免疫針灸治療對(duì)腦卒中后感染和康復(fù)效果的影響①

孟祥博，石焱，陳天笑，楊加亮，陳麗娜，劉元標(biāo)

免疫針灸治療對(duì)腦卒中后感染和康復(fù)效果的影響①

孟祥博1a，石焱1b，陳天笑1a，楊加亮1a，陳麗娜1a，劉元標(biāo)2

目的觀察強(qiáng)化免疫針灸治療對(duì)腦卒中后感染和康復(fù)預(yù)后的影響。方法2014年1月至2016年1月，100例急性腦卒中患者隨機(jī)分為觀察組(n=50)和對(duì)照組(n=50)。對(duì)照組予常規(guī)藥物、康復(fù)和針刺療法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上針灸關(guān)元、氣海和足三里。入組90 d后觀察兩組醫(yī)院感染發(fā)生率，治療前后測(cè)量患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)定(FMA)總分和改良Barthel指數(shù)(MBI)總分。結(jié)果觀察組感染率20%，低于對(duì)照組的42%(χ2=5.657,P＜0.05)。治療后，兩組CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞、FMA總分和MBI總分均升高(t＞2.463,P＜0.05)，觀察組高于對(duì)照組(t＞2.225,P＜0.05)。結(jié)論免疫針灸治療可降低腦卒中后醫(yī)院感染率，增強(qiáng)患者免疫功能，進(jìn)一步改善急性腦卒中患者功能。

腦卒中；針灸；免疫；醫(yī)院感染；康復(fù)

[本文著錄格式] 孟祥博，石焱，陳天笑，等.免疫針灸治療對(duì)腦卒中后感染和康復(fù)效果的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2017,23(1):85-88.

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腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類殘疾和死亡原因之一[1]。感染是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。卒中后感染不僅加重神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，延緩其功能恢復(fù)，而且顯著增加病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。

Meisel等[3]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后出現(xiàn)卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(stroke-induced immunodepression syndrome,SIDS)，使患者易于同時(shí)或相繼發(fā)生多部位感染。王海榮等[4]發(fā)現(xiàn)，針刺可通過(guò)改善患者低下的免疫力，預(yù)防腦卒中醫(yī)院感染。我們采用強(qiáng)化免疫針灸法治療腦卒中患者，觀察其對(duì)腦卒中患者感染和功能的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月，在杭州市第一人民醫(yī)院住院的急性腦卒中患者100例，均于神經(jīng)內(nèi)科平均住院14 d后，轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院行針灸和康復(fù)治療。均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱MRI或CT確診為急性腦卒中。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞40歲；②首次發(fā)病且腦卒中發(fā)病后24 h內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腔隙性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作；②并發(fā)明顯影響免疫功能的疾病或自身免疫性疾病；③嗜酒、吸毒及使用免疫抑制藥物；④腦卒中發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有重度感染性疾病史，發(fā)病前或入院后48 h內(nèi)存在感染，發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重外傷手術(shù)史；⑤病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期后，存在明顯認(rèn)知障礙，不能接受動(dòng)作性指令；⑥存在其他影響肢體功能恢復(fù)的神經(jīng)肌肉疾病；⑦腦出血接受手術(shù)治療。

所有患者均簽署知情同意書(shū)。

患者按入院順序編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表法在入院當(dāng)日隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型和癱瘓側(cè)別方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行脫水、清除自由基、保護(hù)腦細(xì)胞等常規(guī)藥物治療；神經(jīng)內(nèi)科病情穩(wěn)定后開(kāi)始床邊針灸治療和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療[6]。

1.2.1 針刺治療

取穴：臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太沖、三陰交。根據(jù)并發(fā)癥隨證加減：口角歪斜加地倉(cāng)、下關(guān)；言語(yǔ)障礙加承漿、廉泉、風(fēng)池；肩部疼痛活動(dòng)受限加肩髃、肩髎；足外翻加解溪、昆侖。

穴位皮膚常規(guī)消毒，華佗牌毫針直徑0.25 mm、長(zhǎng)40 mm(蘇州醫(yī)療用品有限公司)直刺入穴位，提插捻轉(zhuǎn)手法。每次30 min，每天1次，每周5 d。10次為1個(gè)療程。

1.2.2 現(xiàn)代康復(fù)治療

根據(jù)患者病情，分為臥床期、離床期和步行期。臥床期一般在病程14 d以內(nèi)，康復(fù)內(nèi)容主要為良肢位擺放、定時(shí)變換體位、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和坐位平衡訓(xùn)練等。離床期訓(xùn)練內(nèi)容主要是坐站平衡、步行、日常生活能力(進(jìn)食、更衣、大小便等)訓(xùn)練等。步行期訓(xùn)練內(nèi)容是實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。臥床期所有患者康復(fù)治療時(shí)間均為每天1次，每次40 min。離床期和步行期康復(fù)治療時(shí)間每次40 min，每天1～2次。每周5次。10次為1個(gè)療程。

康復(fù)治療以患者感覺(jué)輕度疲勞為度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征。若在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)感染，在感染急性期適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，或暫停主動(dòng)康復(fù)治療，只予被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 強(qiáng)化免疫針灸

觀察組藥物治療和康復(fù)治療同對(duì)照組。在對(duì)照組針刺治療的基礎(chǔ)上，加取關(guān)元、氣海和足三里。提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后，點(diǎn)燃長(zhǎng)度約2 cm的切段型清艾條(盱眙縣中藥飲片廠)，套在針柄上，清艾條與皮膚間放一紙片，防止?fàn)C傷皮膚。每穴每次灸2壯，共約30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

入院后每天記錄患者生命體征、呼吸道癥狀和體征、尿路癥狀和尿液顏色、有無(wú)壓瘡及其感染情況。發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)查血、尿常規(guī)，胸部影像學(xué)檢查，痰培養(yǎng)、清潔尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)等細(xì)菌學(xué)檢查。

患者在入組90 d后判定是否存在醫(yī)院感染。感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2001年衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

患者分別在入組時(shí)和入組后90 d次日清晨，使用肝素抗凝管空腹抽取外周靜脈血2 ml，F(xiàn)ACS-Calibur流式細(xì)胞儀(BD公司)檢測(cè)，Cell Quest軟件系統(tǒng)分析外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)占比。

患者在入組時(shí)和入組后90 d，采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)進(jìn)行評(píng)定。所有評(píng)定由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師或治療師完成，評(píng)定者對(duì)患者分組情況不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組10例發(fā)生醫(yī)院感染，低于對(duì)照組21例(χ2= 5.657,P=0.017)。

治療前，兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞升高(P＜0.05)，觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組治療前后CD8+T淋巴細(xì)胞均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2～表4。

兩組治療前FMA、MBI總分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后FMA、MBI總分均顯著升高(P＜0.001)，觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表2 兩組治療前后外周血CD3+T細(xì)胞亞群比較(%)

表3 兩組治療前后外周血CD4+T細(xì)胞亞群比較(%)

表4 兩組治療前后外周血CD8+T細(xì)胞亞群比較(%)

表5 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

表6 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

3 討論

以往認(rèn)為，腦卒中患者基礎(chǔ)疾病較多，腦卒中后吞咽功能障礙、長(zhǎng)期臥床、留置尿管等侵襲性操作史等是導(dǎo)致卒中后感染的重要因素。但有這些危險(xiǎn)因素的患者只有部分發(fā)生感染，提示卒中后免疫功能抑制可能起了關(guān)鍵作用[8]。Prass等[9]證實(shí)，腦卒中后很快出現(xiàn)持久細(xì)胞免疫功能抑制，表明SIDS在感染的發(fā)生中起重要的作用。

T淋巴細(xì)胞亞群是反映細(xì)胞免疫功能的重要檢測(cè)指標(biāo)[10-12]。CD3分子為表達(dá)于T細(xì)胞表面的標(biāo)記物。CD3+T細(xì)胞主要是輔助性T細(xì)胞(CD3+/CD4+)和抑制性/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD3+/CD8+)，少部分為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞活化后轉(zhuǎn)變?yōu)樾?yīng)細(xì)胞，起到增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染活性以及輔助產(chǎn)生抗體而增強(qiáng)體液免疫的作用。CD8+T細(xì)胞具有抑制細(xì)胞免疫，抑制體內(nèi)生成抗體等作用。

免疫功能在中醫(yī)學(xué)中屬“正氣”范疇，即機(jī)體的防病抗病能力[13-14]。溫針除有針刺疏通經(jīng)絡(luò)的療效外，艾灸更可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)將熱力滲透全身、溫陽(yáng)補(bǔ)虛[15]。選用有補(bǔ)益、強(qiáng)壯作用的腧穴，能達(dá)到匡扶正氣、治未病的目的[16]。已有研究發(fā)現(xiàn)，針灸百會(huì)、足三里和關(guān)元等穴，可以使腦卒中患者T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能和白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6等免疫因子發(fā)生改變[17-18]。

關(guān)元和足三里是公認(rèn)的強(qiáng)壯要穴[19]。針灸關(guān)元可補(bǔ)攝下焦元?dú)猓鲋鷻C(jī)體元陰元陽(yáng)，具有溫經(jīng)散邪和補(bǔ)腎固本之功效。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，有健運(yùn)脾胃、培元固本、補(bǔ)益后天之功。兩穴可補(bǔ)益先天之本與后天之本，改善細(xì)胞免疫功能[20]，可能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫預(yù)防醫(yī)院感染[21]。氣海有培補(bǔ)元?dú)猓婺I固精，補(bǔ)益回陽(yáng)的效用。研究顯示，溫針氣海等穴可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群失衡，改善免疫功能[22]。本課題組前期研究證實(shí)，灸關(guān)元、足三里等穴可使卒中后復(fù)雜性尿路感染發(fā)生率降低，且復(fù)發(fā)率低[23]。

本研究顯示，溫針關(guān)元、氣海和足三里能進(jìn)一步改善患者外周細(xì)胞免疫功能，減少卒中后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

FMA與Brunnstrom分級(jí)相比，計(jì)算方法雖然較麻煩，但更能準(zhǔn)確量化肢體運(yùn)動(dòng)功能[24]。MBI作為功能障礙者日常生活活動(dòng)能力重要的評(píng)估方法之一，廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)領(lǐng)域中，其信度和效度受國(guó)內(nèi)外認(rèn)可[25-26]。本研究顯示，溫針關(guān)元、氣海和足三里，能進(jìn)一步改善患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。可能的原因包括：①免疫因子變化可能減輕大腦進(jìn)一步損害，并促進(jìn)腦功能恢復(fù)；②腦卒中患者發(fā)生急性感染后，康復(fù)鍛煉時(shí)間，尤其是主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間明顯減少，延緩運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)程。具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。積極監(jiān)控腦卒中患者免疫學(xué)指標(biāo)，有針對(duì)性地提高機(jī)體免疫力，對(duì)改善腦卒中患者功能預(yù)后有益。

綜上所述，強(qiáng)化免疫針灸治療可降低腦卒中后醫(yī)院感染發(fā)生率，增強(qiáng)患者免疫功能，改善腦卒中患者康復(fù)功能預(yù)后，值得臨床推廣。

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Effects of ImmuneAcupuncture and Moxibustion on Infection and Outcome in Stroke Inpatients

MENG Xiang-bo1a,SHI Yan1b,CHEN Tian-xiao1a,YANG Jia-liang1a,CHEN Li-na1a,LIU Yuan-biao2
1.a.Department of Rehabilitation;b.Department of Acupuncture and Moxibustion,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou,Zhejiang 310006,China;2.Department of Rehabilitation,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210011,China

LIU Yuan-biao.E-mail:liuyuanbiao@vip.163.com

ObjectiveTo observe the effects of immune acupuncture and moxibustion on the infection in hospital and the outcome of rehabilitation after stroke.MethodsFrom January,2014 to January,2016,100 patients following acute stroke were randomly divided into observation group(n=50)and control group(n=50).The control group accepted routine medications,rehabilitation and acupuncture,while the observation group accepted acupuncture and moxibustion on Guanyuan(RN4),Qihai(RN6)and Zusanli(ST36)in addition.The nosocomial infection rate was recorded 90 days after treatment,and the T lymphocyte subsets,scores of Fugl-Meyer Assessment(FMA)and modified Barthel index(MBI)were measured before and after treatment.ResultsThe nosocomial infection rate was 20%in the observation group, less than 42%in the control group(χ2=5.657,P＜0.05).The contribution of CD3+and CD4+T lymphocytes,and the scores of FMA and MBI increased after treatment in both groups(t＞2.463,P＜0.05),and increased more in the observation group than in the control group(t＞2.225,P＜0.05).ConclusionImmune acupuncture and moxibustion therapy can reduce the incidence of nosocomial infection,and promote the function of the immune system and outcome in patients after acute stroke.

stroke;acupuncture and moxibustion;immunity;infection;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.020

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0085-04

2016-09-05

2016-10-26)

1.浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項(xiàng)目(No.2015ZA132)；2.杭州市衛(wèi)生局基金資助項(xiàng)目(No.2013A01)。

1.杭州市第一人民醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.針灸科，浙江杭州市310006；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京市210011。作者簡(jiǎn)介：孟祥博(1983-)，男，漢族，江蘇盱眙市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管疾病及內(nèi)科疾病的康復(fù)。通訊作者：劉元標(biāo)(1972-)，男，浙江浦江縣人，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：腦血管疾病及骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)。E-mail:liuyuanbiao@vip.163.com。