030 0.020 0.054 -0.045 0.381 0.964 0.727 0.240 0.600 0.007 OR 0.970 1.020 1.056 0.956 1.463

表3 兩組各睡眠量表評分比較

3 討論

失眠是指人體睡眠啟動與/或睡眠維持困難，可導致疲勞、注意力下降和易激惹等不適[13]。失眠是腦卒中患者常見的主訴之一[13]。有研究表明，56%腦卒中患者并發失眠，其中37%符合《精神障礙診斷與統計手冊》第4版失眠診斷標準；38.6%在腦卒中發病前已經并發失眠，18.1%是腦卒中后的新發癥狀[14]。

腦卒中部位對患者的睡眠也會產生不同影響[15]。幕上卒中發病最初幾天可以表現為快速眼動睡眠的一過性下降；在預后不良的半球卒中患者中，這一現象可能持久存在[16]。枕葉卒中則與皮質性盲相關，并導致快速眼動睡眠期減少。部分研究顯示，右側卒中與快動眼相睡眠減少有關[17]，而左側卒中則與非快速眼動睡眠期減少有關。幕下卒中則可能會導致非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠均減少。接近腦橋被蓋部的損害(如閉鎖綜合征)和位于該區域內單側損害并不累及睡眠周期。在橋延交界處的卒中和中縫核部位的卒中可能導致非快速眼動睡眠數量減少，而不影響快速眼動睡眠期的數量[18]。丘腦旁正中區和低位腦橋卒中則會導致慢波睡眠減少，而快速眼動睡眠相對保留，睡眠周期以快動眼相睡眠作為起始。低位腦橋卒中可能選擇性減少快速眼動睡眠，中腦被蓋部和腦橋延髓的交界卒中可能導致快速眼動睡眠的增加。中腦梗死可能導致非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠的增加[19]。由于睡眠覺醒周期受位于腦干、下丘腦視葉前區和丘腦多重復雜交互作用機制調節。因此局灶性腦損害能夠導致睡眠障礙可以用上述機制提供合理解釋[18-20]。

本研究在入組病例選擇上考慮到不同部位腦損傷患者會導致不同的睡眠障礙，為保持研究的單一性，我們僅選取大腦中動脈供血區梗死患者作為研究對象。本研究缺陷在于未能對入組病例進行多導睡眠監測，未能進一步評價患者的失眠情況和睡眠結構變化。

日周期是評價睡眠狀態的重要指標，有明顯的個體差異性[12]。日周期障礙是一類重要的睡眠障礙，包括睡眠時相前置/后置綜合征、非24 h日周期綜合征、倒班工作和乘飛機跨越時區引起的睡眠障礙等一系列類型[21]。在診斷和治療睡眠障礙疾病中，明確患者日周期類型對于睡眠障礙的診斷和治療非常重要[22]。Horne和Ostberg編制MEQ評價日周期情況臨床最常用，它根據總分分為絕對清晨型、中度清晨型、中間型、中度夜晚型、絕對夜晚型等5個類型[23]。多數人都屬于中間型。本研究顯示，腦卒中后失眠患者MEQ評分顯著高于非失眠患者，中度夜晚型(20%)和絕對夜晚型(4%)的比例則明顯高于非失眠組，提示腦卒中后失眠患者存在顯著日周期障礙，睡眠時間顯著延遲。

FSS目前被廣泛用于評價腦卒中患者的疲勞水平，在系統性紅斑狼瘡和多發硬化患者中也被廣泛應用，已經證實具有較高的臨床價值[24]。ESS、PSQI和ISI主要用于評價患者的睡眠情況和睡眠質量，具有較高的內部一致性和敏感性，在臨床上被廣泛應用。本研究顯示，腦卒中失眠患者上述量表評分均高于非失眠患者，并與患者的腦卒中嚴重程度(NIHSS評分)呈正相關，這與既往研究結果一致[25]。

綜上所述，在腦卒中后失眠患者存在顯著的日周期障礙；神經功能損傷嚴重患者出現失眠風險顯著增加。腦卒中后失眠患者睡眠情況和睡眠質量較普通腦卒中患者差，并與腦卒中嚴重程度顯著正相關。本研究結果對于進一步明確腦卒中患者睡眠障礙的診斷和治療可提供參考。

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以‘索邦’花被片總DNA為模板，根據MYB12核苷酸序列設計染色體步移引物SP1～SP3及第2輪步移引物SP1’～SP3’(表1)。采用 Genome Walking Kit試劑盒(TaKaRa)對 LhsorMYB12 基因的啟動子進行克隆。采用Plant CARE(http://bioinformatics.psb.ugent.be/webtools/plantcare/html/)和PLACE(http://www.dna.affrc.go.jp/PLACE/)在線數據庫對啟動子序列進行分析，并預測順式作用元件。

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Risk Factors of Insomnia after Cerebral MiddleArtery Infarction

ZHANG Wei,CHEN Li-jia,ZHANG Tong
1.Neurorehabilitation Centre,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

ZHANG Tong.E-mail:zt61611@sohu.com

ObjectiveTo explore the type of circadian rhythms and risk factors for post-stroke insomnia.MethodsFrom January,2012 to June,2014,the patients with cerebral middle artery infarction were divided into insomnia group(n=25)and control group(n=25).The general characterizations of the patients were collected.They were assessed with Morning and Evening Questionnaire(MEQ),Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI),Insomnia Severity Index(ISI),Epworth Sleepiness Scale(ESS)and Fatigue Severity Scale(FSS).ResultsThe MEQ score was lower in the insomnia group than in the control group(t=2.676,P＜0.05).The frequency of moderate night type(20%)and absoluteness night type(4%)were higher in the insomnia group than in the control group.High score(＞11)of National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)was the independent risk foctor for post-stroke insomnia(OR=1.463,95%CI=1.112-1.925).The scores of ESS, PSQI,ISI and FSS were higher in the insomnia group than in the control group(t＞5.609,P＜0.001).The scores of ESS(r=0.334,P＜0.05), FSS(r=0.535,P＜0.01),PSQI(r=0.461,P=0.001)and ISI(r=0.504,P＜0.01)were positively correlated with the NIHSS score.ConclusionThe patients with post-stroke insomnia impair in circadian rhythms.High NIHSS score is the independent risk factor for post-stroke insomnia.

stroke;insomnia;circadian rhythms impairment;risk factor

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.018

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0077-04

2016-10-12

2016-12-05)

1.“十二五”國家科技支撐計劃項目(No.2011BAI08B11)；2.中國康復研究中心基金課題(No.2014-7)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫院神經康復中心，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：張偉(1977-)，女，漢族，河北衡水市人，碩士，主治醫師，主要研究方向：神經病學及神經康復學、睡眠醫學。通訊作者：張通(1961-)，男，北京市人，博士，教授，博士生導師，主要研究方向：神經病學及神經康復學。E-mail:zt61611@sohu.com。