達芬奇機器人輔助下房間隔缺損修補術的護理配合

余小曼 陳曉芳 姚典業(yè) 羅文姬 黃柳芳 龔鳳球 區(qū)景松

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

·手術室護理·

達芬奇機器人輔助下房間隔缺損修補術的護理配合

余小曼 陳曉芳 姚典業(yè) 羅文姬 黃柳芳 龔鳳球 區(qū)景松

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

目的探討房間隔缺損患者施行達芬奇機器人輔助下房間隔缺損修補術的配合要點。方法建立體外循環(huán)，機器人輔助下進行房間隔缺損修補術，并總結(jié)手術的護理配合要點。結(jié)果2例機器人輔助下房間隔缺損修補術均取得成功，術后恢復良好，痊愈出院。結(jié)論完善的術前準備，高質(zhì)量的護理配合，掌握患者情況，熟悉手術步驟，醫(yī)護人員配合默契，經(jīng)正規(guī)、專業(yè)技術培訓的專業(yè)團隊合作，是手術順利完成的關鍵。

微創(chuàng)外科； 達芬奇機器人； 房間隔缺損修補術； 護理配合

Minimally invasive surgery; DaVinci robot; Atrial septal defect repair; Nursing cooperation

隨著微創(chuàng)外科理念的深入人心，腔鏡技術在外科領域迅速發(fā)展，由于心臟外科手術的復雜性和高風險性，傳統(tǒng)腔鏡輔助心臟手術受到了極大的限制，而達芬奇機器人手術系統(tǒng)的應用一定程度解決了這一手術的局限性[1]。該手術系統(tǒng)是機器人技術、計算機技術、數(shù)字圖像處理技術、微電機系統(tǒng)、傳感器技術、生物制造與臨床技術相結(jié)合的新興多學科交叉技術，該技術的應用不但改變手術治療模式，打破了傳統(tǒng)手術室護理配合模式，也給手術室護理工作帶來新視野、新角度、新技術、新突破[2]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應用于外科領域并取得良好的效果。我院于2016年12月-2017年6月分別為2例房間隔缺損患者，施行達芬奇機器人輔助下房間隔缺損修補的手術，均獲得成功，患者痊愈出院。現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

本組2例患者，男1例，女1例，年齡均是35歲，體質(zhì)量分別是58 kg和46 kg；患者在活動后出現(xiàn)心跳加快、氣促，胸片檢查肺動脈突出，右心增大，超聲心動圖檢查為“先天性房間隔缺損”。入院后2例患者施行達芬奇機器人輔助下房間隔缺損修補術，術中生命體征平穩(wěn)，體外循環(huán)開放后，心臟自動復跳，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間分別為176 min和164 min，阻斷主動脈時間分別為78 min和59 min，輔助時間分別為53 min和23 min。術后患者恢復良好，痊愈出院。

2 護理配合

2.1醫(yī)護人員培訓 選派手術醫(yī)生3名、護士1名組成醫(yī)護團隊到香港威爾斯親王醫(yī)院，接受達芬奇機器人手術理論課程與操作培訓，醫(yī)護團隊術前多次通過動物實驗練習達芬奇機器人操作，術前醫(yī)護團隊到重慶大坪醫(yī)院觀摩、學習達芬奇機器人心臟手術。

2.2術前準備

2.2.1患者準備 術前1 d到病房訪視患者，由于患者及家屬因手術的風險及缺乏對該技術的了解而產(chǎn)生焦慮，醫(yī)護人員耐心解答有關機器人手術的安全性、有效性及優(yōu)勢，并列舉一些成功病例，消除患者的緊張、焦慮情緒，使患者能更好地配合手術。

2.2.2達芬奇機器人系統(tǒng)準備 術前檢查達芬奇機器人手術系統(tǒng)：內(nèi)窺鏡手術器械控制系統(tǒng)(主控臺)、機器臂Endo Wrist系統(tǒng)(工作臂和攝像臂)和三維成像視頻系統(tǒng)。結(jié)合手術室布局，合理安排內(nèi)窺鏡手術器械控制系統(tǒng)、機器臂Endo Wrist系統(tǒng)和三維成像視頻系統(tǒng)、體外循環(huán)機、器械車放置的位置。保證各種電源線、數(shù)據(jù)線正確連接，嚴禁踩踏各種線路，減少術間人員走動,避免碰撞各機器。

2.2.3器械準備 達芬奇系統(tǒng)器械：10 mm 30°鏡頭、瞄準器、8 mm金屬Trocar(2個)、8 mm無刃穿刺器密封蓋(2個)、12 mm金屬Trocar、無菌保護套(機械臂、鏡頭臂、攝像頭保護套)、電鏟、無創(chuàng)鑷子、剪刀、電剪刀防漏電保護套、專用持針器及心臟手術常規(guī)手術器械包、自動除顫電極和常規(guī)物品。

2.3術中配合

2.3.1體位準備 患者取仰臥位，右側(cè)胸部墊一小方枕，右上肢置于半垂位并固定，向患者左側(cè)傾斜手術床30°，暴露右側(cè)胸壁。巡回護士在左前外側(cè)胸壁和右側(cè)背部貼體外除顫電極片并連接體外自動除顫儀。

2.3.2完成各種管道的操作，建立體外循環(huán) 常規(guī)外周靜脈穿刺，配合麻醉醫(yī)生穿刺橈動脈、雙腔氣管插管、中心靜脈、置入食道超聲探頭，留置導尿管。協(xié)助麻醉醫(yī)生于右頸內(nèi)靜脈插入16號上腔引流管備用(引流管肝素化)，注意無菌操作。常規(guī)消毒鋪巾，配合手術醫(yī)生先作右側(cè)股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。

2.3.3建立達芬奇系統(tǒng)的無菌屏障 洗手護士提早洗手做好準備工作，巡回護士鏈接好機器人并啟動達芬奇系統(tǒng)，協(xié)助器械護士用無菌保護套套好機器人的機械臂、鏡頭臂和鏡頭光纜，操作時注意按操作規(guī)范，按無菌保護套的標識、特殊設計，按順序逐一進行，避免污染。并調(diào)節(jié)好白平衡和3D校正，建立好無菌屏障。嚴格消毒隔離，預防感染，質(zhì)控手術間內(nèi)的人員，嚴格控制手術參觀人員進入。

2.3.4建立達芬奇機器人入路 在患者右乳頭外下第4肋間作4 cm弧形切口入胸，腋前線第3肋間作1 cm切口入器械臂，腋中線第6肋間1 cm切口入另一器械臂，第4肋間切口放機器人鏡頭，協(xié)助手術醫(yī)生穿刺Trocar，并做好與Patient Cart對接。

2.3.5手術配合 主刀醫(yī)生在內(nèi)窺鏡手術器械控制系統(tǒng)(主控臺)操作，根據(jù)攝像臂提供的視頻圖像來操控工作臂，開始進行心內(nèi)操作。打開心包，上、下腔靜脈用小棉繩過帶，主動脈根部作灌注，于腋中線第3肋間切口置入阻斷鉗，阻斷主動脈，主動脈根部灌注停跳液使心臟停跳，打開右心房(右心房明顯增大)，根據(jù)手術進程的變化，器械護士隨時協(xié)助助手更換機械臂的電鏟、無創(chuàng)鑷子、剪刀或針持，連接低流量二氧化碳。術中探查發(fā)現(xiàn)，本組患者有1例為篩孔型房缺，另1例為單個大孔型房缺，均用4/0血管縫線直接縫合房缺，縫合完畢膨脹肺檢查房缺無漏，用4/0血管縫線縫合右心房切口，關閉二氧化碳。開放主動脈后，2例患者心臟均自動復跳。

2.3.6術畢達芬奇系統(tǒng)歸位 體外循環(huán)輔助完畢，依次拔除各管道，停體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，止血關胸并放置胸腔引流管接閉式水封瓶。撤除達芬奇機器人系統(tǒng)，取下器械和鏡子，移開機械臂，撤去所有無菌保護套，將機器人的關節(jié)折疊至儲存位置，關閉機器人系統(tǒng)，整理光纜，蓋上保護帽，系統(tǒng)歸位。將器械交給供應室，進行術后的清洗和消毒。

3 小結(jié)

微創(chuàng)手術的意義絕不僅限于減小手術切口，更重要的是減少手術對機體的創(chuàng)傷打擊。機器人手術可最大程度地減小手術切口、降低手術創(chuàng)傷，是目前微創(chuàng)心臟外科學最前沿技術[3]。2007年高長青等[4]開展我國第1例機器人心臟手術以來，機器人心臟手術飛速發(fā)展。現(xiàn)全國裝機已經(jīng)超過65臺，能完成機器人心臟手術的醫(yī)院超過20家，已能常規(guī)完成二尖瓣置換、二尖瓣成形、三尖瓣成形、冠脈搭橋、心臟腫瘤、部分先天性心臟病矯治等手術[5-6]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)目前還存在一些不足，如設備和耗材昂貴，系統(tǒng)安裝步驟復雜、耗時比較長，醫(yī)生操作缺乏觸覺反饋，要有一定的腔鏡手術基礎，目前國內(nèi)僅部分醫(yī)院能常規(guī)開展。我院是華南地區(qū)首例開展達芬奇機器人心臟手術的醫(yī)院，利用達芬奇機器人手術系統(tǒng)安全、高效、局限性低的優(yōu)勢，不僅延伸了外科醫(yī)生在外科手術中的眼、手功能，而且使手術醫(yī)師能舒適地坐在較遠距離外操縱機器進行手術[7]。

由于機器人技術的先進性及前沿性，對醫(yī)護人員的配合要求也更高，器械和巡回護士不僅要熟練配合心臟手術，還要參加機器人手術培訓；要求熟悉手術過程，發(fā)揮團隊精神，術中默契配合。熟悉機器人的保養(yǎng)、維護，掌握常見故障的處理，是提高手術效率和確保手術成功的關鍵。

[1] 魏來,沈金強,夏利民,等.達芬奇機器人手術系統(tǒng)在51例心臟手術中的應用[J].復旦學報,2013,40(6):699-703.

[2] 程勤,張玲琳,王家玲,等.470例達芬奇機器人手術護理配合關鍵點探討[J].局解手術學雜志,2013,22(5):546-547.

[3] 高長青.中國機器人微創(chuàng)心血管外科的歷史、現(xiàn)狀與展望[J].中國醫(yī)療器械信息,2017,23(7):2-8.

[4] 高長青,楊明,王剛,等.全機器人不開胸心臟手術4例[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(1):19-21.

[5] Gao C,Yang M,Xiao C,et al.Robotically assisted mitral valve replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,143(1):64-67.

[6] Bonatti J,Schachner T,Bonaros N,et al.Robotically assisted totally endoscopic coronary bypass surgery[J].Circulation,2011,124(12):236-244.

[7] 張翠娟,唐鋒媚,任海記,等.全機器人二尖瓣置換術的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2016,31(14):1301-1304.

廣東省自然科學基金項目(編號：2015A030312009)

余小曼(1974-)，女，廣東茂名，本科，主管護師，手術室心臟外科組組長，研究方向：心臟外科手術護理

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.026

2017-08-30)