妊娠期肝內膽汁淤積癥臨床特點與妊娠結局

歐濘依

重慶市潼南區婦幼保健計劃生育服務中心，重慶 402660

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期的一種并發癥，其主要發生于妊娠的中期和晚期，ICP患者可能出現皮膚瘙癢、黃疸、凝血功能障礙癥狀，它還可能導致胎兒呼吸窘迫，甚至胎兒宮內猝死，嚴重影響母嬰安全，是圍產兒預后不良的危害因素，其導致圍產期胎兒死亡的具體機制尚未闡明，是一個具有臨床意義的問題[1]。它通過多種途徑影響來胎盤功能，易導致妊娠期高血壓、胎膜早破、早產、胎兒窘迫等問題[2]。該研究回顧性分析了于2016年3月—2017年3月期間在該中心進行分娩的ICP產婦共計180例，并探討妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床特點與妊娠結局和相應的防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該中心進行分娩的ICP產婦共計180例，同期住院分娩人數共6 923人，ICP發病率為2.6%。以180例ICP產婦為觀察組，年齡23～34歲，平均(27.2±3.4)歲;其中為初次妊娠的產婦有95例，有過生育史的產婦有85例;ICP發生在孕中期的有48例(26.7%)，孕晚期132例(73.3%)。隨機抽取同期于該院進行分娩的正常產婦180例為對照組。兩組產婦的年齡、產次等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 篩選標準

納入標準：診斷符合《中華婦產科學》中ICP診斷標準。排除標準:①伴有原發性心、肝、腎等疾病;②皮膚瘙癢、出現黃疸的癥狀而非ICP引發者;③不愿配合該研究者。

1.3 研究方法

回顧性分析ICP產婦和正常產婦的臨床資料，比較分析圍產期并發癥和妊娠結局情況。

1.4 統計方法

采用 SPSS 19.0統計學軟件對所得數據進行分析,計數資料用[n（%）]表示，比較采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍產期并發癥發生率

觀察組產婦的妊娠期高血壓、胎膜早破、早產并發癥的發生率明顯均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組產婦圍產期并發癥發生情況[n（%）]

2.2 妊娠結局比較

觀察組產婦的剖宮產率、羊水污染率、產后出血率、胎兒窘迫發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組產婦的新生兒窒息率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組產婦妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期的一種并發癥，其在中國目前的發病率為1.2%～20%，尤其在上海和重慶的有很高的發生率，約為3%～8.3%，歐洲ICP發病率為0.1%～1.5%，美洲的發病率為8.4%～14.3%。該病主要發生在妊娠中晚期。該病的病因和發病機制尚未完全闡明，可能與遺傳和環境有關[3]。發病具有明顯的地理和種族差異。ICP對母親和嬰兒都有影響。ICP母體吸收維生素K降低，凝血異常，出血后容易產生，可能與糖、脂代謝異常有關；膽汁酸的毒性作用可能導致胎膜早破、胎兒宮內窘迫、早產、羊水污染等癥狀[4]。

在妊娠中期和晚期，ICP患者可能出現皮膚瘙癢、黃疸、凝血功能障礙癥狀，它還可能導致胎兒呼吸窘迫，甚至胎兒宮內猝死，嚴重影響母嬰安全，是圍產兒預后不良的最大危害，是一個具有臨床意義的問題[5]。然而，大量的臨床數據證實妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦在分娩后2～3周內能夠迅速、自發地緩解。然而，此病復發率高，民族地域差異明顯，仍可用于孕婦和胎兒。造成一定的影響。相關資料表明[6]，該病的發生可顯著增加圍產兒死亡率。圍生兒結局與膽汁酸水平密切相關。國內外許多研究報道，當孕婦TBA超過45 μmol/L時，胎兒的預后較差。部分研究表明，ICP的發生可能與雌激素及其代謝產物在肝臟中的過度敏感性和異常反應密切相關，而雌激素在妊娠期間顯著增加。膽汁酸屏障，導致肝功能異常，使膽汁鹽的攝入和排泄受到影響，引起肝內膽汁淤積，導致妊娠期肝內膽汁淤積。此外，大多數學者認為ICP與遺傳、環境、免疫等多種因素有關。以往的研究表明[7]，母親或姐妹中ICP孕婦更有可能患有ICP，并且導致ICP的發生可能還與母嬰免疫平衡的喪失有關。ICP產婦TBA水平比正常產婦高，TBA可刺激皮膚神經末梢而導致皮膚瘙癢，且該癥狀出現越早表示肝功能損害越明顯，預后越差。相關文獻表明[8]，血清膽汁酸升高不僅可以刺激皮膚瘙癢，還會刺激子宮平滑肌的收縮從而導致早產，早產則會增加新生兒患病率，具體機制可能是血清膽汁酸和催產素、前列腺素和多種激素的相互作用導致孕婦對催產素的子宮纖維敏感性增加。國外一些學者發現膽汁酸能引起胎兒固醇代謝紊亂，降低16α-羥化酶活性，導致脫氫表雄酮的積累，大量脫氫表雄酮可以通過胎盤轉化為E2，誘導早產[9]。

ICP導致圍產期胎兒死亡的具體機制尚未闡明。一些學者認為[10]，ICP患者的膽汁酸可能沉在胎盤表面，導致絨毛狹窄、血管痙攣、胎盤血供不足，從而使胎盤功能減弱。膽汁酸對胎兒心肌細胞有一定的毒性作用，進而導致胎兒心功能不全，導致猝死，它還可以通過某些渠道進入到胎兒內，造成供氧不足，導致胎兒死亡。

該研究中觀察組產婦的妊娠期高血壓發生率為18.89%，對照組為7.22%；觀察組胎膜早破的發生率為13.89%，對照組為6.11%；早產并發癥發生率為10.00%，對照組為2.78%。觀察組產婦的妊娠期高血壓、胎膜早破、早產并發癥的發生率明顯均高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.32、6.45、13.24，P＜0.05)。 朱海燕等[10]研究中，ICP產婦高血壓發生率為21.32%，胎膜早破的發生率為15.72%，早產并發癥發生率為13.98%，均明顯高于對照組的4.76%，8.92%，4.23%，均與該研究的結果相似，說明ICP組妊娠高血壓發生率高于正常妊娠婦女[11]，這可能與ICP患者NO代謝產物的顯著減少和層粘連蛋白的顯著增加有關。二者均是血管內皮細胞受損的相關因子。這些損害與妊娠高血壓疾病的病理改變是相同的。胎兒宮內缺氧導致剖宮產終止妊娠也是早產的重要因素。因此，介入性早產是目前尚存在爭議的治療方法，需要進一步研究。ICP母親胎膜早破的發生率高于正常產婦，ICP婦女胎膜早破的原因可能是維生素E缺乏、體內有害過氧化物增加和膽汁酸誘導的細胞凋亡，還有基質金屬蛋白酶和抑制劑的失衡[11]。

在該研究觀察的妊娠結局上，觀察組產婦的剖宮產率為85.56%，羊水污染率為40.56%、產后出血率為9.44%、胎兒窘迫發生率為13.89%，相對應的對照組的分別為37.22%、12.22%、3.33%、5.56%，觀察組產婦的剖宮產率、羊水污染率、產后出血率、胎兒窘迫發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(χ2=55.32、21.23、3.98、4.52，P＜0.05)；觀察組的新生兒窒息率7.22%與對照組的6.11%相近，差異無統計學意義(χ2=1.32，P＞0.05)。 張東升[11]的研究與該研究結果一致，其ICP產婦的剖宮產率為92.35%、羊水污染率為34.25%、產后出血率45.98%、胎兒窘迫發生率為37.25%，均明顯高于正常產婦，新生兒窒息率兩組相似，無顯著性差異。說明ICP產婦的妊娠結局較正常產婦差。由于膽汁酸能給通過胎盤，發揮細胞毒作用破壞線粒體膜并產生氧自由基，可引起呼吸窘迫，可引起胎兒呼吸窘迫癥，增加剖宮產率。膽汁酸是胎糞的主要成分之一，可刺激胎兒蠕動并污染羊水。受高濃度膽汁的影響，缺氧進一步加重，相應增加了新生兒窒息的發生率。此外，膽汁酸對胎兒的胃腸動力有一定的刺激作用，可以加速胎兒排便，從而增加羊水的污染，導致胎兒預后不良。隨著血清膽紅素水平的升高，羊水污染率呈上升趨勢[11]。

綜上所述，ICP的危險性高，臨床上應定時監測ICP產婦的TBA水平，及時進行科學合理的防治，才能改善其不良預后，改善妊娠結局。