腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究及應(yīng)用進(jìn)展

鐘文龍(綜述) ，郭再冉,王新衛(wèi)*(校審)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院骨髓炎一科，河南 洛陽(yáng) 471002)

·綜述·

腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究及應(yīng)用進(jìn)展

鐘文龍1(綜述) ，郭再冉2,王新衛(wèi)2*(校審)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院骨髓炎一科，河南 洛陽(yáng) 471002)

骨關(guān)節(jié)炎, 膝；腓骨截骨術(shù)；不均勻沉降

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是最常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中、老年人，絕經(jīng)后婦女居多，發(fā)病機(jī)制尚未明確。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)年齡>65歲的人群中KOA的發(fā)病率可達(dá)85%，女性患者明顯多于男性患者，比例約為2∶1[1]。KOA的治療方法多種多樣，應(yīng)全面評(píng)估患者的狀況，進(jìn)行綜合、階梯治療，主要包括以患者教育、減體質(zhì)量、物理方法、功能鍛煉等措施為基礎(chǔ)的非藥物治療；無(wú)效或急性發(fā)作時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)治療；有畸形、功能障礙等嚴(yán)重影響生活的患者可進(jìn)行手術(shù)治療，以及最后的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。中醫(yī)藥對(duì)早期的KOA亦有較好療效，能明顯減輕患者疼痛、延緩疾病進(jìn)展，且不良反應(yīng)較少[3]。但藥物治療效果往往有限，難以阻止病情發(fā)展，許多患者后期不得不接受手術(shù)治療[4]。腓骨近端截骨術(shù)是最近幾年發(fā)展起來(lái)的治療KOA的新方法，因手術(shù)方式簡(jiǎn)單、治療效果顯著、患者康復(fù)快、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，臨床上多有報(bào)道。現(xiàn)就腓骨近端截骨術(shù)治療KOA進(jìn)行綜述，旨在為“保膝”治療提供一個(gè)新的思路。

1 不均勻沉降理論的研究

腓骨截骨術(shù)早在1985年用于治療骨缺損的自體骨移植[5]，腓骨現(xiàn)在仍是自體三大骨瓣供區(qū)之首。李存祥等[6]在臨床中發(fā)現(xiàn)，于腓骨小頭下方或腓骨中上1/3交界處截除1～1.5 cm長(zhǎng)腓骨后能大大減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，并在2010年將這一現(xiàn)象進(jìn)行了報(bào)道，因效果顯著，在國(guó)內(nèi)外引起了廣泛的關(guān)注。張英澤教授[7]通過(guò)臨床觀察、解剖學(xué)、影像學(xué)、生物力學(xué)對(duì)此進(jìn)行研究，于2014年提出膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論，認(rèn)為由腓骨支撐導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降是造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)間隙變窄的決定性因素，從而加劇膝關(guān)節(jié)退變。其機(jī)制是：脛骨近端為松質(zhì)骨；腓骨為皮質(zhì)骨，不易發(fā)生骨質(zhì)疏松，其骨密度高于脛骨內(nèi)側(cè)密度。內(nèi)側(cè)平臺(tái)承受人體2/3的質(zhì)量而外側(cè)平臺(tái)承受較少。隨著年齡增長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由于缺少骨性支撐，受人體重力的影響，其沉降速度大于外側(cè)，膝關(guān)節(jié)發(fā)生不均勻沉降，造成內(nèi)側(cè)平臺(tái)偏低、下肢失去正常力線。股骨髁相對(duì)于脛骨平臺(tái)向內(nèi)側(cè)滑移，受力部位向內(nèi)側(cè)集中，使內(nèi)側(cè)負(fù)荷加重，進(jìn)一步加重了內(nèi)側(cè)平臺(tái)的沉降，形成惡性循環(huán)。由于長(zhǎng)期的應(yīng)力刺激及局部微骨折的修復(fù)，使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨磨損程度增大、骨質(zhì)發(fā)生硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄[6-8]。

秦迪等[9]對(duì)10例經(jīng)腓骨近端截骨術(shù)治療的KOA患者用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周疼痛消失而破損軟骨并無(wú)改善，認(rèn)為軟骨磨損是KOA發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)表現(xiàn)，而不是主要病因，推測(cè)骨質(zhì)疏松是KOA發(fā)生的始動(dòng)因素。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道抗骨質(zhì)疏松藥在治療早期KOA取得顯著效果[4]。或與此推論有關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)，脊柱、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等均存在不均勻沉降[10-11]。推斷由骨質(zhì)疏松在體質(zhì)量負(fù)荷的作用下產(chǎn)生不均勻沉降是人體關(guān)節(jié)退變、畸形的根本原因。

2 手術(shù)要點(diǎn)及治療的機(jī)制

腓骨近端截骨術(shù)治療KOA主要適用于以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎癥狀為主，膝內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)間隙狹窄的患者，不適用于KOA伴有外翻畸形、以髕股關(guān)節(jié)炎癥狀為主或膝關(guān)節(jié)游離體較多且出現(xiàn)絞索癥狀的患者。術(shù)前驅(qū)血，采用腓骨后外側(cè)入路，常選取腓骨頭下6～8 cm處做2～3 cm直切口，鈍性分離顯露腓骨，避免暴力牽拉、損傷腓淺神經(jīng)及分支，截取約2 cm長(zhǎng)腓骨段，斷端用骨蠟封閉。術(shù)后應(yīng)控制體質(zhì)量、早期進(jìn)行功能鍛煉、負(fù)重下地[6-12]。

腓骨近端截骨術(shù)治療KOA的機(jī)制尚處于研究階段[8]。根據(jù)不均勻沉降理論[7]，截骨術(shù)后外側(cè)平臺(tái)失去腓骨的支撐，脛骨平臺(tái)所承負(fù)荷重新分布、力線外移，關(guān)節(jié)外側(cè)壓力增加而內(nèi)側(cè)間室壓力緩解，使得疼痛減輕。

楊延江等[13]通過(guò)解剖學(xué)提出“弓弦理論”假說(shuō)，認(rèn)為骨性結(jié)構(gòu)為弓，外側(cè)肌肉、韌帶等軟組織為弦；在截骨術(shù)前，腓骨頭與脛骨外側(cè)髁之間連接較緊密，活動(dòng)度很小，此時(shí)弓弦長(zhǎng)，不能拉緊，張力較低；而在截骨術(shù)后，比目魚肌和腓骨長(zhǎng)肌等小腿肌肉將腓骨向遠(yuǎn)端牽拉，弓弦拉緊，形成以脛骨外側(cè)平臺(tái)為支點(diǎn)的一個(gè)杠桿結(jié)構(gòu)，撬起股骨內(nèi)髁，使內(nèi)側(cè)平臺(tái)張力減低。膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷從內(nèi)側(cè)平臺(tái)轉(zhuǎn)移向外側(cè)平臺(tái)，使股骨下端的機(jī)械軸重新排列，從而解除內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

陳偉等[14]進(jìn)行多維X光線3D建模測(cè)量，數(shù)據(jù)顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)較高負(fù)荷面積減小，脛骨相對(duì)股骨輕度外旋。認(rèn)為在截骨術(shù)后，因腓骨失去連續(xù)性，外側(cè)副韌帶和髂脛束分支緊張產(chǎn)生的外展力，與股二頭肌收縮產(chǎn)生的牽引力，作用于脛腓骨近端，不能被腓骨遠(yuǎn)端的力所拮抗，因而使脛腓骨外展、外旋，改變了股骨髁與脛骨平臺(tái)的接觸部位，從而減輕疼痛。

祁昕征等[15]用核磁影像建立膝關(guān)節(jié)模型，通過(guò)術(shù)前術(shù)后對(duì)比發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直角度和外轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)量恢復(fù)，且矢狀面上有微小的對(duì)位改變。推測(cè)其原因是KOA患者由于內(nèi)側(cè)的長(zhǎng)期疼痛使局部肌肉收縮力相對(duì)外側(cè)較弱，經(jīng)腓骨截骨后使外側(cè)收縮肌力下降，造成關(guān)節(jié)合力矩再平衡。

通過(guò)對(duì)以上研究的總結(jié)，筆者認(rèn)為腓骨近端截骨術(shù)治療KOA主要是通過(guò)實(shí)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)與軟組織在生物力學(xué)上的平衡(主要是脛骨外側(cè)平臺(tái)去腓骨支撐，受力點(diǎn)外移，加上股二頭肌、髂脛束、外側(cè)副韌、比目魚肌等對(duì)脛、腓骨產(chǎn)生的牽拉力)，改善力線，糾正膝內(nèi)翻，使脛骨平臺(tái)所承受的壓力分布相對(duì)均勻來(lái)減輕疼痛的。隨著實(shí)驗(yàn)手段的多樣化，對(duì)其治療機(jī)制的研究會(huì)更深入和完善。

3 療效觀察

余建平等[16]對(duì)24例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者行腓骨近端截骨術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均出血量50 mL，隨訪8～24個(gè)月，其中疼痛完全緩解，活動(dòng)無(wú)疼痛，自覺(jué)關(guān)節(jié)活動(dòng)較前自如，效果滿意21 例；疼痛明顯緩解，活動(dòng)步行1 km以上有輕度疼痛，效果較為滿意2例；疼痛有緩解，但行走時(shí)仍有疼痛及畸形，療效差1例。Yang等[17]對(duì)110例經(jīng)腓骨近端切除術(shù)的KOA患者隨訪2年以上，評(píng)價(jià)了術(shù)前和最終隨訪的X線片表現(xiàn)、股骨脛骨角和側(cè)關(guān)節(jié)間隙，以及KSS評(píng)分和VAS評(píng)分，結(jié)果顯示在最終隨訪中，平均股骨脛骨角和側(cè)關(guān)節(jié)間隙分別為(179.4±1.8) °和(6.9±0.7) mm，均明顯小于術(shù)前的(182.7±2.0) °和(12.2±1.1) mm(P<0.001)；平均KSS評(píng)分為(92.3±31.7)分，明顯大于術(shù)前的(45.0±21.3)分(P<0.001)；平均VAS評(píng)分(中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別為2.0和2.0)明顯低于術(shù)前(中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別為7和1.0)(P<0.001)。沈烈軍等[18]運(yùn)用腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、藥物的綜合療法治療KOA患者25例，平均8個(gè)月的隨訪中，患者的術(shù)后股脛角、脛股關(guān)節(jié)間隙角、下肢力線到髕骨中線的距離均有不同程度減小；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，疼痛減輕；膝關(guān)節(jié)日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分由術(shù)前(74±2.5)分提高到(84±3)分。王希峰等[19]用腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)治療KOA患者30例，手后1周和3個(gè)月VAS評(píng)分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前改善，且明顯優(yōu)于單純用經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)治的療效。閔重函等[20]對(duì)KOA患者用腓骨近端截骨術(shù)配合中藥治療3周，效果良好，改善了膝關(guān)節(jié)冷、痛、腫脹等癥狀。

一項(xiàng)關(guān)于影響腓骨近端截骨術(shù)治療KOA效果的線性回歸分析顯示，腓骨頭至脛骨平臺(tái)垂直距離變化、上脛腓關(guān)節(jié)角度、膝關(guān)節(jié)上脛腓關(guān)節(jié)炎評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評(píng)分是相關(guān)因素，前2項(xiàng)呈正相關(guān)，后3項(xiàng)呈負(fù)相關(guān)，其中腓骨頭至脛骨平臺(tái)垂直距離變化和膝關(guān)節(jié)上脛腓關(guān)節(jié)炎評(píng)分對(duì)治療效果影響力最大[21]。表明患者膝關(guān)節(jié)病痛程度越小，術(shù)后腓骨頭活動(dòng)度越大，手術(shù)效果越好。

4 其他主要手術(shù)及治療對(duì)比

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為KOA終極治療在學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，其療效確切，能矯正畸形、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減輕患者痛苦，但價(jià)格昂貴，有創(chuàng)傷大、感染、術(shù)后疼痛、假體失敗及假體周圍骨折等風(fēng)險(xiǎn)，而且使用年限未定，有二次翻修的可能，不適用于中青年人和中度KOA患者。楊朝君等[22]對(duì)85例經(jīng)手術(shù)治療的內(nèi)翻型KOA患者(腓骨截骨組40例，全膝關(guān)節(jié)置換組45例)進(jìn)行3～5個(gè)月的短期隨訪，比較發(fā)現(xiàn)腓骨截骨組總出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用均較全膝關(guān)節(jié)置換組少，分別為(35±15) mLvs(510±150)mL，0 mL vs(132±59) mL，(18±6) minvs(73±17) min，(3.5±2.4) dvs(12.5±3.6) d，(0.35±0.4)萬(wàn)元vs(4.55±0.8)萬(wàn)元(均P<0.05)；術(shù)后2組HSS 評(píng)分均明顯升高、VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腓骨截骨組血紅蛋白含量手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，全膝關(guān)節(jié)置換組術(shù)后明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腓骨截骨組中2例術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)疼痛仍不緩解，3例術(shù)后出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷(足背及趾背皮膚麻木，3 個(gè)月內(nèi)全部自行恢復(fù))；全膝關(guān)節(jié)置換組術(shù)后1例腦梗死、2例下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。腓骨截骨術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效相似，但創(chuàng)傷小、失血少、安全性高、費(fèi)用低、手術(shù)及住院時(shí)間短，對(duì)部分KOA患者的治療更有優(yōu)勢(shì)。

單髁置換術(shù)已成為近年來(lái)治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的可靠方法，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、能較多保留膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格依然昂貴，且返修率約為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的2～3倍，手術(shù)適應(yīng)證較為局限(①僅單側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室的病變;②術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)>90 °，內(nèi)外翻畸形<15 °；③前后交叉韌帶及副韌帶結(jié)構(gòu)完整； ④體質(zhì)量指數(shù)<30；⑤對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能要求不高)，對(duì)側(cè)間室病變和假體松動(dòng)是手術(shù)失敗的常見并發(fā)癥[15，23-24]。一項(xiàng)對(duì)233例KOA患者用不同方法治療的前瞻性研究表明，腓骨近端截骨術(shù)或聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的效果與單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)差別[25]。

脛骨高位截骨術(shù)通過(guò)矯正下肢力學(xué)軸線，使膝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線從內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損區(qū)轉(zhuǎn)移到非磨損的外側(cè)間室，從而減輕疼痛，包括閉合式脛骨高位截骨術(shù)和開放式脛骨高位截骨術(shù)2種方式，適用于選擇年齡低于65歲、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好、周圍韌帶無(wú)松弛的以內(nèi)側(cè)受累為主的KOA患者[26]。此方式雖已成熟，但手術(shù)復(fù)雜，需要植入內(nèi)固定材料，且2種方式各有缺點(diǎn)：前者需要截除部分腓骨，骨塊大小難以把握，而且可造成近端脛腓關(guān)節(jié)失穩(wěn)、鄰近的神經(jīng)血管損傷、下肢短縮和截骨術(shù)后角度的改變，不易于后期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；后者僅單次截骨，無(wú)腓總神經(jīng)損傷、下肢短縮等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后角度回縮概率低，但截骨端愈合時(shí)間長(zhǎng)，甚至造成骨折延遲愈合或不愈合[27]。于風(fēng)天等[28]對(duì)腓骨截骨術(shù)治療的29例和閉合式脛骨截骨術(shù)治療的27例內(nèi)翻性KOA患者經(jīng)6～60個(gè)月隨訪比較，2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VAS、HSS和KSS 評(píng)分均較術(shù)前改善(P<0.05)，組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腓骨截骨組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、總費(fèi)用、切口長(zhǎng)度均少于或小于脛骨截骨組，分別為(32±5) minvs(73±11) min，(23±11) mLvs(195±70) mL，(3.1±0.4) dvs(7.7±1.0) d，(0.38±0.06)萬(wàn)元vs(1.75±0.39)萬(wàn)元，(5.4±0.6) cmvs(11.9±2.0) cm(P<0.01)；腓骨截骨組術(shù)后出現(xiàn)1例腓淺神經(jīng)感覺(jué)支牽拉傷伴足背外側(cè)感覺(jué)減退(2個(gè)月后基本恢復(fù))和1例伸踇長(zhǎng)肌肌力減弱；脛骨截骨組術(shù)后出現(xiàn)1 例腓淺神經(jīng)損傷(術(shù)后經(jīng)藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)功能恢復(fù))和2 例出現(xiàn)髕骨低位。2種截骨術(shù)均對(duì)內(nèi)翻性KOA有明顯療效，且效果相當(dāng)，但腓骨截骨術(shù)較脛骨截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能夠沖洗和夾取出游離體、切除炎性滑膜組織、洗關(guān)節(jié)腔、修整半月板和退變軟骨、打磨骨贅，具有精確、直觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以延緩患者膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的時(shí)間，但是單純的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并不能糾正下肢力線、修復(fù)破損軟骨[29]。不少學(xué)者對(duì)其療效表示懷疑，認(rèn)為此法只適用于輕中度的KOA患者[27]，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎偱證指南(第二版)也建議無(wú)半月板破裂的患者，不宜用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[30]。郝亮等[31]單純用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療32例KOA患者(A組)，與腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療29例(B組)比較，術(shù)后2組VAS評(píng)分均降低，KSS評(píng)分均增高，但在術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中，B組VAS評(píng)分明顯低于A組，而KSS評(píng)分高于A組。表明腓骨截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA效果更好，既能改善下肢力線緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，又對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)可能存在的軟骨、半月板損傷及滑膜炎癥進(jìn)行處理。

5 安全性評(píng)價(jià)

腓骨近端截骨術(shù)治療KOA的主要并發(fā)癥是一過(guò)性腓總神經(jīng)牽拉傷、腓淺神經(jīng)損傷、皮下淤血、術(shù)后患側(cè)小腿憋脹、無(wú)力等，這些問(wèn)題大多發(fā)生率低，在手術(shù)時(shí)能夠避免或經(jīng)過(guò)藥物治療、休息、功能鍛煉而康復(fù)[6,12,16]，有學(xué)者建議通過(guò)腓腸肌與短肌肌肉和比目魚肌之間的空間進(jìn)行后外側(cè)手術(shù)，以降低腓骨頭下6 cm水平的醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

6 總結(jié)與展望

張英澤教授提出的不均勻沉降理論為關(guān)節(jié)慢性退行性病變的研究注入了新的學(xué)說(shuō)，揭示了內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生膝內(nèi)翻、力線改變的原因，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性炎稱為膝關(guān)節(jié)失衡綜合征更為貼切[32]，打破了人們以往對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于關(guān)節(jié)軟骨磨損破壞而引起的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，具有一定的開創(chuàng)性。一項(xiàng)關(guān)于沉降現(xiàn)象的放射學(xué)測(cè)量表明，隨著Kellgren和Lawrence等級(jí)升高，沉降值與下肢機(jī)械軸角(髖-膝-踝關(guān)節(jié)角度)、最小內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙呈負(fù)相關(guān)(r=-0.527、-0.271，P<0.001)，與關(guān)節(jié)間隙角呈正相關(guān)(r=0.415，P<0.001)[33]。這些結(jié)果證明，脛骨平臺(tái)的沉降程度可能是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)OA的可評(píng)估指標(biāo)，對(duì)KOA早期診斷、進(jìn)展及預(yù)后評(píng)價(jià)均有一定的參考價(jià)值。在不均勻沉降理論的指導(dǎo)下，亦提出了一些新的針對(duì)踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱等其他關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法，并開始了相關(guān)研究[10-11]。

隨著人口老齡化的加快，KOA仍是骨科醫(yī)生面臨的困境和難題。治療KOA的方法雖多種多樣，但依然沒(méi)有根本的、徹底的治療手段。腓骨近端截骨術(shù)作為一種新的“保膝”治療方式，已在各大醫(yī)院逐漸推廣并運(yùn)用于臨床，廣大患者取得了滿意的效果，更說(shuō)明了其有效性。臨床上，許多手術(shù)涉及腓骨切除，很多研究資料表明腓骨近端切除對(duì)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響較小[34]，且手術(shù)并發(fā)癥可以避免或治療。因此，腓骨近端截骨術(shù)治療KOA是安全的。然而關(guān)于腓骨截骨術(shù)治療KOA的機(jī)制尚未明確，其療效缺乏長(zhǎng)期、大量的隨訪，缺少一定循證醫(yī)學(xué)的支持，影響療效的因素及預(yù)后情況還不清楚，且手術(shù)部位不在原發(fā)病灶，使許多患者不易接受。因此，可聯(lián)合藥物、關(guān)節(jié)鏡等其他方式進(jìn)行綜合治療。治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握患者的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于過(guò)度肥胖、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、活動(dòng)受限、期望值過(guò)高的患者應(yīng)慎用此法。術(shù)后讓患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

總之，腓骨近端截骨術(shù)治療KOA具有療效明顯、安全性高、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)渡療法，能夠延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間，尤其為中重度的中青年KOA患者提供了一個(gè)不錯(cuò)的選擇，極大程度避免了膝關(guān)節(jié)二次翻修的機(jī)會(huì)；且易于在廣大基層醫(yī)院開展，符合我國(guó)分級(jí)診療的國(guó)情。隨著研究的深入，腓骨近端截骨術(shù)可成為一種常規(guī)手術(shù)療法，并具有良好的前景。

[1] 陸艷紅,石曉兵.膝骨關(guān)節(jié)炎國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(6):81-84.

[2] 金鳳羽.原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(30):5531-5538.

[3] 劉源,郭艷幸,郭珈宜，等.膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診療進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(1):56-59.

[4] 梁翼,李敏.骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(5):801-802.

[5] Peled M,El-naaj IA,Lipin Y,et al. The use of free fibular flap for functional mandibular reconstruction[J]. J Oral Maxillofac Surg,2005,63(2):220-224.

[6] 李存祥,賈素華,王健，等.單純腓骨截?cái)嘈g(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(2):115-117.

[7] 張英澤,李存祥,李冀東，等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過(guò)程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(2):218-219.

[8] 馬衛(wèi)華,張樹棟,王詩(shī)軍，等.腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版,2015,9(3):421-422.

[9] 秦迪,李石倫,鄭占樂(lè)，等.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病因與關(guān)節(jié)軟骨磨損的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(2):227-229.

[10] 劉月駒,秦士吉,李升，等.不均勻沉降理論在踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(4):490.

[11] 董天華,李石倫,于沂陽(yáng)，等.不均勻沉降理論新進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(11):1354.

[12] 陳偉,張英澤,侯志勇，等.應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(10):945-946.

[13] 楊延江,鄭占樂(lè),李坤，等.腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(6):724-725.

[14] 陳偉,秦迪,吳濤，等.應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果優(yōu)良的機(jī)制分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(6):726-727，封三.

[15] 祁昕征,張家銘,譚傳明，等.從生物力學(xué)角度評(píng)價(jià)單髁置換術(shù)與腓骨截骨術(shù)[J].醫(yī)用生物力學(xué),2015,30(6):479-487.

[16] 余建平,魏杰,蘇云星.腓骨截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2015,15(8):1161-1162.

[17] Yang ZY,Chen W,Li CX,et al. Medial compartment decompression by fibular osteotomy to treat medial compartment knee osteoarthritis: a pilot study[J]. Orthopedics,2015,38(12):1110-1114.

[18] 沈烈軍,黃升峰,李展振，等.腓骨截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎25例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2016,24(8):53-54，57.

[19] 王希峰,張國(guó)升,李存祥.腓骨近端截骨聯(lián)合經(jīng)皮骨骼肌松解治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(5):62-63.

[20] 閔重函,周瑛,張洪美，等.溫陽(yáng)散寒中藥口服配合腓骨截骨手術(shù)治療陽(yáng)虛寒凝型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].北京中醫(yī)藥,2015,34(11):884-886.

[21] 秦迪,陳偉,呂紅芝，等.腓骨中上段部分切除治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎機(jī)制研究及治療效果影響因素分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(6):727-729.

[22] 楊朝君,孫智文,田洪濤.腓骨近端截骨術(shù)與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的短期療效比較[J/CD].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2016,2(1):38-43.

[23] 康凱,高石軍,董江濤，等.膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的發(fā)展研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2014,22(2):130-133.

[24] Howell RE, Lombardi AV Jr,Crilly R,et al. Unicompartmental knee arthroplasty: does a selection bias exist?[J]. J Arthroplasty,2015,30(10):1740-1742.

[25] 陳偉,陳百成,王飛，等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的對(duì)比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(5):600-602.

[26] 趙蔚峰,段戡,袁長(zhǎng)深，等.膝骨關(guān)節(jié)炎的非全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(17):1593-1596.

[27] 荊立忠,潘登,楊久山.膝骨關(guān)節(jié)炎非全膝置換手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2016,56(10):105-106.

[28] 于風(fēng)天,魏杰,王曉東.腓骨近端截骨術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效比較[J/CD].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2016,2(2):97-102.

[29] 喻飛,王振中,楊波，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照研究[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(9):801-802，803.

[30] Brown GA. AAOS clinical practice guideline: treatment of osteoarthritis of the knee:evidence-based guideline,2nd edition.[J]. J Am Acad Orthop Surg,2013,21(9):577-579.

[31] 郝亮,簡(jiǎn)蔚泓,楊鋒，等.腓骨近端截骨聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療伴內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2016,30(11):1366-1369.

[32] 劉月駒,秦士吉,李升，等.膝關(guān)節(jié)失衡綜合征在骨科臨床中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(5):598.

[33] Dong T,Wei C,Fei Z,et al. Radiographic measures of settlement phenomenon in patients with medial compartment knee osteoarthritis[J]. Clin Rheumatol,2016,35(6):1573-1578.

[34] 郭再冉,王新衛(wèi).腓骨骨折、缺損的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(26):144-146.

(本文編輯：許卓文)

R684.3

A

1007-3205(2017)10-1236-05

2017-04-07；

2017-05-02

鐘文龍(1990-)，男，河南偃師人，河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)中醫(yī)骨傷專業(yè)碩士研究生；從事中醫(yī)藥防治慢性骨髓炎并骨皮質(zhì)缺損研究。

*通訊作者。E-mail:lywxw188@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.031