電視胸腔鏡與胸骨劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力療效比較研究

北京大學深圳醫院 （廣東 深圳 518039）

陳保坤 龍飛虎 謝遠才 牟志民 烏 達

·胸部疾病·

電視胸腔鏡與胸骨劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力療效比較研究

北京大學深圳醫院 （廣東 深圳 518039）

陳保坤 龍飛虎 謝遠才 牟志民 烏 達

目的 比較電視胸腔鏡手術(VATS)與胸骨劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力的近期和中遠期療效。方法 本院53例診斷為非胸腺瘤重癥肌無力(MG)并接受胸腺擴大切除術的患者。其中胸腔鏡下完成38例，胸骨正中劈開完成15例。所有患者術后都接受電話隨訪，隨訪時間超過3年。結果 全組無重大手術并發癥及圍手術期死亡，VATS組術后出現1例(2.6%)肌無力危象，開胸組術后4例(26.7%)出現肌無力危象。與開胸組比較，VATS組術中出血量更少，(88.1±34.1)ml Vs (352.5±97.0)ml，兩組比較差異有顯著性(P＜0.001)；術后住院時間更短(6.8±2.0)天Vs (9.5±3.7)天，兩組比較差異有顯著性(P＜0.001)；手術時間兩者之間無明顯差異。VATS組術后平均隨訪48.3(38-98)個月，術后癥狀緩解率94.7%,其中完全緩解率63.1%，與胸骨劈開組(80.0%,13.3%)比較差異無顯著性(P＞0.05)。結論 胸腔鏡胸腺擴大切除術較開胸手術有更好的圍手術期療效，遠期療效兩者相當，術中操作的規范性是保證手術質量的關鍵。

電視胸腔鏡手術；重癥肌無力；胸腺擴大切除；療效

重癥肌無力(MG)是一種神經肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，該病發病率不低，每年1百萬人里有8～10人發病[1]，本研究回顧本單位53例診斷為重癥肌無力并接受胸腺擴大切除術的患者，比較胸腔鏡和開胸手術圍手術期和中長期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年6月到2012年6月本院53例患者術前診斷為非胸腺瘤MG并行胸腺擴大切除術，其中胸腔鏡下完成38例，胸骨正中劈開完成15例。男24例，女29例，平均年齡(40.4±13.6)歲。

1.2 方法所有患者均行胸腺擴大切除，切除范圍包括完整的胸腺及縱隔、心包前脂肪組織。胸腔鏡具體手術方式為全麻雙腔氣管插管，仰右側抬高30°。左側單肺通氣，右側進胸，觀察口為腋后線第5肋間，兩個操作孔分別在腋前線第3肋間和第5肋間，切口長約1-2cm。切開膈神經上方縱隔胸膜，將胸腺組織向右側牽拉，沿胸腺組織表面分離到可見對側縱隔胸膜，游離雙側的胸腺上、下極，胸腺靜脈予以鈦夾夾畢后離斷。胸骨劈開組為全麻單腔氣管插管，仰臥位，正中劈開胸骨，手術范圍與胸腔鏡組相似。

患者術后都接受隨訪，平均隨訪時間48.3(38-98)個月，隨訪時間均為3年以上。術后訪視間隔時間視患者的情況而定。隨訪內容包括，癥狀緩解程度，術后疼痛緩解情況。

1.3 統計學方法計數資料采用卡方檢驗或精確Fisher檢驗。計量資料根據是否為正態分布采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。統計軟件為：SPSS19.0。

2 結 果

全組無嚴重手術并發癥及圍手術期死亡。胸腔鏡組手術平均時間(144.7±52.9)min，開胸組平均手術時間(125.9±31.1)，兩者無顯著性(P=0.114)。胸腔鏡組術中出血(88.1±34.1)ml，開胸組(352.5±97.0)ml，兩者間有顯著統計學差異(P＜0.001)。胸腔鏡組平均ICU觀察時間(2.2±1.0)天，開胸組(3.7±1.3)天，兩者間有顯著統計學差異(P＜0.001)。胸腔鏡組平均住院時間(6.8±2.0)天，開胸組(9.5±3.7)天，兩者間有顯著統計學差異(P=0.011)。胸腔鏡組術后1例(2.6%)患者出現肌無力危象，開胸組4例(26.7%)患者出現肌無力危像，兩者間有統計學差異(P=0.025)。

術后隨訪結果顯示，胸腔鏡組完全緩解24例，緩解率(63.1%)，開胸組緩解10例，緩解率(66.7%)；腔鏡組部分緩解12例，緩解率(31.6%)，開胸組部分緩解2例，緩解率(13.3%)；腔鏡組1例（2.6%)患者癥狀未緩解，開胸組1例(6.7%)癥狀未緩解；腔鏡組1例(2.6%)癥狀加重，開胸組2例術后癥狀加重(13.4%)。癥狀加重患者加大溴吡斯的明用量后癥狀能夠控制。

3 討 論

MG是一種自身免疫性神經肌肉疾病，會導致反復的肌肉無力和疲勞。一般認為該病是循環抗體在突觸后阻斷神經肌肉接頭的乙酰膽堿受體而引起[4]。目前，胸腺擴大切除術已成為治療MG的主要選擇之一。上世紀90年代胸腔鏡技術被引入胸腺切除術。因為其創傷更少，術后恢復快，切口更符合美容要求，所以更多的胸外科醫師愿意選擇胸腔鏡手術。

本研究中胸腔鏡組術中出血量更少，住院時間更短，較開胸手術有明顯優勢。并且術后肌無力危象發生率和ICU觀察時間都明顯優于開胸組。我們認為，胸腔鏡創傷更少，對人體生理機能打擊更小，不容易誘發肌無力癥狀的加重，較開胸手術圍手術期療效更好。

Li等[3]報道胸腺擴大切除術有50%的完全緩解率和83.3%的總有效率，無論是胸腔鏡組還是開胸組我們的完全緩解率和總有效率與這一報道相當。Keating[13]等對胸腔鏡胸腺擴大切除后患者進行了5年的觀察，他們發現胸腔鏡能達到與其他技術相當的癥狀完全或部分緩解率。在本研究中，胸腔鏡術后隨訪3年以上完全和部分緩解率分別為63.1%和31.6%，這與開胸組相當，也與文獻報道相似。我們認為，胸腺擴大切除術能達到滿意的癥狀緩解率，而胸腔鏡和開胸手術相比能達到相當的手術效果。

胸腔鏡胸腺擴大切除術較開胸手術有更好的圍手術期療效，遠期療效兩者相當，術中操作的規范性是保證手術質量的關鍵。

[1] Carr AS, Cardwell CR, Mccarron PO, et al. A systematic review of population bas ed epidemiological studies in Myas thenia Gravis[J]. BMC Neurol,2010,10(1): 46.

[2] Gilhus NE. Myasthenia Gravis[J]. N Engl J Med,2016,375(26): 2570-2581.

[3] Li JF, Li JR, Yang F, et al. L ong-term effects of video-assisted thoracoscopicthymectomy for myasthenia gravis: 5-year followup of 18 cases[J]. National Medical Journal of China,2006,86(33): 2312-2314.

[4] Keating CP,Kong YX,Tay V,et al.VATS thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis: standardized outcome assessment using the myasthenia gravis foundation of America clinical classification[J]. Innovations Technology & Techniques in Cardiothoracic & Vascular Surgery,2011,6(2):104-109.

A Comparative Study of the Efficacy between Video-assisted Thoracoscopic and Transsternalthymectomy for the Treatment of Myasthenia Gravis

CHEN Bao-kun, LONG Fei-hu, XIE Yuan-cai,et al., Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo compare the short term and long term efficacy of VATS thymectomy (Video-assisted thoracoscopic, VATS) and trans-sternal thymectomy for treatment of myasthenia gravis.MethodsWe retrospectively reviewed 53 patients with non-thymomatous Myasthenia gravis. 38 cases underwent VATS thymectomy, 15 cases underwent trans-sternal thymectomy. All patients were followed up for more than 3 year.ResultsThere was no serious complication and perioperative death in the whole group. One case of postoperative neurological crisis was found in the VATS group. Compared with the thoracotomy group, VATS group had few amount of blood loss, (88.1±34.1) ml Vs (352.5±97.0)ml, the difference between the two groups was significant (P＜0.001), shorter postoperative stay in hospital (6.8±2.0) days Vs (9.5±3.7)days, there is significantly different between two groups (P＜0.001), there is no significantly difference in operating time. In VATS group, the mean follow-up was 48.3 (38-98) months. The partial remission rate was 94.7%, and the complete remission rate was 63.1%, which was not significantly different from that in thoracotomy group (80.0%, 13.3%) (P＞0.05).ConclusionVATS thymetomy has a better perioperative effect than thoracotomy thymetomy, and the long-term efficacy is comparable. Standard operation is the key to ensuring the quality of surgery

VATS; Myasthenia Gravis; Thymetomy; Efficacy

R322.5+3

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.04.001

2017-07-11

陳保坤，男，副主任醫師，主要研究方向：胸外科疾病

陳保坤