腰椎退行性疾病行腰椎融合術后康復鍛煉的研究進展

趙紅偉(綜述)，歐陽一雪，趙書娥(審校)

(1.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北 石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院教務處，河北 石家莊 050051)

·綜述·

腰椎退行性疾病行腰椎融合術后康復鍛煉的研究進展

趙紅偉1(綜述)，歐陽一雪1，趙書娥2*(審校)

(1.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北 石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院教務處，河北 石家莊 050051)

腰椎；椎間盤退行性變；脊柱融合術；綜述文獻

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.030

目前，腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病的主要手術方法[1]。腰椎融合術主要通過減壓和穩定腰椎結構治療腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥及椎間盤源性疼痛。隨著手術技術的提高和內固定材料的不斷改進，手術后骨性融合率為90.9%～100%[2]。手術技術的高低對患者預后有一定的影響，但術后的康復鍛煉在手術成功與否方面起著重要的輔助作用。目前有許多關于腰椎融合術后康復鍛煉的研究，但在康復鍛煉開始時間、內容、效果和強度等方面缺乏統一的認知。現就腰椎融合術后康復鍛煉的時機、內容、強度等綜述如下。

1 腰椎融合術后康復鍛煉的重要意義

腰椎退行性病變是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程。主要臨床表現為腰痛、下肢麻木疼痛、間歇性跛行以及大小便和性功能障礙等。隨著年齡的增長，過度的活動和超負荷的承載，加快了腰椎退變的進程[3-4]。手術治療腰椎退行性疾病的成功率達60%～90%[4]。術后患者通過積極康復鍛煉可預防腰背肌萎縮，提高脊柱的穩定性，改善術后患者耐受力，并減少住院費用[5-6]。相關研究顯示對腰椎融合術后患者采用加速康復外科理念治療，可緩解患者腰腿疼痛和改善患者活動能力，提高手術療效[7]。Hart等[8]通過對腰椎融合術后患者進行2年隨訪調查，結果表明97%的患者術后疼痛有所緩解，但仍有46%的患者因腰部僵硬不適而影響術后的日常生活。也有研究報道腰椎融合術后25%患者癥狀未明顯改善，甚至比術前加重，且患者存在持續的腰背痛和日常功能受限，40%的患者并不滿意術后12個月的結局指標，這些均是由于患者術后未堅持或科學進行康復鍛煉造成的[9-10]。表明術后康復鍛煉可促進腰椎術后患者的功能恢復。但是腰椎融合術后關于康復鍛煉的時機、內容及鍛煉強度尚未達到共識。因此，制定適宜的康復策略幫助患者緩解疼痛及促進功能恢復尤為重要。

2 常見臨床康復評定指標

腰椎融合術后評價患者康復療效的指標包含主要療效指標和次要療效指標。主要療效指標通常為：評估患者功能障礙程度(Oswestry Disability Index，ODI)[11-12]、評估患者疼痛程度(Visual Analogue Scale，VAS )[13-14]、用于腰椎退行性疾病患者的療效評價指標(Japanese Orthopaedic Association，JOA )[13-14]。次要療效指標為：并發癥[12, 14]、腰椎關節活動度[13]、病假[15]和生活質量評估(SF-36評分量表)[16]等。

3 腰椎融合術后開始康復鍛煉的時間

3.1早期康復鍛煉 加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是以循證醫學證據為基礎采取的圍手術期優化措施[15，17]，旨在減少患者對手術的應激反應、降低術后患者并發癥的發生率、縮短患者住院時間。近年來，隨著康復外科理念的提出，部分學者開始研究患者早期康復鍛煉的效果，認為腰椎融合術后3個月患者開始進行康復鍛煉安全可行，并且不會導致內固定物的松動斷裂[18]。部分學者發現患者術后4～6周開始鍛煉比延遲鍛煉功能恢復明顯。楊智偉等[19]研究ERAS在腰椎融合手術中的應用效果，對納入的236例腰椎融合術患者，按患者意愿分為對照組和ERAS組，分別對其進行常規干預和ERAS干預，ERAS組術前對患者進行手術、營養及疼痛注意事項的宣教，術中給予患者80%濃度吸氧并對患者進行體溫監測，術后患者返回病房后對其進行鎮痛、飲食管理，指導患者術后早期進行活動，即術后回病房對患者進行雙下肢被動活動，在患者拔出引流管后由康復醫師指導其下地活動，并開始早期康復活動，結果表明實施ERAS可以緩解患者術后疼痛，降低其術后并發癥發生率，縮短了患者術后住院時間，實現了快速康復的臨床效果。臨床研究顯示，腰椎術后患者進行早期康復鍛煉可縮短術后恢復時間，改善其遠期預后功能[12]。有學者通過采用骨科康復一體化模式，即由骨科醫師、康復治療師和護士組成的團隊對術后患者進行康復評定并為其制定相關康復方案，同時由康復治療師和護士指導患者進行早期康復鍛煉，出院前教會患者繼續康復鍛煉的方法，為患者發放康復鍛煉指導手冊；結果顯示通過早期康復鍛煉，可提高患者自我管理能力，使患者掌握康復訓練的方法，糾正日常生活動作姿勢，緩解患者早期疼痛及改善功能指標，有利于遠期功能預后[3]。

3.2晚期康復鍛煉 多數學者認為術后患者存在腰椎內固定物的松動、斷裂等風險，故建議腰椎融合術后3個月達到骨性融合后開始指導患者進行康復鍛煉[6]。Oestergaard等[15]將82例行腰椎融合術的患者隨機分為2組，一組為術后6周開始進行康復鍛煉，另一組為12周開始康復鍛煉，2組均接受相同的康復指導，隨訪12個月后，對患者因腰椎疾病所支付的醫療費用進行統計，結果為術后6周開始康復鍛煉患者的平均總費用比12周組高出6 869歐元。有研究為探討腰椎融合術后患者開始早期康復鍛煉的有效性，將92例因退變性腰椎疾病和腰椎滑脫而行腰椎融合術的患者納入研究，隨機將其分為術后6周組和12周組開始進行鍛煉，對2組患者采用相同的康復措施進行指導，隨訪1年后發現術后12周開始康復鍛煉的患者其ODI減少程度是6周組患者的4倍[18]。

以上研究表明腰椎融合術后開始康復鍛煉的時間對術后療效有一定的影響，但是關于腰椎融合術后開始康復鍛煉的時機國內外研究尚未達成統一。因此，將來應進一步探討腰椎融合術后不同康復鍛煉的時間，同時延長隨訪時間，以觀察遠期對術后患者臨床療效的影響。

4 腰椎融合術后康復鍛煉的內容

近年來，腰椎融合手術逐漸增多，據報道腰椎融合術中每節段使用鈦網融合器的直接費用在9 000～11 000英鎊之間，在美國因腰椎手術患者的直接或間接費用2年內高達78 000英鎊[20]。但患者的臨床療效往往滯后于手術效果。因術后對患者進行早期專業的康復治療可以最大程度地恢復患者功能，但是關于構成康復的最佳策略未達成共識。因此，制定合適的康復鍛煉內容以幫助患者管理疼痛和恢復功能顯得尤為重要。

4.1綜合康復治療 Greenwood等[20]將50例腰椎術后患者隨機分為2組，對照組給予常規護理，干預組進行綜合康復，術后2組均接受常規術后護理：早期下床活動(通常在術后6 h內)，對患者進行傷口監測，疼痛控制，常規護理觀察，物理治療和抗血栓運動。術后告知患者前3個月避免提重物以利于傷口愈合及骨性融合。在此期間，鼓勵患者逐漸增加戶外運動量，每天最多步行2英里。術后3個月開始指導患者進行康復鍛煉，干預組包含同伴支持、運動鍛煉、健康教育等三方面內容。結果顯示綜合康復治療相對于常規護理有效且可行。Chen等[21]研究納入60例腰椎手術后患者，隨機將其分成康復組和對照組，康復組指導患者進行物理治療、家庭鍛煉，并進行健康教育，提高患者的自我管理能力，使患者掌握日常生活正確的運動姿勢，指導患者安全正確的離床和進行核心肌力及增強腰背肌力的鍛煉，對照組僅接受術后常規護理，結果顯示與對照組相比，康復組可改善患者疼痛程度和功能狀態，提高其生活質量。

4.2認知行為療法 認知行為模型的基礎理論認為疼痛是一種可影響他/她人情緒和生理反應的感覺，進而影響行為模式和應對行為[22]。 Archer等[23]研究基于認知行為的物理治療(cognitive-behavioral based physical therapy，CBPT)對腰椎術后患者預后的有效性，將86例患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組接受為期6周的CBPT干預，內容以行為自我管理、解決問題、認知重建和放松訓練為主，患者在理療師的指導下通過改變思維和行為等以達到消除不良情緒和行為的目的。經對患者進行為期3個月的隨訪后，研究得出CBPT患者與對照組相比較，其疼痛緩解、功能改善程度、活動能力及全身健康狀態優于對照組。

4.3物理療法 腰椎融合術后通常用物理治療和其他康復方式提高患者的核心肌力，緩解術后疼痛及改善功能障礙，使患者重返工作[24]。北美脊柱外科協會建議腰椎術后患者進行物理治療。由于術前患者腰背肌去極化作用和手術切口對腰背肌的影響而造成患者腰背肌的萎縮，故術后有必要指導患者進行物理治療，以增強其腰背肌力和耐受力[25]。

對于腰椎退行性疾病行腰椎融合術后物理療法的作用，目前尚無系統回顧調查表明腰椎融合術后患者康復鍛煉的有效性。盡管術后建議對患者進行物理治療，但其有效性尚未明確。因此，Rushton等[26-27]采用物理療法對術后門診患者短期和長期療效有效性進行了系統綜述，分析后得出物理干預可降低患者短期(6個月)和遠期(12個月和2年)疼痛的結論，但是僅低質量的證據支持腰椎融合術后物理療法管理的有效性，關于物理療法的最佳時間依然不清楚。

5 康復鍛煉的強度

5.1術后早期 相關研究報道術后24～48 h 患者即可開始進行簡單的康復鍛煉，踝泵運動和股四頭肌鍛煉可促進機體血液循環預防下肢深靜脈血栓等并發癥，進行床上直腿抬高運動可預防神經根粘連和瘢痕的形成[21]。術后進行早期功能鍛煉可增加手術局部血供、氧供，促進傷口愈合，同時通過早期的腰背肌鍛煉可避免臥床導致的脊柱活動受限和腰背肌萎縮，使椎間關節保持一定的活動度，維持脊柱的穩定性。汪四花等[28]將192例患者按照數字抽取法分為高強度組、低強度組和對照組，分別采用高強度的每日3次、每次完成3組運動、每日訓練90 min，低強度的每日2次、每次3組運動、每日訓練30 min，對照組則進行常規運動鍛煉，不控制患者的運動時間。結果顯示患者在術后6個月、12個月，高強度組疼痛評分低于其他2組，低強度組低于對照組，高強度組功能恢復優于低強度組和對照組，低強度組優于對照組。表明術后患者進行康復鍛煉可緩解疼痛，有利于術后患者功能的恢復，且術后患者療效與康復鍛煉的強度有關。劉京宇等[3]提出的骨科康復一體化模式，于患者術后第1天即在康復治療師的指導下進行康復鍛煉，其安全可行，且對患者進行2年隨訪后得出試驗組ODI明顯降低且神經功能改善率優于對照組的結論。但是康復鍛煉的內容、強度應因人而異，根據患者的身體狀況、耐受性和植骨融合情況給予有針對性的指導。

5.2術后4～6周 術后4～6周患者多數已經恢復一些簡單的日常生活活動，此期間患者主要通過康復鍛煉增強腰背肌力，提高脊柱的穩定性，進而改善腰背肌功能，預防腰部肌肉萎縮導致的腰背肌筋膜炎，同時開始指導患者進行適宜的腰部屈曲鍛煉，以避免術后患者出現腰部僵硬進而影響需要彎腰的動作，如彎腰拾物、穿鞋和洗澡等[29]。胡鳶等[30]通過對腰椎融合術后4周患者進行早期腰部屈曲訓練，即術后4周指導患者開始進行仰臥屈曲訓練，循序漸進至四點跪位屈曲訓練和站立位訓練，分別在12、24和52周對患者進行隨訪，發現早期腰椎屈曲訓練安全可行且可改善患者的腰椎活動度，提高患者日常生活能力。Demir等[31]為了研究腰椎術后不同鍛煉對患者臨床預后的影響，將44例腰椎術后4周的患者隨機分為2組，研究組采取動態腰椎穩定性訓練，對照組則進行常規家庭鍛煉，各組鍛煉持續4周，結果顯示動態穩定性腰椎訓練可以降低患者疼痛，提高患者腰椎活動度并使患者重返工作崗位。

5.3術后12個月 術后1年，患者基本恢復正常活動，如游泳、打羽毛球或是跳繩等，同時仍堅持康復鍛煉[21]。Ilves等[32]隨機將98例患者分為2組，一組為鍛煉組，術后進行主動康復訓練和有氧運動，另一組為對照組，患者僅接受研究人員口頭或書面的鍛煉指導，為期1年的隨訪觀察結果顯示鍛煉組在生活質量改善方面與對照組無明顯差異。

6 總 結

隨著腰椎手術的逐步增多，不僅手術技術影響患者術后的療效，而且術后康復鍛煉在改善腰椎融合術后患者疼痛、降低術后并發癥發生率及改善患者腰背肌功能方面同樣發揮著重要作用。但是目前國內外針對患者開始康復鍛煉的時間和構成康復鍛煉內容的最佳策略尚未達成共識。因此，研究適宜的康復鍛煉時機和制定適宜的康復鍛煉內容幫助患者管理疼痛、改善腰背肌功能、恢復日常生活活動和重返工作崗位顯得尤為重要。未來應進一步從患者開始康復鍛煉的時間和制定康復鍛煉內容等方面進行大樣本的研究，且通過延長隨訪時間確定患者的最佳康復鍛煉時機、康復策略和康復鍛煉的強度。

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2017-06-22；

2017-07-25

趙紅偉(1992-)，女，河北欒城人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事臨床護理學研究。

*通訊作者。E-mail:13313012938@163.com

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1007-3205(2017)12-1480-04

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