梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術圍手術期凝血功能改變和術后并發癥關系研究

駱高健 陳建峰 陳 顥 譚一慰 駱旭航 盛成勝

梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術圍手術期凝血功能改變和術后并發癥關系研究

駱高健 陳建峰 陳 顥 譚一慰 駱旭航 盛成勝

梗阻性黃疸；凝血功能；血栓彈力圖；胰十二指腸切除術

梗阻性黃疸是一種常見的外科臨床癥狀，主要是由于腫瘤等因素造成膽管阻塞，或相鄰器官腫瘤壓迫膽管造成膽管梗阻，血液總膽紅素升高[1]。由于肝臟中膽汁濃度過高，膽道系統長期處于高壓狀態等原因，對肝臟功能造成影響，致使肝臟產生凝血因子的能力受限，造成梗阻性黃疸患者凝血功能異常，主要表現為早期纖維蛋白原的升高和血小板的激活，后期肝功損傷嚴重造成凝血功能降低[2]。患者行胰十二指腸切除術后，黃疸減輕，對肝臟的壓迫和毒性作用減輕，肝功能恢復，凝血功能恢復正常[3]。本研究分析在我院行胰十二指腸切除術的64例患者術后凝血功能的改變和并發癥的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—2016年1月在我院行胰十二指腸切除術[1-2]的64例患者，男30例，女34例，平均年齡（56.2±3.8）歲。患者術前無長時間服用抗凝藥物，無先天性凝血功能障礙，無其他肝臟疾病。根據總膽紅素（TBIL）含量將患者分為A組（TBIL≤17.1μmol/L）17例，B組（TBIL≤171.0μmol/L）27例，C組（TBIL＞171.0μmol/L）20例，記錄三組患者的年齡、性別、腫瘤來源、手術方式、術中輸血量、術中失血量、膽管和胰管直徑等一般資料。見表1。

1.2 檢測方法 三組患者術前和術后第7天、第14天早晨，空腹采取肘靜脈血，常規凝血檢測釆用日本SYSMEX公司CA-7000全自動血栓/止血分析儀，包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）；血小板計數（Pl）t釆用日本SYSMEX公司SYSMEX HST302血液流水線進行檢測。血栓彈力圖（TEG）釆用Haemoscope 5000series血栓彈力圖儀和Haemoscope公司提供的高嶺土促進劑檢測，包括反應時間（R）、凝血形成時間（K）、血凝速率（Angle值）、最大反應幅度（MA值）。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料或均數的比較進行t檢驗或方差分析，以（±s） 表示，計數資料或率的比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者基礎資料比較 術前黃疸程度越重，膽管直徑越大，術中的出血量越多，術后住院時間越長，差異有統計學意義（P＜0.05）。其他基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05；A組：TBIL≤17.1μmol/L；B組：TBIL≤171.0μmol/L；C組：TBIL＞171.0μmol/L；TBIL：總膽紅素

組別A組B組C組例數17 27 20年齡（歲）57.3±5.8 55.8±4.3 56.7±3.2性別腫瘤來源男8 1壺腹部 下段 乳頭 其他3 9女9 1 4 11術中輸血量（mL）328±179.3 297±167.4 310±205.7術中失血量（mL）498±169.2 749±154.8* 865±178.4*#術后住院時間（d）18.4±3.3 21.3±2.1* 25.8±4.5*#胰頭10 15 12 3 5 4 2 3 2 1 2 1 1 2 1膽管直徑（mm）1.28±0.66 1.79±0.54* 2.44±0.78*#胰管直徑（mm）0.34±0.11 0.41±0.13 0.38±0.17

2.2 三組患者凝血功能比較 術前A組比B組和C組的纖維蛋白原（FIB）值和血小板計數（Plt）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）三組兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，B組、C組患者術后14天凝血酶原時間與術前相比差異有統計學意義（P＜0.05）。TEG檢測發現，B組和C組患者在胰十二指腸切除術后，R值和K值均比術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。而Angle值和MA值則比術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術前和術后7d、14d凝血功能指標和TEG檢測指標對比（±s）

表2 三組患者手術前和術后7d、14d凝血功能指標和TEG檢測指標對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與術后7天比較，△P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05；A組：TBIL≤17.1μmol/L；B組：TBIL≤171.0μmol/L；C組：TBIL＞171.0μmol/ L；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時間；INR：國際標準化比值；APTT：活化部分凝血活酶時間；Plt：血小板計數；TEG：血栓彈力圖；R：反應時間；K：凝血形成時間；Angle值：血凝速率；MA值：最大反應幅度；TBIL：總膽紅素

分組A組術前術后7天術后14天B組術前術后7天術后14天C組術前術后7天術后14天凝血功能指標 TEG檢測指標例數17 FIB（g/L）PT（s）INR APTT（s）Plt（×109）R值（min）K值（min）Angle值（度）MA值（mm）297.3±63.2 358.4±72.3* 446.8±63.7*△13.6±1.7 12.8±0.9 13.4±1.2 1.03±0.10 1.01±0.09 1.03±0.12 32.8±2.9 29.8±2.7 30.9±5.1 187.8±43.7 196.8±56.8 177.6±54.7 7.3±1.8 7.9±1.2 8.0±0.9 2.4±0.5 2.2±0.3 2.5±0.6 61.3±5.2 61.9±7.8 59.4±8.1 62.3±3.2 64.1±4.5 65.7±3.8 27 426.3±77.8#432.7±64.3 419.8±75.8 12.9±1.1 13.4±0.8 13.7±1.4* 1.04±0.13 1.01±0.11 1.02±0.13 31.7±4.8 30.4±3.8 31.3±4.2 238.3±65.3#196.4±48.9 205.3±58.2 8.4±1.5 7.5±1.2* 7.2±0.8* 2.5±0.7 2.1±0.3* 2.3±0.5 58.3±6.6 63.2±4.7* 64.4±5.6* 63.1±5.1 65.3±4.8 67.8±5.3* 20 442.2±76.3#416.3±64.3 422.7±61.8 12.8±1.1 13.1±1.3 13.3±0.7* 1.05±0.14 1.02±0.16 1.04±0.15 33.6±3.2 31.8±3.6 30.7±2.3 263.8±57.9#202.9±56.6 237.8±54.2 9.6±1.4 8.3±1.6* 7.5±1.7* 2.7±0.5 2.0±0.6* 2.3±0.3 59.3±7.2 63.2±4.8 63.8±5.1 64.8±3.2 66.7±5.3 67.8±4.7

2.3 三組患者術后并發癥比較 A組、B組、C組發生胃腸出血和腹腔出血的概率分別為11.8%、14.8%、25.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

梗阻性黃疸是因為肝臟腫瘤或鄰近臟器的腫瘤對膽管造成的壓迫，造成膽管阻塞，使患者出現高膽紅素血癥等一系列臨床癥狀[4]。目前治療梗阻性黃疸最有效的措施仍然是胰十二指腸切除術[5]。但由于梗阻性黃疸患者長期的高膽紅素血癥和對肝臟的長時間壓迫，造成了肝臟功能的損傷，肝臟產生凝血因子的能力受限。因此梗阻性黃疸患者的凝血功能發生紊亂[6]。當患者行十二指腸切除術后，膽汁被排出，高膽紅素血癥消除，肝臟的壓迫減輕，肝功逐步恢復正常，術后患者凝血能力逐漸恢復。本研究顯示，患者發生梗阻性黃疸時，患者血液中纖維蛋白原升高，B組、C組術前纖維蛋白原（FIB）和血小板計數（Plt）明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明梗阻性黃疸患者術前凝血功能紊亂可能是由于患者血液中纖維蛋白原升高和血小板功能亢進造成的。這和王新波等[7]的研究一致。

胰十二指腸切除術可將膽汁引流出來，降低患者血清總膽紅素。但是由于造成凝血功能障礙的因素有很多例如手術創傷等，且由于常規的凝血功能檢測只能反映一個點或短時間的進程，不能夠充分體現體內凝血平衡情況[8]，故需要對全血做TEG檢測。TEG檢測能夠對血凝塊的形成的全過程進行檢測，對血凝塊形成速度、強度、穩定性進行評估[9]。TEG發現B組，C組梗阻性黃疸患者的R值、K值減小，Angle值和MA值增大，說明黃疸是患者發生凝血功能障礙的獨立危險因素。

表1和表3顯示，黃疸越嚴重，術中出血越嚴重，術后胃腸出血和腹腔出血的發生率越高，住院時間越長。有研究[10]指出，高膽紅素血癥對黏膜的刺激性較大，易引起患者黏膜病變，造成術中出血量大和術后出血發生率高。

表3 三組患者術后并發癥比較（例）

綜上所述，梗阻性黃疸患者術前凝血狀態是由于凝血因子降低，血清纖維蛋白原升高和血小板功能亢進造成的，行胰十二指腸切除術后，膽汁被引流，高膽紅素血癥減輕，高凝狀態可得到緩解。這與Marcas等[10]的結果一致。但是術后引起凝血功能變化的機制尚不清楚，有待進一步研究。

［1］李良.梗阻性黃疸患者胰十二指腸切除術后圍手術期凝血功能的變化與并發癥的關系［D］.南京大學，2013.

［2］畢玉庚.胰十二指腸切除術中胰管內引流與胰管外引流的臨床療效對比［D］.吉林大學，2015.

［3］張凱，宋振順.胰十二指腸切除術后并發癥相關因素分析［J］.現代生物醫學進展，2011，05（4）：880-883.

［4］張若巖.梗阻性黃疸對胰十二指腸切除術影響的分析［D］.吉林大學，2014.

［5］馬恩光.惡性梗阻性黃疸術前減黃的臨床研究［D］.新疆醫科大學，2013.

［6］沈裕厚，魏齊棟，尹宏達.稀碘伏灌腸聯合中藥對惡性梗阻性黃疸患者圍手術期凝血功能的影響［J］.中國醫學創新，2016，12（4）：78-81.

［7］王新波，王思珍，戴洪山，等.經血栓彈力圖檢測的梗阻性黃疸患者血凝動力紊亂［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：272-274.

［8］李卓鍇.242例胰頭十二指腸切除術后并發癥相關危險因素分析［D］.河北醫科大學，2013.

［9］伊斯馬依力·艾麥提.胰十二指腸切除術后出血的危險因素分析與對策［D］.新疆醫科大學，2012.

［10］Marcus SG，Dobryansky M，Shamamian P，et al.Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullarymalignancies［J］.JClinGastroenterol，2011，26（2）：125-129.

（收稿：2016-03-20 修回：2016-09-26）

浙江省醫藥衛生一般研究計劃項目（No.2014KYB297）

浙江省義烏市中心醫院（溫州醫科大學附屬義烏醫院）肝膽胰外科（駱高健、陳顥、譚一慰、駱旭航、盛成勝）、普外科（陳建峰）（義烏322000）

駱高健，Tel：13600594332；E-mail：fqy02076@163.com