重型顱腦損傷患者開顱術中急性腦膨出的原因及防治措施

畢建泉　許道鵬　畢鵬飛

【摘要】 目的：探究重型顱腦損傷患者在開顱手術中發生急性腦膨出的具體原因，并總結相應的防治措施。方法：選取筆者所在醫院2013年

6月-2015年12月收治的70例重型顱腦損傷患者，全部患者均在實施開顱手術的過程中發生急性腦膨出。對比患者的一般臨床資料，分析其發生急性腦膨出的具體原因，為患者制定有效的防治對策。結果：發生原因主要為顱內遲發血腫、腦組織存在廣泛的嚴重挫裂傷、腦疝持續時間過長、腦組織呈急性缺血缺氧、腦組織呈急性彌漫性腫脹。術后有23例患者得到良好治療，痊愈出院；5例重殘，8例中殘，6例處于植物生存狀態，28例死亡。結論：為了預防重型顱腦損傷患者在術中發生急性腦膨出，應結合其具體情況選擇最佳的術式和手術時機。若術中已發生急性腦膨出，則應分析其發生原因并給予針對性治療。

【關鍵詞】 開顱手術； 急性腦膨出； 重型顱腦損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.053 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）02-0100-02

顱腦損傷是神經外科中的常見病，臨床具有死亡率高、致殘率高、預后普遍不佳的特點。其中，尤以重型顱腦損傷在上述特點上表現得更加明顯，患者處于極度危急狀態[1]。開顱手術是治療此病癥的主要方法，但是術中有可能發生急性腦膨出，這種并發癥可以進一步加重患者的顱腦損傷程度，使患者面對更加危急的局面。面對急性腦膨出給神經外科醫生帶來的巨大困擾，臨床嘗試分析導致急性腦膨出發生的具體原因，并基于具體原因制定針對性措施，以便可以對其進行有效的防治，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取筆者所在醫院2013年6月-2015年12月收治的70例發生重型顱腦損傷并在開顱手術中發生急性腦膨出的患者，男39例，女31例；年齡最小58歲，最大78歲，平均（69.84±8.64）歲；高空墜落29例，鈍器擊打10例，交通事故撞擊31例；格拉斯哥（GCS）分：最低3分，最高5分，平均（4.15±0.23）分；12例患者瞳孔正常，38例單側瞳孔放大，20例雙側瞳孔放大；術前有42例患者出現腦疝，持續時間：3 h以上2例，2～3 h 5例，1～2 h 25例，不足1 h 10例。

納入標準：（1）外傷史明確；（2）清除顱內血腫之后患者的腦實質比骨窗高出20～40 mm。排除標準：（1）患有血液系統疾病的患者；（2）患有神經系統疾病的患者；（3）患有嚴重軀體疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 了解患者腦疝持續時間等，觀察患者的病情發展狀況，如腦組織缺氧狀況及損傷狀況。基于患者實際情況為患者進行治療，實行CT掃描，并在手術中進行急性腦膨出發生原因的探查。術中探查方法為：首先，清除顱內血腫，探查同側術區并觀察是否存在顱內出血；若未發現，則為對側術區進行同樣的探查，以觀察是否對側存在遲發性血腫[2]。

1.2.2 治療方法 第一時間為腦膨出患者采取過度通氣法，以支持腦組織對氧氣的需求；還可為患者加大氧氣的濃度，增加腦組織的氧氣供應。之后，為患者選擇20%甘露醇進行靜脈快速滴注，為患者加用地塞米松，劑量為20 mg，以緩解患者的腦組織水腫。此外，為了避免顱內高壓引發或加重腦疝，還應為患者控制血壓，力爭將其收縮壓控制在90 mm Hg上下[3]。為患者進行病情評估，選擇大骨瓣減壓術進行治療，術中將患者顱內的血腫全部清除，并將受到損傷的腦組織予以切除。若患者腦膨出比較嚴重，則應為其進行雙側去骨瓣減壓手術，以免腦膨出狀況隨著時間的增加而愈加嚴重。為了提高手術治療效果，可以采取如下具體措施：給予呼吸道護理，擺放適宜的頭位，避免其舌根后綴造成窒息，加重腦部的缺氧程度；清除患者氣道中的分泌物，使其呼吸道始終處于通暢狀態，必要時可為患者行氣管插管操作，保障患者腦組織可以得到充分的氧氣供應[4]。

1.3 觀察指標

統計導致急性腦膨出發生的主要原因及具體分布；計算70例患者中痊愈、殘疾、死亡的各自占比，評估臨床治療效果。

2 結果

2.1 原因探析

顱內遲發血腫、腦組織存在廣泛的嚴重挫裂傷、腦疝持續時間過長、腦組織呈急性缺血缺氧、腦組織呈急性彌漫性腫脹，以上均為導致患者術中發生腦膨出的主要因素，其中顱內遲發血腫：24例，占34.29%；腦挫裂傷：11例，占15.71%；長時間腦疝：7例，占10.00%；腦缺氧：9例，占12.86%；彌漫性腫脹：19例，占27.14%。

2.2 防治結果

在70例患者中，經過手術治療后有23例（32.86%）患者恢復良好，痊愈出院；19例（27.14%）患者處于不同程度的殘疾狀態，即：5例（7.14%）患者重殘，8例（11.43%）患者中殘，6例（8.57%）患者處于植物生存狀態；28例（40.00%）患者死亡。

3 討論

3.1 原因

關于急性腦膨出在重型顱腦損傷患者的開顱術中出現的原因，臨床主要有如下幾種論點：胡志卿[5]認為，腦組織呈進展性的出血性損傷、腦組織發生急性彌漫性腫脹是腦膨出發生的主要原因；而謝賢生等[6]認為，在顱腦發生外傷后患者的腦組織發生了急性彌漫性腫脹與術中出現的遲發性腦血腫才是導致腦膨出發生的主要原因，患者的高年齡是保護因素，昏迷時間超過48 h與凝血功能異常則是腦膨出發生的危險因素。在李紅偉[7]的研究結果中，顱內遲發血腫、腦組織存在廣泛的嚴重挫裂傷、腦疝持續時間過長、腦組織呈急性缺血缺氧、腦組織呈急性彌漫性腫脹被認為是導致急性腦膨出發生的主要因素。本研究的結論與李紅偉的研究結果相同。

對具體原因進行分析，（1）遲發性血腫：重型顱腦傷會導致患者患者顱內產生原發性血腫，開顱術對血腫進行清除，患者術前術后出現了急速的顱內壓力變化，將會導致腦組織發生遲發性血腫[8]。（2）彌漫性腦腫脹：重型顱腦損傷可導致患者神經受損嚴重，血管調節功能因此處于失調狀態，腦血管將會發生急性充血。（3）腦挫裂傷：嚴重的腦挫裂傷可使患者的環池與基底池受損[9]，此原因也會使患者在術中發生腦血管急性充血。（4）腦疝時間過長和腦組織缺血缺氧：腦疝是腦水腫的發展結果，這種并發癥會加重腦組織的缺血缺氧狀態，加重腦組織的損傷狀態[10]。

3.2 防治

關于術中發生的急性腦膨出，臨床尚無非常理想的治療方法，大多是在術前采取相應的措施，如選擇適宜的術法——大骨瓣減壓術、單雙側去骨瓣減壓手術等，進行急性腦膨出的預防；或是選擇適宜的時機，如腦疝發生的1 h內，進行及時的治療。需注意，由于腦這一特殊器官對血流和氧氣有很高的消耗，一旦缺氧缺血便會難以耐受，因此術前必須要第一時間做好氣管插管操作，確保呼吸通暢，以便于糾正患者的缺氧、休克狀態。并切，顱腦損傷會導致顱內產生水腫，使顱腔內壓力迅速增加，因此在實行開顱手術時應該首先在顳部取切口，開窗后第一時間將血腫清除，以此來緩解顱內增加的壓力，從而增加腦組織的血供，這樣在后續的手術徹底減壓時可以更好地適應突然恢復的血流，避免腦腫脹、遲發型血腫以及再灌注損傷的發生。

關于重型顱腦損傷患者術中發生的急性腦膨出，應在術前予以預見性防治，術中基于發生原因進行針對性治療，以改善患者的不良結局。

參考文獻

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[5]胡志卿.重型顱腦損傷術中急性腦膨出40例臨床分析[J].中國當代醫藥，2013，20（27）：178-179.

[6]謝賢生，劉勝初，廖馭國，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出情況及其影響因素分析[J].醫學研究雜志，2014，43（5）：162-164.

[7]李紅偉.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因及防治措施[J].中國醫藥科學，2012，2（10）：249，251.

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（收稿日期：2016-09-13）