脂蛋白相關磷脂酶A2與急性腦梗死危險因素的相關性

康建華 楊立順 袁海生

(天津市中醫藥大學附屬北辰中醫醫院檢驗科，天津 300400)

脂蛋白相關磷脂酶A2與急性腦梗死危險因素的相關性

康建華 楊立順 袁海生

(天津市中醫藥大學附屬北辰中醫醫院檢驗科，天津 300400)

目的 評價血漿脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2濃度與急性腦梗死(ACI)危險因素的相關性及與ACI復發的關系。方法 將131例ACI患者根據病史及CT或磁共振成像(MRI)結果分為首發組(73例)和復發組(58例)，同時選擇健康查體者作健康對照組(41例)，檢測其血漿Lp-PLA2水平及總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、非高密度脂蛋白(non-HDL)、小而密低密度脂蛋白(sdLDL)、同型半胱氨酸(HCY)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA)等水平并進行比較，分析Lp-PLA2與ACI首發組與復發組的關系。結果 ACI兩組血漿Lp-PLA2 水平顯著高于健康對照組(P<0.01)；復發組患者Lp-PLA2水平高于首發組(P<0.05)；血漿LP-PLA2水平與年齡、高血壓、TC、TG、non-HDL、hs-CRP、UA不相關；與性別、sdLDL、HCY、LDL-C呈正相關；與HDL-C呈負相關。Logistic回歸分析顯示高血壓、Lp-PLA2、non-HDL、sdLDL、hs-CRP和HCY是ACI的獨立危險因素，HDL-C為保護因素。Lp-PLA2 、HCY、sdLDL為腦梗死復發的獨立危險因素。ACI患者血漿Lp-PLA2 水平ROC 曲線下面積為0.908(P=0.000)，腦梗死復發患者血漿Lp-PLA2 水平ROC 曲線下面積為0.833(P=0.000)。結論 血漿Lp-PLA2升高是ACI首發與復發的獨立危險因素之一；血漿Lp-PLA2 水平對ACI復發有很高的預測價值；Lp-PLA2、sdLDL和HCY水平與ACI復發密切相關，Lp-PLA2、sdLDL和HCY聯合檢測可相互補充。

脂蛋白相關磷脂酶A2；急性腦梗死；非高密度脂蛋白；小而密低密度脂蛋白；同型半胱氨酸

腦梗死的病理基礎是動脈粥樣硬化(AS)，是一種炎性反應性疾病，在粥樣斑塊形成、進展和最終破裂的過程中均有炎性反應介質參與。多種標志物聯合檢測輔助診斷腦梗死已受到重視。脂蛋白相關磷脂酶(Lp-PL)A2作為一個新近研究的炎性反應介質可能直接參與AS。本研究旨在探討Lp-PLA2與急性腦梗死(ACI)發病及復發關系及ACI的危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月至2012年1月收治入我院的ACI患者131例，以腦梗死首次發作者為首發組78例，男47例，女31例，平均年齡(62±11)歲；一年內發作兩次或兩次以上者為復發組53例，男42例，女11例，平均年齡(63±10)歲。同期選擇年齡、性別與ACI組相匹配的健康查體者，經病史詢問既往無腦血管疾病史，近期未服用任何藥物者41例作為健康對照組，男26例，女15例，平均年齡(59±9)歲。

1.2 納入標準 發病后48 h內入院，所有病例診斷均符合2004年全國第4屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》的標準，且均經CT或磁共振成像(MRI)檢查確診。復發性腦梗死的判斷標準為首次腦梗死后原有癥狀痊愈或好轉后，1年內再次出現新的中樞神經系統損害的定位體征或者原有癥狀加重，均經顱腦 CT 或 MRI 檢查證實。高血壓：有高血壓病史，正在服用降壓藥或未用藥，安靜狀態下非同日測量坐位右上臂肱動脈血壓2次，取平均值，收縮壓(SBP)≥140和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。

1.3 排除標準 出血性腦卒中，梗死后腦出血；有明確栓子來源的腦梗死，先天發育異常所致的腦梗死；各種凝血機制異常及高黏血癥所致的腦梗死；合并有周圍血管性疾病的腦梗死；腫瘤、結核、肝臟疾病和自身免疫病等。嚴重的全身感染或發病前4 w出現潛在感染體征及癥狀。

1.4 常規生化指標標本采集和檢測 對所有初篩符合標準的腦梗死患者于入院第2天清晨空腹、符合納入標準的健康對照組當日清晨各采集靜脈血5 ml，置于肝素鋰抗凝管內，以3 000 r/min離心10 min后分離血漿。所有生化指標均于標本采集當日采用西門子-1800全自動生化分析儀檢測并記錄。總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和尿酸(UA)采用酶法終點法；同型半胱氨酸(HCY)為循環酶法。以上試劑均由北京九強公司提供；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均采用直接均相法檢測，試劑盒由日本協和株式會社提供。超敏C反應蛋白(hs-CRP)采用免疫比濁法，試劑盒、校準品和質控品均購自日本電化生研株式會社。非高密度脂蛋白(non-HDL)=TC-HDL-C。

1.5 血漿Lp-PLA2與小而密低密度脂蛋白(sdLDL)的標本采集和檢測 對所有初篩符合標準的腦梗死患者于入院第2天清晨空腹、符合納入標準的健康對照組于當日清晨各采集靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管內，以3 000 r/min離心10 min后分離血漿，分為兩等份置于EP管中存于-80℃冰箱內冰凍保存。為減少批間誤差及測量誤差，待全部標本采集完成后集中檢測。用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血漿中Lp-PLA2水平。測定用酶標儀為MK3，洗板機為MK2洗板機。Lp-PLA2試劑盒由中美合資天津康爾克生物技術有限公司提供，該試劑盒的測定批內變異5.5%，批間變異7.8%。SdLDL為直接均相法，試劑盒、校準品和質控品均購自日本電化生研株式會社。

1.6 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行單因素方差分析，Logistic回歸分析，χ2檢驗。

2 結 果

2.1 ACI各組間相關血清學指標與健康對照組比較 ACI各亞組與健康對照組TG、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，HDL-C、LDL-C、non-HDL、sdLDL、UA、HCY、Lp-PLA2、hs-CRP比較差異顯著(P<0.05)，新發組TC與健康對照組比較差異顯著(P<0.05)，復發組性別(男/女)與健康對照組比較差異顯著(P<0.05)；ACI各亞組間血壓、LDL-C、non-HDL、hs-CRP比較差異無統計學意義(P>0.05)；ACI各亞組間性別、UA、HCY、HDL-C 、sdLDL、 Lp-PLA2比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 各組相關血清學指標及比較±s)

與健康對照組比較：1)P<0.05;與新發組比較：2)P<0.05

2.2 Lp-PLA2與ACI相關血清學指標的相關性 血漿Lp-PLA2水平與年齡(r=0.006,P=0.940)、高血壓(r=0.129,P=0.092)、TC(r=0.031,P=0.687)、TG(r=0.122,P=0.098)、non-HDL(r=0.054,P=0.480)、UA(r=0.023,P=0.767)、hs-CRP(r=0.144,P=0.060)不相關；與性別(r=0.201,P=0.08)、sdLDL(r=0.314,P=0.000)、LDL-C(r=0.187,P=0.014)相關；與HCY呈弱相關(r=0.09,P=0.045)，與HDL-C呈負相關(r=-0.232,P=0.002)。

2.3 ACI相關危險因素Logistic回歸分析 以ACI為因變量，以性別、年齡、高血壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C、non-HDL、UA、hs-CRP、sdLDL、Lp-PLA2為自變量，首先進行單因素回歸分析對自變量進行篩選，結果發現與ACI相關的危險因素有高血壓、HDL-C、LDL-C、non-HDL、sdLDL、Lp-PLA2、 HCY、hs-CRP、UA。再以上述相關危險因素為自變量進行前進逐步Logistic回歸分析，采用向前引入法，結果顯示：高血壓、Lp-PLA2、non-HDL、sdLDL和HCY是ACI的獨立危險因素，HDL-C為保護因素，見表2。

2.4 ACI復發的危險因素Logistic回歸分析 以ACI是否復發作為因變量，進行回顧性對比分析，多因素Logistic逐步回歸分析顯示Lp-PLA2、HCY、sdLDL為腦梗死復發的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.5 ACI患者血漿Lp-PLA2水平ROC 曲線分析 ACI患者血漿Lp-PLA2 水平ROC 曲線下面積為0.908(P=0.000)，95%CI(0.860，0.956)。Lp-PLA2水平用于判斷ACI的發生有顯著意義。選取117.94 μg/L為診斷界值點時靈敏度為0.893，特異度為0.805,陽性預測值為82.08%，陰性預測值為88.26%。ACI復發患者血漿Lp-PLA2 水平ROC 曲線下面積為0.833(P=0.000)，95%CI(0.678，0.863)，選177.31 μg/L為診斷界值點時判斷ACI患者1 年內再次發生腦血管事件，靈敏度為0.943，特異度為0.613，陽性預測值為70.90%，陰性預測值為91.49%。ACI復發的獨立危險因素HCY的ROC 曲線下面積為0.679(P=0.000)，95%CI(0.593，0.764)；sdLDL的ROC 曲線下面積為0.777(P=0.000)，95%CI(0.686，0.764)。

表2 ACI危險因素Logistic回歸分析

表3 ACI復發危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死是一種多因素所致的臨床綜合征，對于已經腦卒中的患者，盡管傳統的危險因素的應用在總體上能大致預測其預后，但臨床醫師僅能預測50%～60%的個體風險，因此需要探尋預后的其他獨立危險因素及潛在的血清標志物以提供預測能力，從而采取相應的治療和預防策略改善預后，預防再次腦卒中。腦梗死的病理基礎是動脈粥樣硬化，炎癥和脂質代謝紊亂已被公認為是AS發生發展過程中的核心因素。將穩定的炎性標志物與有效的血脂指標聯合檢測比單項檢測更能有效地預測心腦血管病的發生和預后〔1〕。

Lp-PLA2作為一種新的AS炎癥標志物，由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，分子質量為50 kD的鈣離子非依賴性絲氨酸酯酶，又稱血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)，水解氧化的磷脂釋放促炎癥溶血磷脂酰膽堿和氧化脂肪酸。Lp-PLA2結合于血循環中的低密度脂蛋白(LDL)，尤其易與sdLDL顆粒結合，其活性可以代表血漿中sdLDL顆粒的水平，故可促進AS，是心、腦血管病的重要危險因素。血漿Lp-PLA2活性與Lp-PLA2濃度呈正相關。Lp-PLA2活性在不同亞種LDL中不同，sdLDL上該酶活性最高。女性Lp-PLA2活性低于男性，這與女性心血管危險因素較少有關〔2〕，也可能與雌激素水平有關。研究通過原位雜交和免疫細胞化學實驗證明〔3〕，在AS的斑塊中Lp-PLA2的活性及其mRNA表達都顯著增高，并從單核苷酸多態性的角度證明了Lp-PLA2具有促進AS作用，因此是評價冠心病和腦卒中風險的獨立預測因素。Ballanyne 等〔4〕對12 762例志愿者進行研究，觀察6 d后194例腦卒中患者血液中Lp-PLA2 水平顯著高于非腦卒中人群。這些結果進一步支持了Lp-PLA2在AS中的作用。除此之外亦證實高水平的Lp-PLA2也存在于易破裂斑塊，血漿中的Lp-PLA2是從這些斑塊釋放進入血液循環的。因此Lp-PLA2是一種易損斑塊的循環標志物，檢測其水平可評估心腦血管病患者的危險程度。本研究結果顯示血Lp-PLA2升高是ACI的獨立危險因素，且與腦梗死的復發密切相關。Cojocaru等〔5〕也發現在非心因性腦梗死患者中Lp-PLA2水平明顯高于對照組，Lp-PLA2對于腦梗死的復發和死亡風險增加有較強的預測價值，可見Lp-PLA2 在促進炎癥發生和引起AS形成過程中起著重要作用，是AS形成過程中的一個關鍵性酶。Lp-PLA2與AS斑塊形成及斑塊的不穩定性密切相關，成為以AS為病理、生理基礎的缺血性腦卒中的獨立的風險預測因子。

已有研究結果表明，Lp-PLA2 活性主要與LDL〔6〕，鐵蛋白水平以及他汀類藥物使用有關。國內有學者研究發現血漿Lp-PLA2水平與HDL-C呈負相關，與TC、LDL-C呈正相關，而與性別、年齡、TG、吸煙、高血壓、CRP 均無關〔7〕；王磊等〔8〕研究結果顯示，血漿Lp-PLA2與TC、TG、LDL-C、HDL-C、Lp(a)均無關。國外Elkind等〔9〕研究認為hs-CRP 與LP-PLA2 水平呈弱相關性。本研究結果顯示作為ACI的獨立危險因素血清Lp-PLA2主要存在于有致AS作用的脂蛋白中，如前所述Lp-PLA2的活性與其所結合的LDL的種類有關，與sdLDL結合的Lp-PLA2活性最高，并且有更強的致AS的作用。Lp-PLA2與HDL-C結合量少的主要原因在于人類Lp-PLA2是高度糖基化的，該特性決定了Lp-PLA2與HDL-C結合較為困難，與HDL-C呈負相關。與之前研究結果有所不同，原因可能與樣本含量偏小、人群種族差異、飲食結構不同、可能的藥物使用有關。

美國膽固醇教育計劃第三版成人治療指南中正式提出以non-HDL作為調脂第二目標，將sdLDL列入新發現的重要心血管病危險因素之一〔10〕。在臨床應用中sdLDL和 non-HDL-C等均未能得到足夠的重視。本研究ACI首發組與復發組non-HDL 和sdLDL與健康對照組比較有顯著差異；ACI兩組間sdLDL有顯著差異，non-HDL兩組間無顯著差異，說明sdLDL與傳統脂質相比，其對腦梗死發生發展及預測有著更為重要的臨床意義。Lp-PLA2與non-HDL不相關，可能的原因與樣本選擇有關，non-HDL所包含的各類脂蛋白顆粒數側重不同；人群種族差異和可能的藥物使用等有關。在ACI患者中Lp-PLA2與sdLDL顯著相關，可能的原因是由于Lp-PLA2活性主要與LDL 亞種即sdLDL有關，ACI患者中Lp-PLA2的活性增強，從而導致更多的單核細胞及巨噬細胞聚集，這些細胞又分泌Lp-PLA2，從而形成惡性循環，使得體內形成Lp-PLA2增多。與sdLDL結合的Lp-PLA2活性最高。而sdLDL在血漿停留的時間更長，并且有更強的致AS作用〔11〕。由此說明炎癥因素與脂代謝紊亂有關。關于Lp-PLA2與sdLDL相關分析報道尚少，在今后的臨床研究中還有待大樣本多中心的研究和臨床觀察。

研究提示HCY亦可能是一種炎癥刺激物，促發炎癥反應〔12〕，而由細胞免疫所介導的局部和非局部慢性炎癥參與了AS及其并發癥發生和發展的全過程。本研究結果顯示血漿Lp-PLA2與HCY呈弱相關，二者可能共同作用引起腦血管病的發生，可能的機制是：作為炎癥刺激物HCY，促發炎癥反應，可與LDL結合成復合物，形成泡沫細胞，血管內皮細胞受損、功能失調，從而促使炎癥因子Lp-PLA2分泌導致局部炎癥反應及形成新的AS斑塊。高濃度的HCY是冠狀動脈疾病、腦血管疾病、外周血管疾病獨立的危險因子，可增加腦梗死復發的風險，定期檢測可能有助于早期預測復發。降低HCY的濃度，對急性腦血管病的預防和治療具有積極的臨床意義。本研究結果證實血清炎性標志物Lp-PLA2、hs-CRP 水平升高和高HCY是腦血管病的獨立危險因素。hs-CRP是系統急性期非特異性炎癥反應的產物，而Lp-PLA2可能在心腦血管病的炎癥反應中起著更特異性的作用。選擇Lp-PLA2 作為預測指標具有下列優點：Lp-PLA2 檢測受其他因素影響較小，特異性較高、重復性好、可靠性高;檢測方法簡單、采樣及樣本儲存方便，使用常規的酶聯免疫試驗方法即可檢測之，可檢測血清或血漿，標本可以在低溫冰箱保存達半年之久。因此在臨床實踐中應重視高水平血清Lp-PLA2、hs-CRP和高HCY 的出現，以利于早期發現高危患者，及時采取積極措施合理控制，以延緩AS的進展、穩定AS性斑塊，對預防腦梗死的發生和復發可能有一定的作用。

目前國內外對于腦梗死復發的危險因素分析，大多數只局限于單因素分析，尚缺乏水平較高的多因素系統性研究。Lp-PLA2在腦梗死風險評估中起到一定的作用，Lp-PLA2可用于腦梗死發病風險的預測，也有研究表明當Lp-PLA2與傳統危險因素結合在一起可進一步提高傳統危險因素預測AS腦梗死發病的價值〔13〕。本文結果說明Lp-PLA2、HCY、sdLDL水平用于判斷ACI的發生和ACI的復發可能有重要的臨床應用價值，判斷ACI 患者1 年內發生腦血管事件有較高的預測價值，應對腦梗死高危人群的血漿Lp-PLA2、sdLDL、HCY升高引起重視，Lp-PLA2可能與HCY、sdLDL高危險因素共同作用，這些因素的復合存在一定程度上影響ACI 的預后，需進行積極的干預治療，預防腦梗死的發生和復發。

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8 王 磊，章 瑩，費世早，等.動脈粥樣硬化性腦梗死患者血漿脂蛋白相關磷脂酶A2 水平及相關性研究〔J〕.卒中與神經疾病，2011；18(3)：151-68.

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12 程 翔，廖玉華.炎癥與動脈粥樣硬化〔J〕.中華心血管病雜志，2003；2(5)：475-7.

13 Nambi V，Hoogeveen RC，Chambless L，etal.Lipoprotein-associated phospholipase A2 and high-sensitivity creactive protein improve the stratification of ischemic stroke risk in the atherosclerosis risk in communities(ARIC) study〔J〕.Stroke，2009；40(2)：376-81.

〔2015-07-07修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

天津市北辰區衛生局科研基金資助項目(No.bcws2011-06;No.bcws2012-01)

康建華(1972-)，女，副主任技師，主要從事生物化學檢驗與臨床研究。

R338

A

1005-9202(2017)02-0333-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.030