脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因及其策略探討

陳泉

【摘要】 目的：探究脛骨平臺骨折術后高度丟失原因及其策略。方法：隨機選取筆者所在醫院2014年7月-2015年7月收治入院的脛骨骨折手術患者176例作為本次研究的觀察對象，回顧性分析本組患者臨床病例資料，分析總結術后脛骨平臺高度丟失發生率，進一步分析導致該結果的原因，并探討出針對性防治對策。結果：通過對本次研究選取的176例脛骨骨折患者術后隨訪觀察1～2年，結果發現，其中有33例患者出現脛骨平臺高度丟失，發生率為18.75%。通過進一步分析發現，導致脛骨骨折術后脛骨平臺高度丟失的原因主要有內固定的方式不當、術后功能鍛煉不當、負重過早、附膝結構損傷、合并其他內科疾病、植骨不當等，其中前三種是常見的原因。結論：臨床在處理脛骨骨折患者時，應在軟組織條件允許下滿足解剖復位，并充分植骨，予以適合的內固定，同時在其在非負重的情況下進行功能鍛煉，繼而促進骨折恢復。

【關鍵詞】 脛骨骨折術后； 脛骨平臺； 高度丟失； 原因分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.051 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0096-02

脛骨平臺由于其解剖和生物力學的特點，其在受到直接及間接暴力傷后極易出現骨折、塌陷等情況，其是目前骨科臨床中常見的關節內骨折[1]。并且隨著社會經濟的發展，交通事故發生率逐漸增加，脛骨骨折的發生率也逐年上升，病情嚴重者可導致半月板及韌帶損傷，進一步導致膝關節功能受到嚴重的影響[2]。大多數患者需要接受手術治療，有效切開，解剖復位及生物學固定等，但術后部分患者未達治療合格的標準，如脛骨平臺高度丟失就是脛骨骨折術后常見的情況，其嚴重影響患者膝關節的功能和穩定性，持續存在可出現膝關節強直、膝內外翻及其他并發癥，導致患者的生活質量急劇下降，并給家庭造成沉重的經濟負擔和心理負擔[3]。本次研究特針對脛骨平臺骨折術后高度丟失原因進行分析，并提出有效處理對策，詳細分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在醫院2014年7月-2015年7月收治入院的脛骨骨折手術患者176例作為本次研究的觀察對象，回顧性分析本組患者臨床病例資料，其中男145例，女31例，年齡20～79歲，平均（45.34±3.05）歲。致傷原因：交通事故傷119例，摔傷42例，高處墜落傷6例，其他9例。開放性骨折34例。按照Schatzker分型包括：Ⅰ型27例，Ⅱ型45例，Ⅲ型21例，Ⅳ型19例，Ⅴ型48例，Ⅵ型16例。所有患者均表示自愿參與研究。

1.2 方法

所有患者均采用手術治療，針對短期內患肢腫脹較為明顯的患者，以及合并有下肢血管損傷、小腿筋膜間室綜合征、神經損傷等情況的患者，應實施急診手術治療。手術之前予以X線、MRI及下肢血管造影等檢查，然后予以切開復位內固定治療。針對擇期手術的患者，在患者入院后進行止血、皮膚冰敷、脫水、激素等治療，并予以石膏固定。優先處理對患者生命危害較大病癥，待腫脹及患者的病情基本穩定后，實施切開復位內固定治療。手術方式，（1）膝前外側單切口單鋼板法：患者平臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，在患者大腿近端近腹股溝處采用氣囊止血。脛骨外側髁上緣做手術切口起點，作長約15 cm切口，后向外剝離脛骨平臺，暴露外側關節，進行平臺復位。（2）膝內外側雙切口雙鋼板法：膝前外側切口基礎上，在膝內后側緣作弧形切口，約10 cm，逐層切開，沿腓腸肌內側與半膜肌之采用雙鋼板螺釘內固定。（3）膝前正中切口雙鋼板法：在膝前正中做一切口，髕上2 cm經髕骨正中和脛骨結節至脛骨干中上段，作約18 cm的切口，順次切開，復位脛骨內側平臺，結合影像學結果，進行骨折復位內固定。注意在手術的同時還應注意韌帶和半月板損傷的處理。

1.3 統計學處理

應用統計學軟件SPSS 18.0對本次研究所得數據進行統計學分析處理；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同骨折分型脛骨平臺高度丟失情況

通過1～2年的隨訪觀察，平均（15.35±4.13）個月。本組患者中共有33例（18.75%）患者發生脛骨平臺高度丟失，其中14例患者發生軸向對位不良，角度>5°，13例患者出現平臺高度塌陷，3 mm以上，且6例患者出現軸向對位不良合并平臺高度塌陷，見表1。

2.2 脛骨平臺骨折術后高度丟失原因

通過對發生脛骨平臺高度丟失患者進行進一步分析發現，導致高度丟失的原因有：內固定的方式不當、術后功能鍛煉不當、負重過早、附膝結構損傷、合并其他內科疾病、植骨不當等，其中前三種是常見的原因，詳細分析結果見表2。

3 討論

脛骨平臺骨折作為骨科臨床中較為常見的一種骨折類型，同時還可能伴軟組織損傷，所以大多數患者的病情較為復雜，該類骨折已經給患者造成較大的影響。雖然目前臨床中針對不同類型的脛骨平臺骨折均制定了相應的手術及骨折固定的方式，但鑒于其復雜的情況，臨床尚未統一明確的標準[4]。目前臨床用于該類骨折的治療方法，如有限切開、直接復位、間接復位及生物學固定等。但有部分患者在術后發現并未達標，如出現骨折復位欠佳、力線偏歪、脛骨平臺高度丟失等情況，繼而導致患者的膝關節功能受到嚴重的影響，嚴重者出現膝關節強直及膝內外翻等并發癥，無疑對患者的正常生活和工作造成影響。通過本次研究發現，導致脛骨平臺高度丟失的原因有很多，其中最常見的有內固定的方式不當（27.27%）、術后功能鍛煉不當（30.30%）、負重過早（21.21%），此外，附膝結構損傷、合并其他內科疾病、植骨不當等也可導致脛骨平臺高度丟失。以下特針對上述原因及措施展開探討。

3.1 內固定選擇及位置不當

脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，其受股骨雙髁壓力及腓腸肌、股四頭肌、腘繩肌和韌帶的收縮力，因此其需要堅固的內固定支撐。目前臨床用于脛骨平臺骨折內固定的方式很多（如T形鋼板、空心加壓螺釘以及近幾年新出的鎖定鋼板和LISS鋼板等）。臨床認為Ⅰ型骨折可采用單純拉力螺釘固定，Ⅱ型和Ⅲ型可采用外側皮質支承鋼板和螺釘固定；Ⅳ型可用內側支撐鋼板和螺釘固定；Ⅴ型可用雙鋼板固定；Ⅵ型可通過拉力螺釘聯合支撐鋼板固定。所以臨床應根據患者骨折的具體情況選擇合適的內固定方案。有研究者表示，Ⅱ型以上的骨折需要聯合支持鋼板和植骨，而Ⅴ型以上的骨折則需要采用雙側鋼板固定聯合植骨[5]。

3.2 術后功能鍛煉不當

脛骨平臺骨折手術患者，術后可能由于疼痛導致內心的恐懼，不愿進行關節功能的鍛煉，長期不活動導致下關節粘連及僵硬，甚至可出現肌肉萎縮，最終導致患肢關節的功能受到嚴重的影響，所以固定堅固后，且傷口并未出現并發癥的情況下，應鼓勵患者早期進行活動，一般在術后2～3 d即可開始。通常情況下患者在術后1周膝關節可完全伸直，且屈曲的范圍能夠達到正常功能的90%。術后早期適當的功能鍛煉能夠促進腫脹消退，并有效避免膝關節粘連發生，同時還能防止僵硬。并且肌肉、關節囊及韌帶收縮，能夠促使骨折端新生血管以及骨痂的形成，繼而促使骨折愈合[6]。

3.3 過早負重

脛骨平臺骨折術后患者負重的時間不宜過早，臨床要求必須在手術結束后14周之前不允許負重，主要是由于脛骨平臺大多是由松質骨組成的，所以過早負重可能導致關節面再次塌陷，嚴重者甚至可能出現內固定斷裂。脛骨骨折術后患者的康復治療應根據患者骨折類型及骨折恢復的情況進行，術后早期主要通過牽引力下功能鍛煉，而晚期開始負重鍛煉。術后1～2周進行踝關節屈曲及股四頭肌主動收縮鍛煉，3～4周則開始手法膝關節屈曲鍛煉，5周以后逐漸加大屈曲的角度，6～8周可使膝關節屈曲的高度在90°以上，并且在3個月以內進行拍片復查[7]。

3.4 附膝結構損傷

術后探查半月板及交叉韌帶和副韌帶等重要的結構，并在骨折內固定完成后再次檢查。若出現術后不良導致術后關節不穩定，繼而出現高度丟失的情況，針對半月板損傷以及副韌帶損傷等均應采用一期修復，為早期關節功能鍛煉提供有力條件[8]。

3.5 其他內科疾病

脛骨骨折患者中大多數為中老年人，骨質疏松是老年人常見的，也是導致脛骨平臺高度丟失的重要原因，所以在實施治療的過程中，還應針對除骨折以外的疾病進行規范性治療，如糖尿病會導致患者營養不良，并能造成骨質大量丟失，此外，感染也是導致骨質丟失的重要原因之一，一旦發生感染，將會導致植骨吸收，繼而導致內固定松動，最終導致平臺高度丟失。所有處理手術治療外，還應適當予以抗生素預防治療[9]。

綜上所述，徑路平臺骨折術后平臺高度丟失的原因有很多，最常見的為內固定方式不當、術后關節功能鍛煉不當及過早負重等，此外，還受附膝結構損傷、合并其他內科疾病、植骨不當等因素的影響。所以在對該類骨折患者實施治療時，應根據患者骨折的具體類型和嚴重程度選擇合適的內固定方式，并早期在非負重情況下實施功能鍛煉，同時還應針對其他合并癥進行處理，并預防感染。繼而促進骨折愈合。

參考文獻

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（收稿日期：2016-09-20）