TossyⅢ型肩鎖關節脫位合并冠心病患者鉤鋼板內固定術的護理

于薇

(天津市天津醫院，天津 300211)

TossyⅢ型肩鎖關節脫位合并冠心病患者鉤鋼板內固定術的護理

于薇

(天津市天津醫院，天津 300211)

目的 探討TossyⅢ型肩鎖關節脫位合并冠心病患者鉤鋼板內固定術的護理措施。方法 完善術前檢查，做好心理護理，術后密切觀察患者生命體征的變化、傷口護理、營養支持、疼痛護理、合理使用止痛泵，正確安置體位，指導患者進行早期正確的功能鍛煉。結果 38例患者傷口均為Ⅰ期愈合，患肢無鋼板松動、鋼板斷裂及感染、無嚴重并發癥的發生。結論 針對TossyⅢ型肩鎖關節脫合并冠心病的患者，制定并實施系統的專科護理措施，可減輕患者的痛苦，促進患肢功能的恢復，預防并發癥的發生。

肩鎖關節脫位； 冠心??； 內固定術； 護理

Acromioclavicular joint dislocation; Coronary heart disease; Internal fixation; Nursing

肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，多由直接暴力所致。按Tossy[1]分類Ⅲ型肩鎖關節脫位為肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂，目前多采用鎖骨鉤鋼板內固定手術進行治療，目的在于恢復肩鎖關節的正常解剖、重建肩關節穩定性，有利于鎖骨周圍韌帶的修復。研究[2-3]表明，骨折后疼痛、出血以及長期臥床可使冠心病加重，甚至猝死。筆者選取我院2014年9月-2015年9月肩鎖關節脫位合并冠心病患者38例，在手術治療后予積極實施相關的護理措施，取得了良好的效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者38例，其中男性22例，女性16例；年齡56～78歲，平均年齡(66.2±7.4)歲，車禍致傷30例，自行跌倒摔傷5例，運動損傷2例，高空墜落1例。本組病例全部為TossyⅢ型肩鎖關節脫位，入院后常規進行血常規、心電圖、彩色超聲多普勒檢查。根據WHO冠心病診斷標準[4]均確診合并冠心病，根據24 h動態心電圖及冠狀動脈CT檢查結果，并參照WHO冠心病分類標準，判斷本組冠心病為隱匿性心肌缺血型和心絞痛型，其中隱匿性心肌缺血型29例，心絞痛型9例。通過積極有效的措施控制病情后均在頸臂叢神經阻滯麻醉下行鎖骨鉤鋼板內固定手術治療，術后返回病房，即刻給予心電監護及相應的消腫、抗炎、鎮痛補液治療，患者均于術后14 d拆線出院，傷口Ⅰ期愈合，未發生嚴重并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 (1)詳細詢問患者有無冠心病史及家族史、吸煙史，有無冠心病誘因，如高血壓、高血脂、糖尿病等，并詳細記錄。確診后給予床旁心電監護。每15～20 min測量血壓一次，觀察心率、心律變化，并記錄生命體征。(2)觀察傷口皮膚及患肢撓動脈搏動情況。(3)完善各項檢查 ，評估患者各臟器功能情況。

2.1.2 術前準備 常規備皮，合血、術前6 h禁食水，囑患者戒煙、戒酒。術前1 d行抗生素過敏試驗。

2.1.3 心理護理 患者在受傷的過程中受到外界刺激易產生緊張、焦慮、恐懼等不良心理情緒，同時患者合并冠心病，擔心身體的承受能力及術后療效。對于本組出現不良情緒的21例患者，我們針對其年齡、性別、生活習慣、知識文化水平及所處的社會環境等認真分析患者的心理狀態。通過與患者的交談，取得患者的信任，講解手術有關注意事項，介紹成功的病例消除患者的悲觀和失望心理，提高患者對治療護理工作的依從性，使患者樹立戰勝疾病的信心，以積極的心態配合手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察患者生命體征變化 遵囑繼續給予心電監護，本組4例患者術后6～8 h主訴出現不同程度的胸悶、憋氣，30 min內患者收縮壓在160～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓在90～100 mmHg之間，立即通知醫生，給予持續氧氣吸入2 L/min、硝酸甘油舌下含服，服藥2 h后血壓降至150/90 mmHg及以下。

2.2.2 預防感染 密切觀察患肢傷口情況，保持傷口外敷料干燥。發現滲血、滲液時，及時更換敷料，本組患者術后傷口放置引流條于24 h后拔除，術后三天局部給予激光照射，促進傷口愈合。使用抗生素，以防感染，本組患者術后14 d拆線，傷口均Ⅰ期愈合，無感染發生。

2.2.3 疼痛護理 由于術后鉤鋼板的鉤端在肩峰下關節囊外摩擦形成滑囊炎性介質堆積，患者術后產生異物感及疼痛，并限制肩關節外展活動，術后患肢三角巾懸吊，6 h后半臥位，采用數字疼痛評分法(NRS)作為評估工具[5]，在患者出現疼痛時主動與患者交談分散其的注意力，以達到緩解疼痛的目的。因本組患者合并冠心病，為了避免疼痛引發心臟不適，遵醫囑本組全部使用止痛泵。 由于止痛泵用量小，鎮痛作用強，能滿足患者個體化鎮痛的需求[6]。在使用過程中我們加強對患者及家屬相關知識培訓，護患共同參與管理，加強巡視，確保止痛泵的使用安全有效，發現問題及時匯報醫生并做出相應處理。本組4例患者使用止痛泵后出現惡心、嘔吐癥狀，立即停止使用，癥狀逐漸緩解。其他病例止痛效果滿意。

2.2.4 飲食護理 骨折患者傷口的修復、手術切口愈合、功能恢復的速度、手術并發癥的發生和治療效果都與患者的營養狀況有關。本組2例患者術后均有不同程度的貧血、低蛋白等癥狀。因患者同時患有冠心病，在整個康復過程中，我們根據患者的營養狀況、體質、病程為其提供適合的飲食指導。骨折早期飲食宜清淡可口，宜給予營養且易消化的飲食；中晚期宜給予富含鈣質、纖維素及蛋白質較高的食物。鼓勵患者到戶外曬太陽，因日光中的紫外線可間接促進腸道對鈣磷的吸收，促進骨中的鈣磷代謝，加速骨折修復。對不能到戶外曬太陽的患者要注意補充魚肝油、鈣劑、酸奶等，患者營養狀況均得到改善。

2.2.5 功能鍛練 鎖骨鉤鋼板內固定術后患肢三角巾懸吊1周麻醉效果消失后，指導患者進行患肢肌肉鍛煉，如手指并攏、分開、及握拳等動作，同時進行腕關節的活動，每天2～3次，每次15～30 min。術后2～3周做肘關節屈伸、前臂旋轉等活動。術后3～6周指導患者進行肩關節前屈、后伸的練習，從被動到主動，動作輕柔緩慢，循序漸進，注意不可強行牽扳肩關節，活動范圍不超過90°。術后7～8周加強肩關節的主動活動鍛煉，指導患者進行梳頭、爬墻等活動。具體方法：(1)爬墻外展法(身體垂直于墻面，手指沿墻徐徐上移)。(2)爬墻上舉法(面向墻面，手指沿墻徐徐上移)。呼吸運動訓練能明顯改善冠心病康復期患者心功能，從而提高患者的運動耐力，矚患者每天進行縮唇呼吸、腹式呼吸，每天3～4次。每次10～15 min。

2.3 出院指導 (1)向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，肩關節功能鍛煉要遵守循序漸進的原則，教會患者根據不同的階段完成功能鍛煉的項目，囑患者禁忌用肘支撐身體，以防因體位變動不當而造成再脫位。(2)出院后繼續服用治療冠心病的藥物，保持大便通暢，避免用力造成心前區不適。(3)術后定期復查，避免鋼板松動、折斷等并發癥出現，1年左右骨折或關節韌帶愈合后取出內固定鋼板。

3 小結

由于鎖骨鉤鋼板內固定張力小，固定可靠，有利于術后肩關節早期功能鍛煉，而冠心病規律的運動能夠長期地降低心臟猝死的危險[7]。因此，從整個治療及護理的漸進過程來看，肩關節脫位合并冠心病患者做好術前、術后護理、特別是早期指導患者進行不同階段的功能鍛煉，能盡快恢復關節的功能，減少并發癥的發生，對提高手術成功率，鞏固療效、促進康復起關鍵性作用。

[1] Leidel BA,Braunstein V,Pilotto S，et al.Mid-term outcome comparing temporary K-wire fixation versus PDS augmentation of Rockwood grade III acromioclavicular joint separations[J].BMC Research Notes,2009,2(1):84.

[2] 李水軒，李雪華，宋玉梅.呼吸運動訓練對冠心病康復期患者運動耐力影響的研究[J].護士進修雜志，2013，28(10)：2230-2233.

[3] 寧艷嬌，萬紫旭，侯福軍，等.冠心病患者疾病不確定感現狀的研究進展[J].護士進修雜志，2015，30(24)：875-877.

[4] 張彬.冠心病診斷方法探討[J].世界最新醫學信息文摘，2014，14(30)：205.

[5] Breivik EK，Bjornsson GA,Skovlund E.A comparison of pain rating scales by sampling from clincal trial data[J].Clin J Pain，2000，16(1)：22-28.

[6] 干國勝，宋曉軍，陶軍.骨科圍手術期鎮痛方案法研究進展[J].中國醫師進修雜志，2014,37(23)：76-78.

[7] 趙煥，王連生.運動對冠心病影響的研究進展[J].心血管病學進展，2012，33(2)：203-206.

于薇(1964-)，女，天津，大專，主管護師，從事臨床護理及教育工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.024

2016-09-30)