基層醫(yī)院治療蜂蜇傷的療效影響因素及預(yù)后判斷指標(biāo)的研究

田世川，張靜，羅志立

重慶市忠縣人民醫(yī)院，重慶 404300

自三峽庫(kù)區(qū)蓄水10多年來(lái)，沿江兩岸大面積退耕還林還草，加之該縣主推的柑橘產(chǎn)業(yè)，大面積柑橘園為蜂類生長(zhǎng)提供了良好的蜜源。而蜂毒成分較復(fù)雜,蜂蟄傷可導(dǎo)致直接損害人體多個(gè)器官,蜂蜇傷的發(fā)病機(jī)制與蜂毒素對(duì)人體的毒害作用及機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。蜂蜇傷目前尚專業(yè)的治療手段,無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外致死率較高。腎上腺素、糖皮質(zhì)類固醇激素及血液凈化等綜合措施有一定療效,免疫治療對(duì)蜂毒過(guò)敏的患者是一項(xiàng)有效的治療方法。

1 蜂蜇傷概述

1.1 蜂蜇傷的發(fā)病機(jī)制

蜂毒內(nèi)含有蟻酸、神經(jīng)毒素、磷脂酶A、透明質(zhì)酸等大量過(guò)敏原。蜂尾部末端有一對(duì)毒囊和一根毒刺，毒刺在刺入皮膚時(shí)蜂類便會(huì)把蜂毒快速注入傷者體內(nèi)如果是蜜蜂蟄傷，其毒刺留于其刺傷處，黃蜂在蟄傷人后其毒刺可收回，繼續(xù)蟄人。蜂毒進(jìn)入人體后，能夠與人體內(nèi)的免疫球蛋白結(jié)合，發(fā)生大量疾病等生理反應(yīng)，從而引起體內(nèi)血管大幅擴(kuò)張，血液壁通透性增加，血漿容易大量外滲，血壓下降。除了急性的皮膚以及內(nèi)臟過(guò)敏反應(yīng)之外,蜂蜇傷這類疾病特別是大量的毒蜂蜇傷在數(shù)天到1周內(nèi)到時(shí)溶血征、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、肝臟損害、有損心臟器官以及心臟周圍肌肉損傷、DIC、腦部以及脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)損害,其中以腎臟損害最常見(jiàn),心臟和肝臟次之。

1.2 “蜂蟄傷”背景

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，推動(dòng)著人們的思想的轉(zhuǎn)變?cè)絹?lái)越重視生態(tài)環(huán)境，然而生態(tài)轉(zhuǎn)好的同時(shí)也為蜂類地生長(zhǎng)繁殖提供了良好的環(huán)境，蜂蟄傷病例也隨之增多。中國(guó)國(guó)內(nèi)歷來(lái)文獻(xiàn)案例等醫(yī)學(xué)案例中顯示，大量的醫(yī)療資源集中在蜂蟄傷重癥以及蜂蟄傷后急性腎功能衰竭的血液凈化治療，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與蜂蟄傷流行病學(xué)相關(guān)的文獻(xiàn)資料、影響基層醫(yī)院治療蜂蟄傷的療效因素及判斷預(yù)后指標(biāo)的相關(guān)研究。因?yàn)榈赜蜻|闊，地域遼闊，地形復(fù)雜，氣候溫潤(rùn)，有品種繁多的蜜源植物，四季花期相繼銜接，為蜂種的多樣化提供優(yōu)越的自然條件，所以三峽庫(kù)區(qū)腹地成為蜂蟄傷的災(zāi)區(qū)之一，加之三峽庫(kù)區(qū)腹地主推的柑橘產(chǎn)業(yè)，大面積柑橘園為蜂類生長(zhǎng)提供了良好的蜜源；另外重工業(yè)企業(yè)少，環(huán)境污染程度小，生態(tài)結(jié)構(gòu)良好，尤適宜蜂類的生長(zhǎng)繁殖。回顧三峽庫(kù)區(qū)腹地近3年收治的蜂蜇傷病例，2013年29例，死亡0例；2014年53例，死亡4例；2015年99例，死亡5例。由此可見(jiàn)蜂蜇傷在三峽庫(kù)區(qū)腹地的發(fā)病率高、致死性高，并有逐年增高的趨勢(shì)。但就目前公共衛(wèi)生系統(tǒng)掌握的資料來(lái)看，三峽庫(kù)區(qū)的廣大群眾對(duì)蜂蟄傷的預(yù)防、危害、蟄傷后及時(shí)就診的重要性重視程度相對(duì)不足，故加大蜂蜇傷宣傳、防治及規(guī)范診療對(duì)三峽庫(kù)區(qū)居民的健康有極重要的意義[1]。

1.3 國(guó)內(nèi)關(guān)于蜂蟄傷的文獻(xiàn)資料

用“蜂蟄傷”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，截止到2016年3月，共檢索出文獻(xiàn)826篇，文獻(xiàn)數(shù)呈遞增趨勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容顯示，國(guó)外相關(guān)研究相對(duì)較少，且多集中在蜂蟄傷過(guò)敏反應(yīng)診療及蜂毒成分上，國(guó)內(nèi)研究是蜂蟄傷的主力軍，但多集中在蜂蟄傷重癥及蜂蜇傷后急性腎功能衰竭的血液凈化治療。就該院前期病例顯示，大量的蜂蜇傷患者不會(huì)出現(xiàn)急性腎功衰竭，僅以過(guò)敏、心肌損傷、肝功損傷為主要臨床表現(xiàn)，且蜂蟄傷的早就診、早診斷、早治療對(duì)蜂蟄傷的療效及預(yù)后存在重要意義。作為研究主力的三甲醫(yī)院遠(yuǎn)離農(nóng)村及郊區(qū)，接觸早期蜂蟄傷機(jī)會(huì)相對(duì)較少，故形成國(guó)內(nèi)目前對(duì)蜂蟄傷的研究主要集中在蜂蟄傷重癥上，而忽視了蜂蟄傷早期的處理。根據(jù)蜂蟄傷的發(fā)病區(qū)域多集中在農(nóng)村及郊區(qū)，基層醫(yī)院可以在最短時(shí)間內(nèi)獲取最早的病例資料，最早進(jìn)行病情評(píng)估及預(yù)后判斷，并根據(jù)結(jié)果選出最適宜的治療方案，可以最大限度挽救患者生命、縮短住院時(shí)間、減少相關(guān)花費(fèi)[2]。

2 主要研究?jī)?nèi)容

通過(guò)該項(xiàng)目的研究，得出該縣蜂蟄傷流行病學(xué)相關(guān)資料，得出蜂蟄傷療效的影響因素，得出蜂蟄傷預(yù)后判斷的關(guān)鍵指標(biāo)，為行政部門(mén)制定政策提供理論依據(jù)，為臨床治療蜂蟄傷提供診療思路，并可借此機(jī)會(huì)對(duì)廣大群眾進(jìn)行蜂蟄傷相關(guān)健康教育，擬解決得關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題[3]。該項(xiàng)目旨在探索出基層醫(yī)院中治療蜂蟄傷的療效影響因素及預(yù)后判斷指標(biāo)的關(guān)鍵點(diǎn)，為蜂蟄傷治療提供臨床思路，提高基層醫(yī)院蜂蟄傷治療的療效，減少蜂蟄傷患者死亡率或致殘率，必要時(shí)得出適用于基層醫(yī)院的蜂蟄傷診療流程[4]。擬采取的研究方案，研究方案 (1)研究對(duì)象：①研究時(shí)間：2016年7月—2018年6月；②研究對(duì)象：全縣范圍用就診的蜂蟄傷患者。 (2)研究方法：蜂蟄傷患者入院后，根據(jù)分層隨機(jī)分入各組，用CRF表收集蜂蟄傷患者人口學(xué)資料及蜂蟄傷相關(guān)流行病學(xué)資料，包括：姓名、年齡、性別、職業(yè)、居住環(huán)境、蜂蟄傷原因、蟄傷峰種、蟄傷傷口數(shù)、傷口分布部位、就診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等。（3）采取多種方式分組治療，并對(duì)患者心肌酶譜、肝腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)、胰酶、尿常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)患者病情給予基礎(chǔ)治療方案上對(duì)癥支持治療。（4）對(duì)比國(guó)內(nèi)以及國(guó)際各中治療方式療效，總結(jié)出適用于基層醫(yī)院治療蜂蟄傷的方法[5]。

3 研究結(jié)果

總結(jié)出適用于基層醫(yī)院治療蜂蟄傷的簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的臨床治療方案；得出影響蜂蟄傷患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)；該縣廣大群眾進(jìn)行蜂蟄傷相關(guān)知識(shí)的健康宣傳；為行政部門(mén)制定蜂蟄傷相關(guān)防治政策提供理論依據(jù)[6]。

3.1 蜂蟄傷的救治比例和效率

在2017年1月—2017年12月救治各種蜂蜇傷99例,其中男65例(65.3%),女34例(34.7%),男女比例為1.88:1;年齡3～67歲,平均35歲。中毒程度分為重度以及輕度[7]。輕度62例,僅有局部癥狀中度32例。局部癥狀的基礎(chǔ)上,有全身癥狀有16例;重度4例,在重度的基礎(chǔ)上,有嚴(yán)重的并發(fā)癥有1例。處理方法需根據(jù)不同種類蜂蜇傷特點(diǎn)進(jìn)行急診處理。具體方法包括:用堿性溶劑在局部清洗傷口并將溶劑緩慢涂抹均勻,用針挑出殘留于皮膚組織中的針刺以及毒腺,并及時(shí)吸出傷口上的毒素[8]；局部進(jìn)行封閉,用利多卡因+地塞米松封閉,可以有效阻止人體內(nèi)部對(duì)毒素的進(jìn)一步吸收,并減輕患者疼痛；用碘伏反復(fù)涂擦傷口數(shù)次,然后冷敷。碘伏能起到消毒、防止繼發(fā)感染的作用。冷敷防止毒素進(jìn)一步向人提內(nèi)部擴(kuò)散；在需要時(shí)應(yīng)采取抗生素治療重度蜂蟄傷患者,而對(duì)于有明顯感染和已經(jīng)有感染跡象的蜂蟄傷患者應(yīng)選用恰當(dāng)?shù)目股刂委焄9]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該99例患者中有82例經(jīng)急診處理后即可恢復(fù)正常，治愈率達(dá)到了82.83%;其中8例留急診室觀察一段時(shí)間后恢復(fù)正常，占比8.2%,剩余4例為收院治療，占比4.1%,且經(jīng)治療均順利康復(fù),未留下后遺癥;死亡僅有5例,搶救成功率為96%[10]。

3.2 蜂蟄傷血凝情況

該縣院急診科2017年1—12月收治入院的毒蜂蟄傷中毒患者共計(jì) 99例,毒蜂蟄傷頭部、軀干、四肢等裸露部位相比較其他隱藏補(bǔ)位更容易蜇傷,蟄傷在一到數(shù)十處不等，多時(shí)可以達(dá)到近百處,被毒蜂蟄傷的大多數(shù)是為在林中國(guó)田間勞作的人[11]。在該縣體檢中心接診99例健康體檢人員中，尚沒(méi)有檢測(cè)出相關(guān)影響血液凝固功能方面的影響人體正常功能的急性疾病。在該院可查詢案例臨床表現(xiàn)中99例患者中已經(jīng)出現(xiàn)人體白細(xì)胞濃度升高至57例,最高達(dá)到33.27×109/L;而有明顯溶血征患者21例,尿液顏色呈醬油色[12];中毒病例中心臟及周圍肌肉收到損傷的28例,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶最高達(dá)6 550U/L,人體肌酸激酶MB同工酶升高者16例,最高病患分泌到達(dá)1 191 u/L;而檢測(cè)出腎功能損害者11例,明顯檢測(cè)尿素氮最高達(dá)19.8 mmol/L;執(zhí)行血液透析治療者19例,死亡5例。

3.3 治療方法總結(jié)

患者入院后立即予以局部行消毒清洗處理，先進(jìn)行的塞米松注射液10～20 mg靜脈注射,每日進(jìn)行1次,并進(jìn)行補(bǔ)液、利尿相關(guān)處理[13]?？苟局委?蟄傷局部用胰蛋白酶2 000～4 000U/L，外用口服抗蛇毒藥片,藥程為 5～10 片/次，3～4 次/d;維持有效的肺部功能有效通氣。

3.4 急救與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

在蜂蟄傷后立即拔除殘留在皮膚上的毒刺，用酸性溶液沖洗傷患口；拔除毒刺的方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出，如過(guò)扎入的毒刺還附有毒腺囊那么久不能用鑷子夾取，避免擠入毒液而使患者病情加重[14]。

①嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行持續(xù)心電實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，每過(guò)15～30 min檢測(cè)患者生命體征一次。同事持續(xù)進(jìn)行低流量吸氧，密切觀察有無(wú)喉頭水腫，如果發(fā)生了喉頭水腫現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)切開(kāi)患者器官以保持呼吸道通暢。

②收集患者每小時(shí)尿量數(shù)據(jù)，觀察尿液的顏色、性質(zhì)以及濃度，警惕腎功能衰竭情況的發(fā)生，隨時(shí)做好血液透析的準(zhǔn)備。醫(yī)生在使用利尿劑時(shí)觀測(cè)患者情況，防止藥液外漏致皮膚壞死。

③該院僅有一例中和毒素本例是黃蜂蟄傷，其毒為堿性，用硼酸粉濕敷患處，以減輕患者疼痛感，緩解肌肉以及器官局部癥狀[15]。

④實(shí)時(shí)觀察蜂蟄傷患者蟄傷處紅、腫、疼痛情況。

⑤心理護(hù)理 由于蜂蟄傷案例較少在我國(guó)并未大范圍發(fā)現(xiàn)所以患者對(duì)蜂蟄傷還不甚了解，常會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮的情緒，加之蜂蟄傷給病人帶來(lái)的疼痛感和患者痊愈后的心理狀況不穩(wěn)定。護(hù)士在給患者治療同時(shí)給予足夠的理解，醫(yī)生在治療過(guò)程中要冷靜、從容，處理動(dòng)作要快速熟練，加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通。做好心理護(hù)理也是保證患者身心恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)[16]。

4 結(jié)語(yǔ)

蜂毒的種類多種多樣給人體所造成的傷害也是不計(jì)其數(shù)如何讓蜂蟄傷患者的損失降到最低也是現(xiàn)階段一大難題。蜂蟄傷后血白細(xì)胞數(shù)升高、心肌和肝臟損害出現(xiàn)較早,但恢復(fù)也最快,而腎功損害出現(xiàn)晚且恢復(fù)慢。提示血常規(guī)、心肌酶譜、肝功可作為蜂蟄傷早期預(yù)后的判斷指標(biāo),腎功損害是患者后期預(yù)后的重要影響因素。用“蜂蟄傷”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，截止到2018年3月，共檢索出文獻(xiàn)849篇，文獻(xiàn)數(shù)呈遞增趨勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容顯示，國(guó)外相關(guān)研究相對(duì)較少，且多集中在蜂蟄傷過(guò)敏反應(yīng)診療及蜂毒成分上，國(guó)內(nèi)研究是蜂蟄傷的主力軍，但多集中在蜂蟄傷重癥及蜂蜇傷后急性腎功能衰竭的血液凈化治療。根據(jù)蜂蟄傷的發(fā)病區(qū)域多集中在農(nóng)村及郊縣地區(qū)，基層醫(yī)院可以在最短時(shí)間內(nèi)獲取最早的病例資料，最早進(jìn)行病情評(píng)估及預(yù)后判斷，并根據(jù)結(jié)果選出最適宜的治療方案，可以最大限度挽救患者生命、縮短住院時(shí)間、減少相關(guān)花費(fèi)。