國醫大師孫光榮論“知犯何逆”

葉培漢，孫貴香*，何清湖，劉 琦，胡志希，張冀東，孫光榮*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.國醫大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208；3.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

國醫大師孫光榮論“知犯何逆”

葉培漢1，2，孫貴香1，2*，何清湖1，2，劉 琦1，胡志希1，張冀東3，孫光榮2*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.國醫大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208；3.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

國醫大師孫光榮認為“知犯何逆”是對疾病辨證過程的高度概括，結合個人臨床經驗以歌訣形式闡述其內涵：主證切入莫彷徨，首先明辨陰與陽；表里要辨脈與舌，寒熱要詢便與汗；虛實須問眠納泄，痛問喜按不喜按；逆順必觀納和出，生死憑脈看神光；臟腑經絡與時令，新病舊疾細參詳；風寒暑濕燥火蟲，痰瘀郁毒食性傷；審癥求因明主從，知犯何逆必顯彰。

知犯何逆；中醫辨證；陰陽；表里；寒熱；虛實；孫光榮

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”語出《傷寒論》第16條，條文原為“壞病”的治療法則，今已不限于此，因其高度概括中醫臨床辨證論治的全過程，對中醫診治過程具有普遍的指導意義。其中，“知犯何逆”指的是通過對患者臨床表現的觀察分析得知證候發生變化的機制[1]，即是洞悉疾病的病因病機。孫光榮教授在臨證之中，對如何辨識“知犯何逆”素有心得，認為其實質就是辨證，并總結成為歌訣：“主證切入莫彷徨，首先明辨陰與陽。表里要辨脈與舌，寒熱要詢便與汗。虛實須問眠納泄，痛問喜按不喜按。逆順必觀納和出，生死憑脈看神光。臟腑經絡與時令，新病舊疾細參詳。風寒暑濕燥火蟲，痰瘀郁毒食性傷。審癥求因明主從，知犯何逆必顯彰。”本文逐一闡述其內涵。

1 主證切入莫彷徨，首先明辨陰與陽

主證，是對疾病某一個階段最感痛苦與不適的癥狀表現的概括，是中醫辨證的重要依據[2]，涵蓋兩方面內容：（1）某種疾病必有的癥狀；（2）主次相間的病證中，能夠反映疾病本質的證候。

例如，證見面色蒼白，四肢厥冷，精神萎靡，畏寒蜷臥，舌淡苔白，脈微欲絕，兼有煩熱，口渴，脈大無根者多為陰盛格陽，即真寒假熱證；壯熱，面紅，氣粗，煩躁，舌紅，脈數大有力，兼有四肢厥冷，脈沉伏者多為陽盛格陰，即真熱假寒證。證見語聲高亢洪亮、多言躁動者，多屬實、屬熱，為陽；語聲低微無力、少言沉靜者多屬虛、屬寒，為陰。身熱惡寒多屬陽；身寒喜暖多屬陰。浮、大、洪、滑、數脈多為陽；沉、澀、細、小、遲脈多為陰。證見冷汗淋漓，汗淡質稀，面色蒼白，四肢逆冷，畏寒蜷臥，精神萎靡，舌淡而潤，脈微欲絕等多為亡陽證；大汗不止，汗咸質黏，虛煩躁擾，體倦無力，舌紅而干，脈細數躁動等多為亡陰證。陰陽偏盛偏衰，則人體偏寒偏熱；陰陽盛衰相勝，則人體寒熱往來。故辨陰陽即是辨寒熱，是辨證的首要任務[3]。 孫老師據《中藏經》，以面色、身形、脈象、主訴四者為要素，以形、證、脈、氣為依據，分為臟寒證、臟熱證、腑寒證、腑熱證,達到執簡馭繁的目的。如肝寒證,“兩臂痛不能舉，舌本燥，多太息，胸中痛，不能轉側，其脈左關上遲而澀”；肝熱證，“喘滿而多怒，目疼，腹脹滿，不嗜食，所作不定，睡中驚悸，眼赤視不明，其脈左關陰實”。膽寒證，“恐畏，頭眩不能獨臥”；膽熱證，“驚悸，精神不守，臥起不寧”。

2 表里要辨脈與舌，寒熱要詢便與汗

表與里是相對概念，一般而言，皮膚腠理多屬表，血脈、骨髓多屬里；腑多屬表，臟多屬里；絡多屬表，經多屬里；三陽經多屬表，三陰經多屬里。表里辨別可以說明病變部位的內外、病情的輕重深淺及病機變化的趨勢，從而把握疾病演變的規律。

表里要重視切診與舌診。脈象與舌象反映病證的本質，一般不易受干擾。辨清病在體表還是臟腑，在經還是在絡，當前是以表證為主還是里證為主。如證見脈浮，舌淡紅，苔薄白者，多為六淫、疫癘等邪氣，經皮毛、口鼻侵入機體的初期階段，正氣抗邪于肌表，發為表證；脈弦，同時寒熱往來，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩者，所謂半表半里之證；非表證與半表半里之證者，脈沉，舌苔舌色多有變化，其范圍廣泛，大多為經絡、臟腑、氣血津液、骨髓等受病，發為里證。

寒與熱是辨別病性的兩個重要綱領。其中，寒有表寒與里寒之別，表寒者多為外感寒邪，里寒者多為陰寒內盛。熱也有表熱與里熱之分，表熱者多為外感之火熱之邪，里熱者多為陰液不足而致陽氣偏亢所致。正如《黃帝內經》言“陽勝則熱，陰勝則寒”，“陽虛則外寒，陰虛則內熱”。

寒熱首重問診，重點詢問患者的大小便情況和汗出情況。如證見小便清長，大便溏薄，無汗，同時可見面色白，惡寒喜暖，肢體蜷縮，冷痛喜溫，口淡不渴，痰、涕、涎液清稀，舌淡苔白，脈緊或遲者，多因外感寒邪，或陽虛陰盛，導致機體機能活動受到抑制，發為寒證；小便短黃，大便干結，發熱有汗，同時可見面赤，惡熱喜冷，口渴欲飲，煩躁不安，痰、涕黃稠，舌紅少津，苔黃燥，脈數者，多因感受熱邪，或臟腑陽氣亢盛，或陰虛陽亢，導致機體活動功能亢進，發為熱證。

3 虛實須問眠納泄，痛問喜按不喜按

虛實是辨別邪正盛衰的兩個重要綱領，反映疾病過程中人體形神與正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。虛為正氣不足，多以“不足、松弛、衰退”為主要特征；實為邪氣亢盛，多以“有余、亢盛、停聚”為主要表現，正如《素問·通評虛實論》所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”《景岳全書·傳忠錄》亦云：“虛實者，有余不足也。 ”

虛實情況須通過問診睡眠、飲食以及大小便情況來確定。因這三者是人體形神狀態、機體代謝的重要體現。如證見心煩不易入睡，甚至徹夜難眠，或睡后易醒，醒后難眠，則屬虛；睡眠時時驚醒，睡不安穩，或夜臥腹脹噯氣，則屬實。證見食欲減退，腹脹便溏，神疲倦怠，面色萎黃，舌淡脈弱，則屬虛；食欲減退，頭身困重，脘悶腹脹，舌苔厚膩，則屬實。證見大便量少，便稀，傳送無力，或大便失禁，自感肛門下墜，則屬虛；排便不爽，質黏，或里急后重，肛門灼熱，則屬實。證見尿量增多，小便清長，夜尿，或小便失禁，夜間遺尿，則屬虛；尿量減少，色黃，水腫，或點滴不通，疼痛灼熱，則屬實。

疼痛有喜按和拒按之分，一般而言，喜按者多為虛證，拒按者多為實證。虛痛痛勢綿綿，痛而不滿，痛而無形，喜按；實痛痛勢劇烈，脹滿脹痛，痛而有形，拒按。

4 逆順必觀納和出，生死憑脈看神光

逆，即逆證；順，即順證。孫老師據《中藏經》而辨逆順，判定順逆以決斷生死。《中藏經》源于《內經》而尤重臟腑疾病之辨證論治，以“形證脈氣”為依據，創立“臟腑辨證八綱”，曰“虛實寒熱生死逆順”[4-5]。凡陰病陽證、陽病陰證、陰陽顛倒、上下交變、冷熱相乘，皆可謂陰陽病證不相符，為逆證；形瘦脈大、胸中多氣，或形肥脈細、胸中少氣，皆可謂形脈不相符，亦為逆證[3]。 反之，則為順證。

祝國寺和駐祝國寺的東川區佛協，是政府對佛教進行有效管理的重要力量。祝國寺對東川大小佛寺的影響，不單單是一個先進模范那樣的榜樣作用，而且是有效的管理者。按照《宗教事務條例》規定，根據東川實際情況，區民族宗教局、區佛協、祝國寺共同制定了《小寺小廟管理辦法》。對區屬17所小寺小廟的登記、組織建設、僧人管理、監督等進行了具體規定。特別重要的一點是，祝國寺與17所小寺小廟簽訂了《托管承諾書》，經區民族宗教局批準建立的寺廟納入“承諾書”規定的范圍進行管理。

逆順可通過望診判斷，尤其注意觀察進食和排便情況。飲食與脾胃功能有直接關系，而大便的排泄雖由大腸所主，但與肝、脾、肺、腎關系密切；小便由津液轉化而來，通過了解飲水情況與小便的變化，可以測知津液的盈虧和有關內臟的氣化功能是否正常。據此可總體把握患者的臟腑功能與氣血津液狀況，從而推斷逆順。

生也者，佳也；死也者，惡也。所謂“生”，指的是病雖重而可治，或可不治自愈者。所謂“死”，系指病重難治，或雖病輕、未病而其人不壽者。

生死尤其重視脈診和望診。通過脈象、神態、色澤情況，進一步推斷生機是否存在，判明疾病的預后。如，孫老師依據《中藏經》認為脾臟脈“其脈阿阿然緩”，為正常平脈；“反弦急者，肝來克脾”，為大兇之征兆；“反微澀而短者，肺來乘脾”，可不治而愈；“反沉而滑者，腎來從脾”，病無大礙；“反浮而洪，心來生脾”，亦為正常脈象。又如，脾病“其色黃,飲食不消，心腹脹滿，身體重，肢節痛，大便硬，小便不利，其脈微緩而長者”，為生，可治；“面黃，體重，失便，目直視，唇反張，手足爪甲青，四肢逆，吐食，百筋疼痛不能舉，其脈當浮大而緩，今反弦急，其色當黃而反青”，“脾絕，口冷，足腫，脹泄不覺者”，為死，難治。

5 臟腑經絡與時令，新病舊疾細參詳

孫老師認為，對臟腑進行辨證有利于抓住病機本質，從而對病變的部位、性質、正邪盛衰情況有深刻的認識。疾病的具體病理變化必須落實到臟腑上來進行定位。五臟六腑的辨證主要包括肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦，重點辨清虛實、寒熱、生死、逆順，可以通過形、證、脈、氣診察后獲得。

經絡分布在全身，是人體經氣運行的通道，又是疾病發生和傳變的途徑。就生理情況而言，經絡能夠運行全身氣血，聯絡臟腑肢節，溝通上下內外，使人體各部相互協調[6]。若外邪侵入人體，經氣失常，病邪會通過經絡傳入臟腑；反之，若內臟病變，同樣也循著經絡反映于體表。對于經絡，要重點把握十二經脈、奇經八脈的循行規律和病證表現。

時令與疾病的發生有著密切關聯。因此，首先要考慮某疾病的發生與時令有無關系；更為重要的是，要考慮該病證的發生是否與此時令季節相應，以預測病證的逆順，繼而依據不同時令季節的特點來指導臨床用藥。以小兒咳喘為例。咳喘乃肺系疾病中最常見的癥狀之一。孫老師依據春夏秋冬的溫熱寒涼變化將咳喘分為 “春之咳”“夏之咳”“秋之咳”“冬之咳”。無論外感與內傷，均結合其癥狀的寒熱虛實屬性和當地四時主氣特點，因時診治，遣方用藥。因小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易感秋燥之邪，秋燥犯肺而發為“秋之咳”，表現為咽癢、干咳、少痰、氣喘，故用自擬方“地茶止咳飲”清燥潤肺、止咳平喘，每獲良效[7]。

新舊多指病程而言，病程短，多為新病；病程長，多為舊疾。“新”和“舊”是相對而言的，“新”，類似現代醫學之現病史；“舊”，類似現代醫學之既往史，現多已痊愈，無需再治療[8-9]。新舊的確定多由問診而定，通過詢問發病時間及其持續時間，確定病為新病還是舊疾，傷為新傷還是舊傷，是新病誘發舊疾還是舊疾引發新病，進一步明確疾病的因果，以辨明標與本，找到治療的方向和切入點。

6 風寒暑濕燥火蟲，痰瘀郁毒食性傷

孫老師認為，導致疾病的外因主要包括風淫、寒淫、暑淫、濕淫、燥淫、火（熱）淫以及蟲獸咬螫傷；內因主要有痰、瘀、郁、毒、食、性（指縱欲過度、濫交、交合不潔）。臨床上不可不知，故在診察患者疾病過程中當須詳辨。

7 審癥求因明主從，知犯何逆必顯彰

對于患者出現的一系列癥狀，必須找到發病原因，抓住重點和主要方面，辨明主從。主者，包括兩方面：一是主證，即疾病之主要矛盾；二是主癥，即癥狀之主要方面。從者，亦包括兩方面：一是從證，即疾病之次要矛盾；二是次癥，或稱伴發癥，或稱兼癥，即證之次要方面。

臨證須問明病史、證候、因果關系，明確主訴，前醫治療經過及治療效果。厘清本病的主證與從證，明確當前證的主癥與從癥。主證者當務之急宜解決，“擒賊先擒王”，及時控制病情，防止疾病發展；從證者兼而顧之，或在疾病的下一階段重點處理。

孫老師認為，在臨證中做到“知犯何逆”：一要熟練多種辨證綱領，二要熟知臟腑經絡及其相互關聯，三要善于運用四診技巧，四要善于辨別陰陽、表里、寒熱、虛實、主從、標本、逆順、生死的真假。

[1]賈春華,王永炎,魯兆麟.論《傷寒論》“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[J].北京中醫藥大學學報,2008，31（7）:437-439.

[2]李經緯.中醫大詞典 [M].第2版.北京:人民衛生出版社,2004:525. [3]孫光榮.論臟腑辨證“虛實寒熱生死逆順”八綱[J].中國醫藥學報, 1993（2）:4-7.

[4]孫光榮.華佗《中藏經》導讀揩拭塵封明珠解讀醫家寶典——試析《中藏經》其書與其學術經驗[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012,10（1）:3-16.

[5]孫光榮,李彥知,韓世輝,等.華佗《中藏經》校注后記[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012（24）:1-4.

[6]王麟鵬,房 敏.針灸推拿學[M].北京:人民衛生出版社,2015:5.

[7]劉應科,孫光榮.小兒咳喘病證辨治心悟[J].湖南中醫藥大學學報, 2015,35(11):1-5.

[8]萬學紅,陳 紅.臨床診斷學[M].第3版.北京:人民衛生出版社, 2015:83-84.

[9]李燦東,吳承玉.中醫診斷學[M].北京:中國中醫藥出版社,2012:75-76.

（本文編輯 賀慧娥）

National Chinese Medicine Master Sun Guangrong on"Knowing What Mistaken Therapy was Applied"

YE Peihan1,2,SUN Guixiang1,2*,HE Qinghu1,2,LIU Qi1,HU Zhixi1,ZHANG Jidong3,SUN Guangrong2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.National Chinese Medicine Master Sun Guangrong Studio of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China;3.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)

National Chinese medicine master Sun Guangrong holds that"knowing what mistaken therapy was applied"is a highly generalization of TCM diagnosis process.A poetry was formed to elaborate the connotation:firstly distinguish Yin and Yang when diagnosing of major syndromes;the location of the disease is to distinguish between the pulse and tongue,cold or hot conditions to ask from stool,urine and sweat;deficiency and excess need to ask about sleep,diet and excretion,pain acording to press;the adverse or positive disease should be observed in diet and excretion,life and death look at the expression and the luster of the skin;the new or old disease requires careful reference of viscera,meridians and seasons;wind, cold,summer heat,dampness,dryness,fire,insect,phlegm,stasis,stagnation,toxin,food,sex,injury;identify major syndrome and secondary syndrome for diseases,which could help us knowing what mistaken therapy was applied.

knowing whatmistaken therapy was applied;TCM differentiation;Yin and Yang;exterior and fever;deficiency and interior;chills and excess;Sun Guangrong

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.05.001

2016-12-01

國家中醫藥管理局“國醫大師孫光榮工作室建設項目”資助；國家中醫藥管理局 2014年中醫藥行業科研專項（201407004）；湖南中醫藥大學中醫診斷學國家重點學科開放基金項目（2013ZYZD21）；湖南省學位與研究生教改項目（JG2014B043）；湖南省衛計委科研項目（B201546）。

葉培漢，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫診斷學，國醫大師孫光榮學術思想研究。

*孫光榮，男，國醫大師，教授，主任醫師，E-mail：13911126358@139.com；孫貴香，女，教授，碩士研究生導師，E-mail：84663423@qq.com。

本文引用：葉培漢，孫貴香，何清湖，劉 琦，胡志希，張冀東，孫光榮.國醫大師孫光榮論“知犯何逆”[J].湖南中醫藥大學學報，2017,37(5):465-468.