甘露醇致靜脈炎原因分析與護(hù)理思路

付梅玲

摘要：目的 探討臨床使用甘露醇脫水治療顱內(nèi)高壓致靜脈炎的原因及護(hù)理新思路。方法 回顧性分析56例經(jīng)甘露醇治療的顱內(nèi)高壓患者的臨床資料，對(duì)出現(xiàn)靜脈炎的病例進(jìn)行原因分析。結(jié)果 14例患者出現(xiàn)不同程度的靜脈炎，經(jīng)積極對(duì)癥處理未造成不良后果。結(jié)論 在使用甘露醇脫水治療顱內(nèi)高壓時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理選擇靜脈輸液工具，加強(qiáng)巡視觀察，積極做好靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：甘露醇；靜脈炎；護(hù)理思路

甘露醇注射液為高滲降壓藥，是臨床搶救腦部疾患常用的一種藥，具有降壓快療效準(zhǔn)確的特點(diǎn)。臨床主要用于：①組織脫水。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。②降低眼內(nèi)壓：應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無(wú)效時(shí)或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。③滲透性利尿藥：用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死。④作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時(shí)。⑤對(duì)某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類(lèi)藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進(jìn)上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。⑥作為沖洗劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)。⑦術(shù)前腸道準(zhǔn)備。在治療各種腦膜炎所致的顱內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)用廣泛，我科在使用的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者在使用甘露醇一定時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)不同程度的靜脈炎，導(dǎo)致患者部分末梢淺靜脈失去應(yīng)有的功能，給臨床靜脈穿刺帶來(lái)巨大的困難和挑戰(zhàn)。本文針對(duì)我科2015年使用甘露醇治療腦膜炎的56例患者致靜脈炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以建立或找到針對(duì)這類(lèi)患者在靜脈輸液工具的選擇和靜脈治療護(hù)理方面的新思路和新方法，報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 2015年1月～12月我科收各種腦膜炎患者56例，均使用甘露醇治療顱內(nèi)高壓，使用天數(shù)11～91 d，平均每位患者使用27.9 d，其中14例患者在使用甘露醇后3～7 d出現(xiàn)不同程度的靜脈炎。表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀，可伴有壓痛，滴數(shù)加快時(shí)出現(xiàn)血管痛，部分穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，最終發(fā)展為血栓形成，血管阻塞，血流停止。

1.2干預(yù)與轉(zhuǎn)歸 靜滴的整個(gè)過(guò)程熱敷輸液肢體，護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)穿刺部位疼痛或沿靜脈走向發(fā)紅、腫脹，立即拔出穿刺針頭更換部位重新穿刺，患肢抬高促進(jìn)血液回流，局部使用云南白藥經(jīng)酒精或食醋調(diào)制后熱濕敷。經(jīng)以上干預(yù)，9例患者外周淺靜脈恢復(fù)應(yīng)有的功能最終痊愈出院，5例患者外周淺靜脈大量阻塞，最后通過(guò)深靜脈穿刺維持靜脈治療。

2 主要原因分析

2.1輸入液體滲透壓較高（血漿滲透壓約為300 mosm/L，甘露醇的滲透壓為1098 mosm/L）：使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水發(fā)生萎縮、壞死，進(jìn)而局部血小板凝聚與粘附，并釋放ADP和TXA2，使更多的血小板凝聚，形成血栓并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈血管壁通透性增高，靜脈中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變，同時(shí)釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬，引起無(wú)菌性靜脈炎。

2.2輸液速度過(guò)快 甘露醇治療腦水腫、顱內(nèi)高壓。按體重0.25～2 g/kg，配制為15%～25%的濃度在30～60 min內(nèi)靜脈滴注。短時(shí)間內(nèi)大量溶液進(jìn)入血管內(nèi)，超出了其緩沖和應(yīng)激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎。

2.3靜脈留置針的機(jī)械刺激和損傷及反復(fù)在同一部位反復(fù)快速輸注甘露醇均易使血管內(nèi)膜受損而發(fā)生靜脈炎。

3 護(hù)理思路

3.1靜脈治療前評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案，藥物性質(zhì)等，選擇合適的穿刺部位和靜脈治療工具。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。輸液過(guò)程中規(guī)范消毒注射部位皮膚，防止藥液或輸液器具被污染，嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)入血管。盡量選擇上肢靜脈進(jìn)行穿刺輸液，避免在下肢靜脈穿刺置管，以免因下肢靜脈血流緩慢而產(chǎn)生血栓和炎癥，如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時(shí)可抬高下肢20°～30°，加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時(shí)間，減輕其對(duì)下肢靜脈的刺激。

3.3在使用外周靜脈留置針期間及輸注液體過(guò)程中，持續(xù)濕熱敷穿刺側(cè)肢體，1次/2 h，20～30 min/次，以改善血液循環(huán)，加快靜脈回流，增強(qiáng)患者的新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)患者局部血管的抗炎能力。有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。

3.4營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥的抗炎能力。

3.5加強(qiáng)留置針留置期間的護(hù)理，穿刺處皮膚使用透明敷貼固定，定期更換敷貼，密切觀察穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫熱痛情況；輸液前后規(guī)范沖管；留置時(shí)間不超過(guò)96 h。

3.6條件允許的情況下與主管醫(yī)生協(xié)商經(jīng)患者或家屬簽字同意采用深靜脈置管進(jìn)行靜脈治療。

3.7一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在患肢靜脈輸液并將患肢抬高、制動(dòng)。局部使用用酒精或食醋調(diào)制的云南白藥熱敷，每2h一次，20～30 min/次，達(dá)到增加藥物滲透性，阻止損傷部位血液凝聚和血栓形成，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性滲出，促進(jìn)腫脹消散及止痛的治療目的。

3.8如合并全身感染，應(yīng)用抗生素治療。

4 討論

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置。本組病例中均需進(jìn)行靜脈治療，且均使用甘露醇脫水治療腦膜炎所致顱內(nèi)高壓，甘露醇為高滲透壓制劑，14例患者在使用甘露醇后3～7 d發(fā)生了不同程度的血栓性靜脈炎。血栓的形成對(duì)創(chuàng)傷過(guò)程中破裂的血管起到止血的作用，有助于創(chuàng)口愈合，局限感染區(qū)域，防止感染擴(kuò)散，這是對(duì)機(jī)體有利的方面。然而在多數(shù)情況下血栓會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響：靜脈血栓常引起阻塞遠(yuǎn)端組織器官淤血、水腫，回流不暢；部分血栓可脫落形成栓子，隨血流運(yùn)行至相應(yīng)的組織器官，引起栓塞；甚至由于微循環(huán)內(nèi)廣泛的微血栓形成，消耗大量的凝血因子和血小板造成血液的低凝狀態(tài)而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致全身廣泛出血等嚴(yán)重后果。本組病例使用時(shí)間12～91 d，平均27.9 d，依照最新的靜脈治療技術(shù)規(guī)范，為減少靜脈治療可能帶來(lái)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)避免使用一次性靜脈輸液鋼針或者淺靜脈留置針進(jìn)行靜脈治療，而應(yīng)探索推廣使用對(duì)患者靜脈和身體損傷較小且對(duì)患者更有利的靜脈輸液工具進(jìn)行靜脈治療：如深靜脈置管或者PICC置管。我們通過(guò)學(xué)習(xí)與調(diào)研了解到：PICC置管痛苦小，留置時(shí)間長(zhǎng)（最長(zhǎng)可達(dá)1年），操作方便（由護(hù)士直接操作），方便固定，患者活動(dòng)受限少，可以藏在衣服內(nèi)而不影響患者自身形象，護(hù)理簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，最適合本組病例使用，但價(jià)格昂貴（2000元左右）不易被接受。而CVC相對(duì)于PICC置管時(shí)痛苦偏大，留置的位置會(huì)讓患者產(chǎn)生恐懼感，留置時(shí)間相對(duì)短，要由醫(yī)生操作，固定護(hù)理起來(lái)欠方便，而且頸部置管患者衣服不容易遮避影響患者的形象、活動(dòng)受限更多而在使用上受限制，但CVC在價(jià)格上占有明顯優(yōu)勢(shì)（200元左右）?？紤]到我科患者多數(shù)來(lái)自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)差，我們綜合權(quán)衡并與科室領(lǐng)導(dǎo)及主管醫(yī)生溝通后對(duì)5例外周淺靜脈大量堵塞無(wú)法進(jìn)行穿刺的患者采用了更經(jīng)濟(jì)的深靜脈置管維持靜脈治療，最終5例患者未再發(fā)生其他并發(fā)癥痊愈出院。

5 結(jié)論

通過(guò)本次的探討，我們把CVC這一輸液工具作為我們科針對(duì)腦膜炎患者靜脈治療的常規(guī)輸液工具。這類(lèi)患者入院時(shí)由醫(yī)護(hù)共同對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，經(jīng)評(píng)估患者住院時(shí)間在兩周以?xún)?nèi)的采用常規(guī)的淺靜脈留置針進(jìn)行靜脈治療，治療期間對(duì)穿刺肢體進(jìn)行持續(xù)濕熱敷并做好留置針的護(hù)理；對(duì)住院時(shí)間可能超過(guò)2 w者醫(yī)護(hù)加強(qiáng)溝通盡早給予深靜脈置管進(jìn)行靜脈治療，做好留置管道的護(hù)理；同時(shí)推廣到其他靜脈治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)患者因使用特殊藥物或者住院時(shí)間延長(zhǎng)有發(fā)生靜脈炎的可能的情況下及時(shí)與主管醫(yī)生溝通更換靜脈輸液工具以降低靜脈炎的發(fā)生率，進(jìn)而降低醫(yī)療護(hù)理的并發(fā)癥；最終達(dá)到節(jié)省醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐建武.病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：43-46.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典2010年版二部[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

[3]吳正紅.藥劑學(xué)[M].3版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014.

[4]吳惠平，羅偉香.護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥及處理[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004：39-42.

[5]靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范.WS/T 433-2013[S].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布.

編輯/翟辰萬(wàn)