退變性脊柱側彎研究進展

付宇萌+霍洪軍

摘要：退變性脊柱側彎是一種好發于老年患者的退行性病變，病變部位主要在椎間盤、椎間小關節，近年來發病率持續上升。退變性脊柱側彎的病變復雜，目前尚無統一的診斷標準。不同患者的表現有明顯差異，治療方法、分型不同，選擇的治療方式也有明顯差異。本文就退變性脊柱側彎的國內外研究現狀、臨床表現、診斷方法、疾病分型、治療方法進行綜述，旨在為臨床提供借鑒經驗。

關鍵詞：退變性脊柱側彎；研究進展；

我國人口老齡化趨勢日益嚴重，退變性脊柱側彎的發病率也持續升高。脊柱是人體主要的負重骨，慢性勞損會使脊柱出現緩慢病理生理變化，冠狀面Cobb角超過10°。患者主要有頑固性腰背部疼痛、下肢疼痛、跛行、活動受限等臨床癥狀，給患者的生理、心理造成了巨大的痛苦，降低了患者的生活質量。通過X線檢查、CT檢查、磁共振檢查可以明確診斷。臨床關于退變性脊柱側彎的分型較多，沒有統一的標準[1]。保守治療方法包括中藥療法、外用貼敷藥、按摩療法、針灸療法等，但是保守療法的療效不明顯。手術方法包括單純減壓術、短關節融合術、骨移植手術等，根據患者的病變程度選擇最佳手術治療方式。本文就退變性脊柱側彎的相關研究進展進行分析綜述，內容如下。

1國內外關于退變性脊柱側彎的研究進展

國外有關研究表明，退變性脊柱側彎主要與炎性因子、自身免疫反應、組織降解酶活性增加、手術創傷等因素有關。對退變性脊柱側彎主要采用綜合療法治療，保守治療方法主要環節患者的臨床癥狀。如鼓勵患者臥床休息，藥物療法、理療、牽引療法可以緩解患者疼痛、活動受限癥狀。手術治療主要采用椎間盤切除術、椎體減壓術、椎體融合術等，手術治療的療效直接，可以清除退變的組織，維持脊柱穩定性[2-3]。但是，手術具有明顯的創傷性，對機體生理功能有干擾，老年患者的恢復能力較低，不同患者的耐受度有明顯差異，術后容易復發，增加患者的痛苦。目前，國外對脊柱側彎的主要研究方向是尋找延緩脊柱退變的方法、合成脊柱功能替代品。

國內對退變性脊柱側彎主要以手術治療為主，對檢查后癥狀減輕的患者主要采用保守方法治療，治療無效后行手術治療。對于胸椎側彎超過50°、后凸超過60°；腰椎側彎超過40°、后凸超過5°，且合并有神經功能損傷的患者建議盡早采取手術治療[4]。手術方法有單純減壓術、減壓術聯合短節段融合術、減壓術聯合糾正畸形及長節段融合術等，根據患者的脊柱側彎程度及患者的全身狀況選擇最佳手術方案。對于剛開始有腰部疼痛癥狀并確診的患者給予非甾體類消炎藥、止痛劑、肌肉松弛劑緩解患者的疼痛癥狀。用藥后癥狀無改善的患者給予硬膜外或關節面注射止痛藥、神經根阻滯療法進行治療。同時，可以短時間佩戴支具起到輔助固定的作用，緩解患者的疼痛感。

2退變性脊柱側彎的臨床表現

退變性脊柱側彎患者主訴主要有腰部劇烈疼痛、放射性疼痛、下肢疼痛、跛行、活動受限等，主要是因為脊柱側彎會影響正常組織、血液循環，壓迫神經組織、使椎間盤狹窄，從而引起脊旁肌肉痙攣，出現上述癥狀[5]。

3退變性脊柱側彎的診斷方法

由于退變性脊柱側彎常有神經壓迫癥狀，所以，在臨床診斷時應對患者進行神經系統檢查，排除精神病變。對患者進行體格檢查，仔細詢問患者的臨床癥狀、疾病史、用藥史、發病時間、主要癥狀、家族遺傳病史等相關信息，排除脊髓腫瘤引起的疼痛或病理性骨折引起的脊柱側彎。然后同時采用影像學方法進行檢查，對于側彎程度明顯的患者通過常規X線攝片即可明確診斷[6]。對合并有其他病變，難以判定的患者的采用螺旋CT檢查或增強掃描，提高檢出率。對懷疑有脊柱側彎CT卻難以檢出的患者給予MRI檢測，盡早明確診斷。長期脊柱畸形患者會引起髖膝關節攣縮，所以，患者有髖膝關節攣縮癥狀時提示可能存在脊柱退變，因提高重視。在臨床檢查時因仔細詢問患者主訴，對周圍組織進行全方位檢查，降低漏誤診率。

4退變性脊柱側彎的臨床分型

臨床對退變性脊柱側彎分型方法較多，有SRS分型、Schwab分型法、Simmons分型法、Plonmis分型法，其中以Schwab分型法的臨床應用作為廣泛，通過患者的臨床癥狀、生存質量和影像學檢查特點進行分型，內容更為全面。根據影像學檢查結果分為Ⅰ型：單胸彎；Ⅱ型：T4～T8的上胸椎主側彎；Ⅲ型：T9～T10的下胸椎主側彎；Ⅳ型：頂點在T11～L2的胸腰椎側彎；Ⅴ型：頂點在L2～L4的腰椎側彎。根據腰椎前凸角分為A型（腰椎前凸超過40°）、B型（腰椎前凸0-40°）、C型（Cobb角超過0°，無腰椎前凸）。椎體半脫位分為0級（無椎體半脫位）、+級表示最大半脫位距離在1～6 mm、++表示最大半脫位距離超過7 mm[7-8]。

SRS分型通過對患者進行站立位矢狀位、冠狀位脊柱X線攝片，胸彎范圍為頂錐T2～T11-12，胸腰彎頂錐T12～L1，腰彎L1-2～L4。按照側彎部位分為原發性側彎、區域性矢狀位畸形、腰椎退行性變、總體平衡情況，但是SRS分型主要針對成人脊柱側彎畸形，未結合患者的合并病變、臨床癥狀、年齡因素，不能知道手術方法的選擇[9]。

Simmons分型法主要依據脊柱旋轉、腰椎前凸進行判定，Ⅰ型：脊柱側彎，無旋轉畸形；Ⅱ型：脊柱側彎同時有旋轉畸形、有腰椎前凸表現；Ⅲ型：脊柱側彎同時有旋轉畸形，冠狀位、矢狀位有異常癥狀；A型：患者有背痛癥狀，無神經根癥狀；B型：患者有背痛、坐骨神經痛癥狀；C型：患者有背痛、大腿疼痛癥狀[10]。

Plonmis分型法對脊柱側彎部為、移位情況進行分型，并針對不同類型提出手術方案，對手術方案的選擇具有指導意義。Ⅰ型：無椎體脫位、旋轉癥狀，選用椎管減壓術；動力下移位低于2 mm患者采用椎管減壓術治療；動力下移位超過2mm患者采用椎管減壓術聯合椎體融合術治療。Ⅱ型：脊柱側彎同時有旋轉畸形、脫位低于5 mm的患者，區段穩定患者單純給予椎管減壓術治療，區段不穩定患者采用椎管減壓術聯合椎體融合術治療；椎體旋轉、脫位超過6 mm的患者采用椎管減壓術聯合椎體融合術治療[4]。Ⅲ型：分型及治療方法同Ⅱ型，患者有矢狀面失衡、冠狀面失衡癥狀時采用椎管減壓術、長節段融合術治療[11]。

5退變性脊柱側彎的治療方法

無脊柱側彎、旋轉畸形、癥狀較輕的患者主要采用中藥療法、外用貼敷藥、按摩療法、針灸療法、牽引療法、神經根阻滯療法等方法進行治療。對于保守治療無效、胸腰椎側彎幅度較大且有神經壓迫癥狀患者應立即采取手術治療。術前對患者進行全面檢查，禁止吸煙飲酒，對合并有骨質疏松、骨折史患者用X線明確診斷，制訂重建技術方案。觀察患者骶骨中線變化情況，判定患者的冠狀面平衡情況，維持脊柱平衡。青少年特發性脊柱側彎患者主要通過自體移植手術治療，恢復能力強，療效突出[12]。但是對于老年合并有骨質疏松患者主要采用異體移植、人工合成材料進行椎體融合，采用錐弓根髓內釘進行固定，提高固定效果。

6手術適應證及手術治療

退變性脊柱側彎患者在進行保守治療之后，效果并不理想，因此需要進行手術治療，尤其是存在進展風險的側彎，比如腰彎40°以上，或胸彎在50～50°以上的患者，另外，對于胸椎后凸角度在60°以上，腰椎后凸在5°以上的患者，均呈現為不正常的情況，要對其進行矯正處理[13]。并且，針對神經源性跛行或神經根病患者，即，神經功能上期缺損患者也可采用手術治療。手術治療以維持冠狀面及矢狀面平衡為治療原則，脊柱姿勢平衡，可將能量需求降低，對疼痛進行限制，對疲勞感進行緩解，以此將患者滿意度及美觀效果提升，并對因畸形造成的并發癥進行減少。同時退變性脊柱側彎以對畸形脊柱固定和融合好為治療目標。相關研究顯示，對于青少年特發性脊柱側彎的治療，不用給予自體移植或同種異體移植融合就會成功，然而針對退變性脊柱側彎患者于青少年相比，有較高的假關節風險。經過融合治療的成人畸形患者，高達24%的假關節概率，其影響因素主要為骶骨骨盆固定不完整、大于55歲的年齡、矢狀面正平衡在5 cm以上，胸腹聯合切口及髖關節骨關節炎、胸腰段后凸等[14]。以此說明，力學環境建立要適當。退變性脊柱側彎患者采用關節固定術進行治療，標準物質也為自體移植，固定髂骨之后，髂移植物可能無法取得，因此，可選擇自體移植物的代替物，在融合程度的影響下，缺乏局部自體移植物時，主要以成骨蛋白、人工合成材料及同種異體產品等為代替物。有研究顯示，BMp可將并發癥發生風險降低，將質量效果提升[15]。

退變性脊柱側彎以手術治療為主，患者有三維畸形，骨質重建為主要治療原則，應盡早進行神經管減壓，糾正矢狀面或冠狀面失衡癥狀，通過骨移植或使用填充劑提高骨量，提高脊柱穩定性。目前，我國對退變性脊柱側彎的分型標準還沒有特定的標準，在臨床治療中根據患者的病情、體質、病史等信息制訂合理的手術方案，改善患者的預后。希望臨床對退變性脊柱側彎制訂統一的分型、治療方案，提高對退變性脊柱側彎的處理能力，改善患者的預后。

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編輯/申磊