胸腔鏡教學中系統腔鏡培訓的應用研究

羅洞波　呂紅博　孫曉宏

【摘要】 目的：探討系統腔鏡培訓在胸腔鏡教學中的應用效果。方法：選擇2014年2月-2016年2月在本院胸外科實習的五年制本科實習醫生72名，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各36名。對照組給予傳統教學方法，觀察組給予腔鏡持鏡訓練結合傳統教學方法，對比兩組的教學效果。結果：實習結束后對學生進行考核，觀察組理論知識考核內容包括解剖知識、腔鏡操作要領、流程、病理學特征、疾病診斷知識的評分均明顯高于對照組，扶鏡操作評分、學習積極性評分、學生對教學方法的評價評分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在胸腔鏡教學中采用系統腔鏡培訓可明顯提高實習學生學習效果，提高教學質量，值得推廣。

【關鍵詞】 胸腔鏡； 教學； 系統腔鏡培訓； 教學質量

【Abstract】 Objective：To explore the effect of systemic thoracoscopic training in thoracoscope teaching.Method：72 five-year undergraduate students in our hospital thoracic surgery were selected from February 2014 to February 2016，they were divided into observation group and control group according to the random number table method，36 cases in each group.The control group received traditional teaching method，the observation group was treated with systemic endoscopic training combined with traditional teaching methods，the effects of two groups were compared.Result：The students assessment after the end of the internship，the theoretical knowledge examination including anatomic knowledge， endoscopic operation essentials，process and pathological features and diagnosis knowledge scores of observation group were significantly higher than those of control group，the support the endoscope operation score，learning enthusiasm score，and evaluation on teaching method of students in observation group were higher than the control group，the differences were statistical significance （P<0.05）.Conclusion：The systemic thoracoscopic training in teaching can improve the effect of student learning， and the quality of teaching，it is worthy of promotion.

【Key words】 Thoracoscopy； Teaching； Systemic endoscopic training； Teaching quality

First-authors address：Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.020

外科是一門實踐性與技巧性很強的學科，其中胸外科不僅專業性強，而且內容抽象、復雜難懂、操作技術不容易掌握，因此探討有效的教學方法使學生在較短的時間內熟練掌握相關理論知識和操作要點是每個授課老師面臨的問題。近年來，隨著外科技術的發展，微創技術具有對人體原有結構和功能的破壞程度較小、并發癥少、患者恢復快等特點而受到醫生和患者的青睞[1]，同時也為胸外科教學創造了便利條件。胸腔鏡手術是微創胸外科手術主要胸部入路術式之一[2]，普通開胸手術均可通過胸腔鏡技術完成[3]，因此該技術的應用越來越廣泛，甚至有逐漸取代傳統開胸手術的趨勢[4-5]。胸腔鏡技術也成了胸外科醫師應該掌握的技術，因此越來越多的醫師加入到胸腔鏡的培訓學習之中。但目前尚缺乏針對實習醫師的腔鏡操作培訓規范和教學經驗[6-7]，持鏡技巧在胸腔鏡操作中占有重要地位。筆者在胸腔鏡教學中，系統腔鏡培訓作為重要內容，將腔鏡模擬操作教學納入到對實習醫生的培訓，使其在熟練掌握理論知識的基礎上，盡快建立腔鏡下三維空間的理念，增強其動手操作能力、手-眼配合能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月-2016年2月在本院胸外科實習的五年制本科實習醫生72名，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各36名。觀察組男21名，女15名；年齡21～27歲，平均（23.68±1.21）歲。對照組男22名，女14名；年齡21～27歲，平均（23.91±1.13）歲。兩組的一般情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組給予腔鏡持鏡訓練，入科前在本院臨床技能中心安排持鏡訓練，1.5 h/d，共2周。將胸腔鏡操作的多張圖片放在模擬箱內，受訓者持30°鏡在模擬箱內找到圖片，放入視野中心，通過角度的變化，調節進行照相，反復練習，以培養其腔鏡下的方向感、空間感、二維空間思維能力及持鏡能力。（2）對照組給予常規教學方法，不參加腔鏡持鏡訓練。兩組學生進入胸腔外科后，均經過組織觀看胸腔鏡手術視頻、參觀胸腔鏡手術、參加手術三個過程。在觀看視頻的過程中，帶教老師向學生講解胸腔鏡的操作要領、操作流程、注意事項、解剖要點，使學生熟練掌握胸腔鏡的操作技巧和流程，進一步熟悉胸腔臟器解剖結構，學習操作經驗，參觀胸腔鏡手術進一步增加學生感知能力。學生在帶教老師的帶領下參加胸腔鏡手術，在老師的幫助下實地操作胸腔鏡，初期可根據主刀老師的要求調整腔鏡視野，以增強鏡頭操作的空間感、方向感、適應真實腔鏡操作。隨著參加手術的增多，可逐漸主動調整術野、配合手術的順利進行。

1.3 觀察指標 實習結束后對實習醫師進行胸外科知識考核，自行設計調查問卷，內容包括解剖知識、腔鏡操作要領、流程、病理學特征、疾病診斷知識等，總分100分，每項20分。并由3名胸外科醫生對學生的實際操作能力進行評分，每項總分20分。由學生對教學方法進行評分，總分20分。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生的考核成績比較 觀察組5項考核指標評分均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 胸外科醫生對兩組學生實際操作能力評價比較 觀察組與對照組扶鏡操作評分分別為（18.92±1.22）分、（16.04±2.18）分，學習積極性評分分別為（19.01±0.56）分、（16.33±1.75）分，觀察組均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 學生對教學方法評價 觀察組評分為（18.91±1.21）分高于對照組（15.98±2.56）分，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡手術視野清晰、操作方便，已經成為食管、肺、縱隔等部位的常規手術[7-8]。胸腔鏡手術的重要性日益凸顯，胸外科的臨床教學要求理論學習、技能操作并重，傳統的胸外科臨床教學中只注重胸腔鏡的結構介紹、適應證等的講授，而基本不傳授具體的微創操作技術。實習生在胸腔外科實習時間較短，操作胸腔鏡的機會少，甚至沒有接觸過腔鏡，因此即使在老師的幫助下也很難完成腔鏡下胸腔內操作，更不用說獨立操作了。同時由于實習生本身定位不準、手、眼配合不好，容易出現誤傷[9]，帶教教師不能放手讓其獨立操作，因此實習生在實習結束后腔鏡技能操作方面提高很少。而目前腔鏡外科手術教學尚缺乏統一、規范的教學大綱，在基礎教學中難以開展。

筆者將胸腔鏡知識納入實習生的教學中，使其熟練掌握腔鏡手術的基本操作流程并參與實際操作，這也是教學帶教的必然結果[10-11]。胸腔鏡技術基本操作的學習過程包括：對胸腔鏡器械的認識和正確使用，對設備進行調試，通過腔鏡模擬訓練器的練習建立二維空間思維及器械使用、分離等基本操作，通過動物實驗提高學生對胸腔鏡的認識[12]。觀察組實習生在進入胸腔外科前，先行腔鏡持鏡訓練，腔鏡模擬訓練器的訓練，建立二維空間思維，培養對腔鏡下的方向感、空間感，提高感性認識。進科后進入臨床培養，組織觀摩胸腔鏡手術視頻，實習生熟悉胸腔臟器解剖結構、充分掌握腔鏡手術基本流程的基礎上參加手術，在帶教老師的帶領下作為第二助手嘗試操作鏡頭，使實習生建立腔鏡下操作鏡頭的方向感、空間感及基本操作。出科時在手術操作流程、解剖、診斷、病理、扶鏡操作等方面的考核成績均較理想，學習積極性明顯提高，也說明讓實習生參加手術操作有利于提高其主動學習積極性。

在胸腔鏡手術中，胸腔鏡鏡頭是否穩定與手術進程密切相關。在常規手術中，術者的觸覺對于手術操作非常重要，但胸腔鏡手術對視覺的要求更高[12]。因此，作為術者“眼睛”的第二助手對于術者有重要作用[13]。第二助手的手眼需要密切配合，緊跟術者的動作，為術者做好配合。在熟練鏡頭操作、手術流程后可用鏡頭引導術者下一步的操作，發揮鏡頭引導性和預判性的作用[14]。手術中需要不斷旋轉鏡頭，因此第二助手需要對鏡頭旋轉有正確地把握，胸腔鏡手術對解剖的要求較高，通過腔鏡位置和角度的變化，不斷暴露支氣管、縱膈、食管等，使實習生不但熟悉手術過程，對解剖結構、疾病病理、診斷等方面也加深了認識。在實習生對鏡頭操作熟練后，可根據術者要求進行鏡頭旋轉，讓術者幾乎感覺不到扶鏡手的存在[15-16]。

持鏡的技巧對胸腔鏡操作非常重要，如果腔鏡在術中不能保持水平，會嚴重影響術者的操作[17]。而腔鏡手術所需求的手眼協調能力，三維空間的感知能力必須通過長時間的訓練才能逐漸適應提高[18]。因此應進行積極的腔鏡扶鏡技能訓練，以保證腔鏡手術順利開展。本組資料中，觀察組扶鏡考核成績明顯高于對照組，提示腔鏡訓練的效果顯著，因器械真實，模擬扶鏡可獲得與臨床手術相同的扶鏡手感，從而為手術操作做好準備。實習生通過腔鏡持鏡訓練可以在較短的時間內充分掌握腔鏡的正確使用情況、手術流程，盡早適應手術二維空間感。

腔鏡手術與傳統開放手術主要是二維空間和三維空間的觀念感區別[19]，傳統開放手術在三維空間中，人眼可以很容易對物體的不同層面、不同距離作出判斷，而且很準確的夾持，但在二維空間中上述操作則比較困難，因此實習生應在較短的時間內建立二維操作的理念，腔鏡持鏡訓練幫助實習生很好地解決了這個問題。在胸腔鏡下，術者觸覺反饋基本消失，因此對術中的要求也更高，需要對組織結構作出準確判斷，而通過手術錄像、手術觀摩等可使患者解剖結構明顯放大，盡快熟悉胸腔內不同部位的解剖特點，腔鏡下放大的病變特點也為實習生掌握解剖結構提供了方便。

綜上所述，在胸腔鏡教學中采用系統腔鏡培訓的教學方式效果較好，實習結束后實習生對該教學方式較高的滿意率也證明了這一點。扶鏡技術提高了實習生對腔鏡的學習積極性，可有效提高教學質量，值得推廣。

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（收稿日期：2016-10-18） （本文編輯：周亞杰）