血栓抽吸導管聯合替羅非班治療老年急性ST段抬高型心肌梗死的效果

何小伍 馬禮坤 黃文勝 冷利華

(安徽醫科大學附屬省立醫院，安徽 合肥 230001)

血栓抽吸導管聯合替羅非班治療老年急性ST段抬高型心肌梗死的效果

何小伍1馬禮坤 黃文勝1冷利華1

(安徽醫科大學附屬省立醫院，安徽 合肥 230001)

目的 探討血栓抽吸導管聯合替羅非班治療老年急性ST性段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的效果。方法 老年急性STEMI患者71例按照多中心、雙盲分組方式進行對照研究，A組35例，采取經皮冠狀動脈介入(PCI)治療單純性導管抽吸治療后植入藥物支架；B組36例，在PCI治療的基礎上實施血栓抽吸導管聯合替羅非班治療，對比兩組治療期間不良反應、并發癥情況，探析術后TIMI心肌灌注分級與心肌梗死溶栓血流發生情況。結果 兩組PCI治療后，病情癥狀得到明顯改善，其中B組恢復心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流3級和心肌灌注分級(TMPG)3級患者均明顯多于A組(P<0.05)；兩組治療期間心肌梗死、心源性死亡、靶病變血運重建、靶血管血運重建發生率無明顯差異(P>0.05)；B組出院時左室射血分數(LVEF)明顯高于A組(P<0.05)。結論 老年急性STEMI患者急診PCI治療中給予血栓抽吸聯合替羅非班治療，可有效改善冠脈血流效率，提高心肌再灌注成功率，降低治療期間無復流癥狀的發生率，提高心功能，控制心血管不良事件的發生。

血栓抽吸導管；替羅非班；急性ST性段抬高；心肌梗死

目前臨床對于急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療多采取經皮冠狀動脈介入(PCI)。在治療部分血栓負荷狀態較嚴重的心肌梗死病患時，常規PCI治療易造成動脈斑塊脫落或血栓碎裂等問題，加重血管遠端細小分支阻塞，形成無復流現象〔1〕。2012年中國PCI治療指南中明確指出血栓抽吸術可有效吸取患者冠狀動脈內血栓碎塊，避免血管閉塞，改善心肌灌注狀況。替羅非班是新型血小板糖蛋白(GP) Ⅱ b / Ⅲ a 受體拮抗劑，具有良好的血小板抑制作用，可降低患者PCI治療后血栓繼發性凝集的風險〔2〕。本研究觀察STEMI患者PCI基礎上實施血栓抽吸導管聯合替羅非班治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年2月老年急性STEMI患者71例，男42例，女29例，年齡61～77〔平均(65.07±3.51)〕歲。按照就診時間軸線進行順序標號，行雙盲隨機分組，A組35例，采取常規PCI，B組36例，在PCI基礎上實施血栓抽吸導管聯合替羅非班治療。兩組性別、年齡、并發癥、病變血管支數、病情特征術前左室射血分數(LVEF)差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。經通過冠狀動脈造影、臨床癥狀、心電圖、心肌梗死溶栓試驗等明確診斷，符合中華醫學會“急性STEMI診斷和治療指南”標準〔3〕。納入標準：患者發病期低于12 h；心肌梗死溶栓試驗(TIMI) 血栓積分≥ 3 級；冠狀動脈造影明確病灶點完全閉塞；梗死相關動脈直徑>3.0 mm，病變處于血管近中段；患者及家屬知情同意。排除標準：伴有繼發性心肌梗死者；既往冠狀動脈搭橋史；伴有心肝腎功能障礙者；對抗凝藥物過敏不耐受者；心源性休克；無PCI指征者。

1.2 治療方法 兩組均在急診PCI 前先行應用300 mg阿司匹林+600 mg氯吡格雷，A組采取常規PCI，給予單純抽吸導管抽吸治療后植入藥物支架，術前應用普通肝素2 000 U，術中追加100 U/kg。B組在PCI基礎上實施血栓抽吸導管聯合替羅非班治療，注意在PCI術時并冠脈內注入鹽酸替羅非班10 μg/kg，3 min內注入完畢，繼以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入維持24～36 h，結合患者病灶特征情況采取直接冠脈內支架置入或球囊擴張。術后均給予積極抗凝、抗血小板、調脂等二級預防治療。

1.3 觀察指標 均在治療后行實驗室血常規、肝腎功能、凝血四項等檢測，記錄臨床預后指標情況，觀察PCI術后即刻TIMI心肌灌注分級與心肌梗死溶栓血流發生情況；記錄患者治療期間并發癥發生情況；術后隨訪6個月超聲心動圖檢查測定的LVEF與心血管不良事件。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料及病變特征對比 兩組病變血管支數、罪犯血管、橈動脈路徑、支架數量、支架直徑、支架長度、術前LVEF等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組PCI術后情況 兩組PCI后，病情癥狀得到明顯改善，其中B組恢復TIMI血流3級和TMPG 3級患者均明顯多于A組(P<0.05)；兩組治療期間心肌梗死、靶病變血運重建發生率無明顯差異(P>0.05)；B組出院時LVEF指標明顯高于A組(P<0.05)。見表2。兩組均無心源性死亡、靶血管血運重建。

表1 兩組臨床資料及病變特征對比±s)

LAD：左前降支，LCX：左回旋支，RCA：右冠狀動脈

2.3 兩組隨訪1年心血管不良事件發生率與LVEF恢復情況 B組心血管不良事件發生率明顯低于A組(P<0.05)；B組LVEF明顯高于A組(P<0.05)。見表3。均無心源性死亡。

表2 兩組PCI術后情況對比

表3 兩組隨訪1年后心血管不良事件發生率與LVEF恢復情況

3 討 論

急性STEMI主要因冠狀動脈內斑塊破裂或繼發血栓造成冠狀動脈阻塞所致。臨床多首選PCI治療，目的在于實施介入性手段迅速打開梗死病灶點相關冠狀動脈，保證機體心肌再灌注，以此來改善機體癥狀〔4〕。老年STEMI患者因機體因素影響，其個人冠狀動脈血栓現象相對較為嚴重，加重動脈負荷度，若采取常規支架或球囊方式置入性治療，易引發動脈內斑塊與血栓脫落，引起無復流現象，而無復流可造成患者心肌再灌注效果降低，嚴重影響患者治療與預后療效〔5〕。近幾年國內PCI技術不斷發展，大量延伸性治療技術得到發展，如旋磨術、定向旋切術、血栓抽吸術、激光血管成形術等，均能夠極大地改善患者PCI治療無復流發生率〔6〕。

臨床中早已有學者研究證實，對急性STEMI患者及時給予血小板糖蛋白(GP) Ⅱ b / Ⅲ a 受體拮抗劑能夠明顯改善患者治療期間缺血性心肌損傷，增加PCI治療后TIMI 3級血流完成效果，減少心血管不良事件的發生情況〔7〕。鹽酸替羅非班作為酪氨酸非肽類小分子衍生物，具有良好的抗血小板聚集作用，通過阻斷血小板積聚達到抗凝效果，替羅非班可逆性地阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白的Ⅱb/Ⅲa結合，不僅可以改善冠狀動脈血流，還可防止血小板聚集導致的遠端栓塞和微循環障礙，從心肌水平改善梗死區域的再灌注。

急性STEMI患者處于完全或次全閉塞的“罪犯”血管，血栓負荷嚴重，若單純性應用替羅非班進行血小板抑制，其局部藥物濃度相對較低，導致在冠狀動脈病灶位置抗血小板藥物短期療效不足，無法有效改善血栓成形〔8〕。血栓抽吸導管則是結合負壓抽血原理對血管內相關梗死物進行清除，能夠在短期內降低血栓阻塞位的負荷，減少犯罪血管的侵犯，促進動脈血循環血流前行，增強冠狀動脈斑塊位置替羅非班的藥物濃度，二者聯合應用相互作用，提高心肌再灌注效果。本研究表明良好的心肌組織再灌注能夠在短期內緩解心功能狀態〔9〕，血栓抽吸聯合替羅非班的治療方案具有較高的安全性。

1 簡立國,劉士超,王鵬飛,等.血栓抽吸導管聯合替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死恢復心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察〔J〕.中國循環雜志,2014;29(7):501-4.

2 Svilaas T,Vlaar PJ,van der Horst IC,etal.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention〔J〕.N Engl Quarterly,2008;358(6):557-67.

3 田乃亮,陳紹良,葉 飛,等.替羅非班聯合血栓抽吸導管治療急性心肌梗死患者的臨床研究〔J〕.中國全科醫學,2010;13(21):2329-31,2334.

4 Frobert O,Lagerqvist B,Ovilecrona GK,etal.Thrombus aspiration during ST-Segment elevation myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med,2013;369(17):1587-97.

5 潘 港,徐細平,馮小堅,等.DIVER CE血栓抽吸導管聯合替羅非班在急診冠狀動脈介入治療中的應用〔J〕.中國循證心血管醫學雜志,2011;3(3):186-8.

6 Valgimigli M,Biondi-Zoccai G,Tebaldi M,etal.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials〔J〕.Eur Heart J,2010;31(1):35-49.

7 陳勝勇,陳 瑤,曾 迪,等.急診PCI術中冠脈內血栓抽吸結合注射替羅非班的臨床觀察〔J〕.中國急救醫學,2015;35(z2):276-7.

8 Burzottaf M,Trani C,Romagnoli E,etal.A pilot study with a new,rapid-exchange,thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the diver CE study〔J〕.Cathet Cardiov Int,2006;67(6)：887-93.

9 Schiariti M,Saladini A,Papalia F,etal.GPⅡb/Ⅲa antagonism using small molecules provides no additive long-term protection after percutaneous coronary intervention as compared to clopidogrel plus aspirin〔J〕.Open Cardiovasc Med J,2010;4(7)：151-6.

〔2015-03-17修回〕

(編輯 苑云杰)

馬禮坤(1965-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病研究。

何小伍(1986-)，男，住院醫師，在讀碩士，主要從事冠心病介入治療研究。

R542.2+2

A

1005-9202(2017)02-0368-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.046

1 海軍安慶醫院