微創鋼板接骨術與肱骨頭置換治療老年Neer四部分骨折的療效對比

陳焱 郭景芳 秦春耀 陳國輝 趙啟軍

微創鋼板接骨術與肱骨頭置換治療老年Neer四部分骨折的療效對比

陳焱 郭景芳 秦春耀 陳國輝 趙啟軍

目的 對比研究微創鋼板接骨術與人工肱骨頭置換治療老年

微創鋼板接骨術；股骨頭置換術；Neer四部分骨折

肱骨近段骨折因是否合并移位和骨折程度不同，分型、手術方式和預后不同。1970年Neer提出全新肱骨近端骨折分類方法，該分型依據包含了骨折解剖部位、骨折移位程度和不同組合等多種因素[1]。近年來，隨著鎖定鋼板在骨質疏松性肱骨近段骨折中的廣泛應用，微創鋼板接骨治療有助于穩定螺釘和接骨板，更適用于老年性骨質疏松骨折，該方法有效避免了傳統切開復位固定術造成的手術區暴露過大、骨折端血供系統損傷，減少骨折延遲愈合和骨不連等并發癥發生[2]。回顧性分析2012年2月- 2014年2月就診于我院的老年Neer四部分骨折患者94例，根據手術方式不同，分析微創骨板接骨術與人工肱骨頭置換術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月- 2014年2月就診于我院的老年Neer四部分骨折患者94例，其中微創骨板接骨術53例（微創組），人工肱骨頭置換術41例（置換組）。

納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）所有患者均有明確外傷史；（3）臨床表現包括肩關節腫脹、疼痛，關節活動受限，肩關節畸形伴壓痛，骨折端伴骨擦音和異常活動；（4）經肩關節X線確診。排除標準：（1）開放性肱骨骨折，病理性骨折，合并神經及血管損傷；（2）合并肱骨近端嚴重粉碎性骨折；（3）合并意識障礙、腦梗塞、腫瘤及其他內科病癥；（4）既往合并肩關節損傷[3]。

微創組（n=53）：男性19例，女性34例，年齡61～82歲，平均年齡（70.5±3.5）歲，致傷原因：跌落傷28例，車禍傷25例；置換組（n=41）：男性16例，女性25例，年齡64～79歲，平均年齡（74.2±2.9）歲，致傷原因：跌落傷19例，車禍傷22例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后完善相關檢查，明確基礎疾病并積極治療，行肩胛骨平面的肩關節前后位、肩胛骨側位（肩胛Y位）和患者仰臥位的腋窩側位X線及CT三維重建。術前預防性應用抗生素。

1.2.2 微創骨板接骨術（微創組） 采高位臂叢或全身麻醉，取“沙灘椅”臥位，患肩墊高。縱向鈍性分離開三角肌達肩袖、骨折部，不超過肩峰下方5 cm，減少估摸剝離和腋神經損傷。C型臂X線及輔助下通過牽引及攝撥推壓以達到初步復位，確定復位滿意后骨折塊予克氏針臨時固定。選擇合適長度的PHILOS（山東威高公司），經三角肌深層緊貼骨膜置入。通過C型臂X線再次確認骨折復位及鋼板置入位置良好后逐步鎖釘。術中被動活動肩關節，各方向活動均無受限。逐層關閉傷口，并留置引流管一根。無菌輔料包扎。

表1 兩組手術方式的手術情況比較

表1 兩組手術方式的手術情況比較

項目 手術時間（min） 術中出血量（min） 一次性手術費用（元）微創組（n=53）置換組（n=41）tP 51．4±5．5 63．2±4．8 9．613＜0．05 300．5±11．5 425．5±12．5 11．313＜0．05 39 890．5±3 600 38 280．4±3 900 3．124＞0．05

表2 術后兩組療效評價［n（%）］

1.2.3 人工肱骨頭置換術 患者行全麻后取仰臥位，患側肩部墊高，取肩關節前內側入路，從三角肌與胸大肌間溝進入，將緣肽牽向內側，顯露肩袖與骨折部。測量肽骨頭直徑，確定人工肽骨頭假體大小，安裝合適假體，并用骨水泥固定。用不可吸收縫線縫合大、小結節假體翼，再在肱骨近端外側皮質打孔重疊縫合。重建肩袖止點后，檢查肩關節無張力情況下的活動度。

1.3 觀察指標及療效評價

比較患者術中手術時間（min）、術中出血量（ml）、一次性住院費用（元）。術后隨訪24個月，采用Neer評分評價術后功能（百分制），其中20分疼痛項目，30分功能項目，25分活動度項目，10分解剖位置項目，15分并發癥項目。總分療效評價，優：總分在90～100分，良：總分在80～89分，中：總分在70～79分，差：總分在＜70分。以優良總占比計算總有效率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術方式的手術情況比較

微創組手術時間、術中出血量低于置換組，兩組數據對比，差異具有統計學意義（t=9.613，P＜0.05；t=11.313，P＜0.05）。但微創組一次性手術費用與置換組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 術后兩組療效評價

微創組術后Neer評分25例優、23例良，置換組術后Neer評分20例優、14例良，微創組治療總有效率90.6%（48/53）高于置換組82.9%（34/41），兩組數據對比，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

肱骨近端骨折約占老年性全身骨折總發生率的30%，其中骨質疏松和摔跤是導致老年性肱骨近端骨折的獨立危險因素，且骨折發生率與年齡增長呈正相關[4]。隨著我國人口老齡化的發展，老年性肱骨近端骨折多為粉碎性伴嚴重移位，Neer四部分骨折很少獲得滿意的手術效果[5]。從解剖學角度分析，肱骨近端骨折合并肩關節損傷，其手術方式和療效直接影響術后肩關節生理功能的恢復，因此，肱骨近端骨折的手術滿意效果力爭肩關節恢復無痛，且接近正常活動度[6]。

肱骨頭血供破壞程度和神經損傷直接影響術后肩關節功能和結局。微創鋼板接骨術極大保護了腋神經和三角肌，減少術中分離傷和術后康復鍛煉引起三角肌牽拉導致的腋神經損害[5]。微創組術中操作中，術者將PHILOS鋼板沿肱二頭肌長頭腱的后緣附近插入，行至三角肌止點的前端，可避免損傷肱二頭肌腱后方的旋肱前動脈外側升支，同時在肩關節前外側切口，自肩峰向下縱行切開三角肌，可避開腋神經。但與人工肱骨頭置換術比較，微創組手術時間（51.4±5.5）min、術中出血量（300.5± 11.5）ml，而置換組手術時間（63.2±4.8）min、術中出血量（425.5±12.5）ml，差異具有統計學意義（P＜0.05），而微創組一次性手術費用（39 890.5±3 600）元與置換組一次性手術費用（38 280.4±3 900）元相比，組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可見微創組顯著降低手術風險，不增加患者經濟負擔[7-8]。

綜上所述，從患者術中出血量和手術時間相比，微創鋼板接骨術因手術切口較小對患者手術創傷小，顯著降低患者術中風險。從住院費用來看，微創鋼板接骨術與人工肱骨頭置換術相比，手術費用無顯著增加，并不增加患者的治療經濟負擔。術后隨訪發現，微創組患者早期康復鍛煉時間較早，術后肩關節功能恢復較好，術后Neer評分顯著優于置換組，以上均充分體現了微創鋼板接骨術的治療優勢和療效。

[1] 吳廣森，趙東升，黃愛文，等． 一期人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折[J]．中國骨與關節雜志，2015，4（2）：101-105．

[2] 張玉興，房曉彬，王亞平，等． 骨質疏松性復雜肱骨近端骨折人工肱骨頭置換與內固定的療效觀察[J]． 重慶醫學，2015，44（2）：253-255．

[3] 呂玉明，李長樹，曾勉東，等． 鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折臨床療效比較[J]． 中國矯形外科雜志，2013，21（10）：963-968．

[4] 呂波，王躍，陳安剛，等． 人工肱骨頭置換治療肱骨近端四部分骨折[J]． 臨床骨科雜志，2014，17（4）：405-408．

[5] 趙訓明，廖全明，王克軍，等． 人工肱骨頭置換與肱骨近端鎖定鋼板治療老年復雜肱骨近端骨折的近期臨床療效分析[J]． 生物骨科材料與臨床研究，2015，12（5）：20-23．

[6] 孫遼軍，黃高，郭曉山，等． 微創鋼板接骨術與肱骨頭置換治療老年Neer四部分骨折[J]．中華創傷雜志，2012，28（5）：412-417．

[7] 羅小中，李康華，邱志龍，等． 經皮微創鋼板接骨技術加植骨治療老年肱骨近端Neer三、四部分骨折[J]． 創傷外科雜志，2013，15（6）：504-506．

[8] 王皓，何勇． 微創鋼板接骨術與肱骨頭置換治療老年Neer四部分骨折的療效對比[J]．中國老年學雜志，2013，33（19）：4897-4898．

Clinical Effect of MIPO and Femoral Head Replacement in Elderly Patients With Neer 4-part Fracture

CHEN YAN GUO Jingfang QIN Chunyao CHEN Guohui ZHAO Qijun Orthopaedics Department, The Third Affliated Hospital of Baotou Medical College(The Inner Mongolia North Heavy Industries Group Co., Ltd Hospital), Baotou Inner Mongolia 014030, China

Objective To compare the long-term effect and clinical safety of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) and femoral head replacement in elderly patients with Neer 4-part fracture. Methods 94 cases of patients with Neer 4-part fracture treated from February 2012 to February 2014 in our hospital were reviewed. The subjects were divided into MIPO group (53 cases) and replacement group (41 cases). The MIPO group adopted the minimally invasive plate osteosynthesis; the replacement group adopted the femoral head replacement. The clinical data, operation time, bleeding volume, overall hospitalization cost and clinical effect for two groups was compared. Results The operation time and bleeding volume for MIPO group were different from the replacement group (t=9.613, P ＜ 0.05; t=11.313, P ＜ 0.05); the overall hospitalization cost for MIPO group and replacement group was different (t=3.124, P > 0.05). According to Neer evaluation scores, the MIPO group had 25 excellent cases and 23 good cases; the replacement group had 20 excellent cases and 14 good cases; the total effective rate for MIPO group 90.6% (48/53) was higher than that of replacement group 82.9% (34/41), the difference was statistically signifcant (χ2=13.642, P ＜ 0.05). Conclusion For elderly patients with Neer 4-part fracture, MIPO is featured as fewer complications and higher Neer points. Meanwhile, the operation risk and cost is not increased. The femoral head replacement is suitable for patients with complex and comminuted proximal humeral fracture.

MIPO; femoral head replacement; Neer 4-part fracture

R687．3

A

1674-9316（2017）02-0063-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．040

包頭醫學院第三附屬醫院（內蒙古北方重工業集團有限 公司醫院）骨科，內蒙古 包頭 014030

郭景芳，E-mail：catoilchen@163．com

Neer四部分骨折的遠期療效和安全性。方法 回顧性分析2012年2月- 2014年2月就診于我院骨科診斷符合老年Neer四部分骨折患者94例，其中微創骨板接骨術53例（微創組），人工肱骨頭置換術41例（置換組），對比兩組患者一般臨床資料及手術時間、術中出血量、一次性住院費用及療效。結果 微創組手術時間、術中出血量，與置換組比較，差異具有統計學意義（t=9．613，P＜0．05；t=11．313，P＜0．05）；而微創組一次性手術費用與置換組相比，差異無統計學意義（t=3．124，P＞0．05）。微創組術后Neer評分25例優、23例良，置換組術后Neer評分20例優、14例良，微創組治療總有效率90．6%（48/53）高于置換組82．9%（34/41），上述結果，兩組對比，差異具有統計學意義（χ2=13．642，P＜0．05）。結論 微創鋼板接骨術術后并發癥少，術后Neer可獲得滿意評分，且不增加手術風險及費用，適用于老年Neer四部分骨折，而肱骨頭置換術則更宜治療復雜性和粉碎性肱骨近端骨折。