不同手術方式對手術病理分期Ⅰ期子宮內膜癌預后的影響

黃玉秀 鄭 秀

(福建醫科大學附屬第一醫院婦產科,福建 福州 350005)

不同手術方式對手術病理分期Ⅰ期子宮內膜癌預后的影響

黃玉秀 鄭 秀

(福建醫科大學附屬第一醫院婦產科,福建 福州 350005)

目的 探討不同手術方式對手術病理分期Ⅰ期子宮內膜癌預后的影響。方法 收集129例手術病理分期Ⅰ期子宮內膜癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析。隨訪50例全子宮或者廣泛(次廣泛)切除、雙附件切除患者(A組)和79例全子宮或者廣泛(次廣泛)、雙附件切除及盆腔淋巴結清掃患者(B組)。分別對患者生存率及復發率進行統計分析。結果 129例隨訪率99.2%，5年總生存率為84%，A、B 兩組患者術后5 年生存率分別為79%、87%。術后復發13例(A組9例，B組4例)，A、B 兩組患者術后復發率分別為18%(9/50)、5.1%(4/79)。兩組生存率、復發率比較差異顯著(P<0.05)。結論 手術病理分期Ⅰ期高危患者，盆腔淋巴清掃術能提高生存率，降低復發率。

子宮內膜腫瘤；淋巴結切除術；生存率；復發；預后

子宮內膜癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且發病率有上升趨勢。子宮內膜癌患者的淋巴結切除是最有爭議的問題。本研究對129 例手術病理分期〔按2009年國際婦產科聯盟(FIGO)標準〕為Ⅰ期的子宮內膜癌患者的資料進行回顧性分析，并探討不同手術方式對子宮內膜癌預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫科大學附屬第一醫院2000年1月至2011年5月住院治療，手術病理分期為Ⅰ期的子宮內膜癌患者共129例。患者年齡20～76(平均54)歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌117例；非子宮內膜樣腺癌12 例，包括漿液性乳頭狀癌3例，鱗狀細胞癌1例，腺棘癌1例，混合癌1例，肝樣腺癌1例，未分化癌1例，子宮內膜乳頭狀腺癌4例。病理分級：G1和G2 級112例(86.8%)，G3 級17例(13.2%)。淺肌層浸潤102例(79.1%)，深肌層27例(20.9%)。

1.2 方法 手術方式：129例患者分為兩組，行全子宮或者廣泛(次廣泛)性全子宮切除術+ 雙側附件切除術為無盆腔淋巴結清掃術A組50例(38.8%)；行上述手術同時行盆腔淋巴結清掃術者歸為有盆腔淋巴結清掃術組B組79例(61.2%)。術后輔助治療情況：對術后病理檢查提示存在高危因素(病理分級為G3、深肌層浸潤、特殊病理類型)的48例(37.2%)患者采取術后輔助治療，術后無輔助治療81例(62.8%)。術后輔助治療包括：放療(盆腔外照射1個療程)(盆腔外照射40～50 Gy/4～6 w)23例(4.7%)、化療〔順鉑、環磷酰胺(PC)或順鉑、阿霉素、環磷酰胺(PAC)或紫杉醇、順鉑方案1～5 個療程〕11 例(22.9%)、放化療聯合4例(8.3%)，孕激素治療〔醋酸甲地孕酮160 mg/d或和三苯氧胺20 mg/d交替口服，共1～12 個月〕10例(20.8%)。隨訪情況：隨訪時間4～160個月，中位隨訪時間37個月。失訪1例，隨訪128例，隨訪率99.2%。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2檢驗、壽命表統計法。

2 結 果

2.1 兩種不同手術方式患者的病理特征 不同手術方式患者的組織分化、肌層浸潤、病理類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩種不同手術方式病理特征比較〔n(%)〕

2.2 高危因素 B組有高危因素者〔31例(62.0%)〕多于A組〔19例(38.0%)〕，兩組差異無統計學意義(χ2=0.0.20,P>0.05)。有高危因素者的術后復發率為20.0%(10/50)，無高危因素者的術后復發率為3.8%(3/79)，二者差異顯著(χ2=8.871,P<0.01)，進一步分析具有高危因素的患者50例，A組術后復發率〔36.8%(7/19)〕高于B組〔9.68%(3/31),χ2=5.433，P<0.05〕；無高危因素患者79例，2組術后復發率分別為6.45%(2/31)、2.08%(1/48)，二者差異無統計學意義(χ2= 0.984，P>0.05)。有高危因素的術后輔助治療率〔66.0%(33/50)〕高于無高危因素患者〔19.0%(15/79)，χ2=28.966P<0.01〕。有高危因素的患者總生存率(84.0%)低于無高危因素的患者(96.2%，χ2=4.633,P<0.05)。

2.3 兩組患者的預后分析 用壽命表法統計兩組患者總的1～5年生存率分別為97%、94%、87%、87%、84%。B組生存率高于A組(u=5.808，P<0.05)。A組、B組的術后復發率分別為18.0%(9/50)、5.1%(4/79)，兩者差異顯著(χ2=5.655，P<0.05)。兩組患者復發13例復發部位包括大網膜、腹腔、肺、骨、腹股溝淋巴結及盆腔。復發時間發生在術后2～30個月。第1年復發4例，第2年復發6例，第3～4年復發3例。

3 討 論

Ⅰ期子宮內膜癌以手術治療為主，但關于手術方式的選擇目前還沒有定論，對于早期子宮內膜癌，是否需要行淋巴結清掃尚存爭議〔1〕。有許多學者認為淋巴結切除不能改善預后，淋巴結切除與5年生存率接近，不影響生存率及復發率〔2〕。有兩項關于子宮內膜癌患者切除與不切除盆腔淋巴結比較的前瞻性研究結果，認為盆腔淋巴結切除提高了手術分期的準確性，但卻沒有提高生存期〔3,4〕。但是，也有許多學者認為，淋巴結切除在早期子宮內膜癌患者有治療優勢，生存率明顯改善，無進展及生存期也有提高。2007年美國婦科腫瘤協會在2005年的一項調查中發現，Ⅰ期的子宮內膜癌未行完全的手術分期患者將更多地被要求行術后輔助治療，說明患者受益于完整的分期手術〔5〕。另外，Amato等〔6〕研究顯示高危患者標準手術加上淋巴結切除的復發率及生存率優于標準手術加上術后輔助治療，認為患者更受益于完整的分期手術。本文結果說明行淋巴結清掃能提高生存率，降低復發率。早期子宮內膜癌復發的高危因素包括：非子宮內膜樣癌、病理分級G3 級和深肌層浸潤。有高危因素的患者術后復發率高于無高危因素者，提示有高危因素的患者術后易復發、預后差，對有高危因素的患者，進行淋巴結清掃術的改善預后意義更大。

本研究13例復發病例中有9例沒有進行盆腔淋巴結清掃術，其中7例有高危因素，究其原因，可能由于對這些患者沒有進行淋巴結清掃的全面手術分期，從而可能誤將部分Ⅲ期的患者歸于Ⅰ期，導致術后復發率較高，進而也因此影響了輔助治療方案的應用也可能是其重要原因之一。有高危因素的患者預后差，術后輔助治療是必要的，而手術方式卻是影響預后的主要因素，患者更得益于手術方式的不同，子宮內膜癌患者更大的獲益是從淋巴結切除中獲得的。術前和術中檢查手段均無法準確判斷是否有淋巴結轉移。淋巴結切除不能改變低危早期內膜癌患者的生存結局，但對合并高危因素的早期子宮內膜癌患者，淋巴結切除可提高患者生存率，改善預后。

綜上，淋巴結清掃的意義不僅在于明確手術病理分期和了解預后，其本身也是一種治療手段，能改善Ⅰ期子宮內膜癌患者的預后。特別是有高危因素的患者淋巴結清掃的意義更大。只有切除淋巴結，才能最準確地識別淋巴結轉移，尤其是對于顯微鏡下的轉移病變，這樣才能真正做到準確分期。另外，也能用于指導選擇恰當的術后輔助治療方法，防止過度治療或治療不足。

1 Kohler MF，Creasman WT.Controversies surrounding lymphadenectomy and postoperative radiotherapy in the treatment of carcinoma of the endometrium〔J〕.Future Oncol，2008；4(3)：379-87.

2 葉 磊，朱建龍，馮令達，等.盆腹腔淋巴取樣術在子宮內膜癌手術中的臨床意義〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2012；13(3)：194-7.

3 Benedetti PP，Basile S，Maneschi F，etal.Systematic pelvic lymphadenectomy vs.no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma：randomized clinical trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2008；100(23)：1707-16.

4 Kitchener H，Swart AM，Qian Q，etal.Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer(MRC ASTEC trial)：a randomised study〔J〕.Lancet，2009；373(9658)：125-36.

5 Naumann RW，Coleman RL.The use of adjuvant radiation therapy in early endometrial cancer by members of the society of gynecologic oncologists in 2005〔J〕.Gynecol Oncol，2007；105(1)：7-12.

6 Amato NA，Partipilo V，Mele F，etal.Pelvic lymphadenectomy as an alternative to adjuvant radiotherapy in early stage endometrial cancer at high risk of recurrent lymphatic metastases(stageⅠ)〔J〕.Minerva Ginecol，2009；61(1)：1-12.

〔2015-06-12修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

福建省衛生廳青年科研基金(No.200624)

黃玉秀(1971-)，女，副主任醫師，醫學碩士，主要從事婦科腫瘤研究。

R737

A

1005-9202(2017)02-0394-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.059