非住院患者在病區(qū)內(nèi)突發(fā)大咳血的急救護理

周麗平 江芳芳 佘佩

(上海東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科,上海 200438)

非住院患者在病區(qū)內(nèi)突發(fā)大咳血的急救護理

周麗平 江芳芳 佘佩

(上海東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科,上海 200438)

非住院患者； 咳血； 護理

原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，70%～80%發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，易合并門靜脈癌栓、遠處轉(zhuǎn)移等[1]。有報道[2]稱肝癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達約40%。肺轉(zhuǎn)移瘤有更高的侵襲性，造成咳嗽、胸水甚至大咳血、呼吸困難等。若大咳血得不到積極有效治療，一旦出現(xiàn)失血性休克、呼吸道血塊堵塞引起窒息等，可能導(dǎo)致患者死亡[3]。因此搶救是否及時，措施是否到位，對大咳血患者至關(guān)重要。2016年10月24日我科在院行政部門和醫(yī)護人員及其他家屬的配合下成功救治1例在病區(qū)內(nèi)突發(fā)大咳血的無家屬陪同的非住院肝癌肺轉(zhuǎn)移患者。此個體既非住院患者又無家屬陪同，病情嚴重，隨時危急生命，在如此復(fù)雜的背景下，我們快速開啟綠色通道進行及時、合理、有效的救治，并聯(lián)系其家人進行視頻，溝通病情，取得家屬及病區(qū)內(nèi)其他家屬的大力配合，留取相關(guān)法律證物，最后成功救治。現(xiàn)將救治過程及護理體會進行總結(jié)，報告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲，肝癌術(shù)后7年。2016年10月24日獨自來我科找經(jīng)管醫(yī)生咨詢相關(guān)疾病知識時，在醫(yī)生辦公室內(nèi)突發(fā)大咳血，色鮮紅，并有暗紅色血塊，共約300 mL，伴呼吸困難，極度驚恐，一度發(fā)生意識模糊。科室醫(yī)護人員立即組織搶救，同時聯(lián)系住院處急診收入院。患者意識淡漠，查體：脈搏160次/min，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸38次/min，血氧飽和度80%，病情危重，予報病危。首先建立兩路靜脈通路，心電監(jiān)護密切監(jiān)測生命體征，給予止血藥物5%GNS 500 mL加酚磺乙胺2.0加氨甲環(huán)酸2.0靜滴，血凝酶4 U靜推，呼吸道解痙藥5%GS 250 mL加氨茶堿250 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推等治療。同時急診抽血型交叉、血常規(guī)，申請紅細胞懸液3 U靜滴。抽血動脈血氣pH:7.26,P(CO2):53 mmHg,P(O2):74 mmHg，予持續(xù)高流量吸氧、吸痰，經(jīng)麻醉科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生緊急會診后，予頸內(nèi)靜脈置管，體位引流，留置導(dǎo)尿等。經(jīng)積極搶救后，患者意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血氣,pH:7.41,P(CO2):40 mmHg,P(O2):95 mmHg。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，如床邊胸片等，并床旁備齊急救物品和藥品。搶救全程無家屬在場，知情同意均為醫(yī)務(wù)人員電話與患者家屬溝通后代簽。經(jīng)7 d的止血、解痙化痰、預(yù)防感染、保肝等治療，患者病情平穩(wěn)，順利出院。

2 護理

2.1迅速急救反應(yīng) 該患者系非住院患者，突發(fā)大咳血并逐漸意識模糊，又無家屬陪伴，醫(yī)護人員對其病情掌握不全，給緊急救治帶來很大風險。當時由科室的最高行政領(lǐng)導(dǎo)和最高技術(shù)職稱的醫(yī)師組成臨時搶救小組，其中醫(yī)生3人，護士3人。立即開啟先救治后辦住院手續(xù)的綠色通道，護士長帶領(lǐng)2名高年資護士床邊搶救，給予兩路靜脈通路，心電監(jiān)護，面罩加壓吸氧，頭低足高位，頭偏一側(cè)吸出口腔內(nèi)血塊，抽取動脈血氣等；另一名護士將搶救車、負壓吸引器、壓舌板、開口器、吸引器、舌鉗、簡易人工呼吸器等搶救物品準備到位，并通知麻醉科會診，做好插管準備。

2.2準確判斷出血部位并對應(yīng)處理 患者突發(fā)出血、量大，又有原發(fā)性肝癌病史，醫(yī)護人員首先考慮的是消化道大出血并按治療常規(guī)立即建立兩路靜脈通路的同時抽取血標本，止血、輸血、擴容等治療措施。搶救過程中發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度波動明顯，大力咳出血塊后血氧飽和度能從80%上升至95%左右。從患者隨身攜帶資料發(fā)現(xiàn)，外院胸部CT檢查提示有肺轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者目前病情及出血量，確定為大咳血，考慮腫瘤侵犯支氣管動脈破裂所致。患者極度緊張加之血塊刺激誘發(fā)支氣管喉部痙攣，給予呼吸道解痙藥物及地塞米松5 mg靜推后癥狀改善，血氧飽和度上升至95%左右。同時鼓勵患者咳出血塊，避免血塊造成氣道阻塞而窒息。文獻[4]顯示，大咯血時迅速有效地排除呼吸道內(nèi)的血液，是防止窒息的有力搶救措施。

2.3注重安全意識，警惕醫(yī)療糾紛 因患者情況特殊，我們立即聯(lián)系醫(yī)療接待辦公室相關(guān)工作人員到場，了解突發(fā)狀況，并協(xié)助辦理住院手續(xù)，主治醫(yī)師簽署醫(yī)療費擔保書。同時匯報行政部門，快速來到現(xiàn)場處理相關(guān)法律法規(guī)問題。《侵權(quán)責任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》均明文規(guī)定：在醫(yī)療活動中醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢[5]。此患者情況特殊，在無家屬在場的情況下，錄像和現(xiàn)場非醫(yī)護人員的目擊證人及其重要。患者病情危重，情緒緊張，隨時可能出現(xiàn)窒息和休克癥狀，無法自行簽署知情同意書，我們用患者手機聯(lián)系上其委托人，開啟微信視頻，讓在場的最高行政人員告知其目前發(fā)生的病情，并保持不間斷聯(lián)系，中心靜脈置管、輸血、氣管插管等均為醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員電話與患者家屬溝通后代簽；另外護士長快速找出頭腦清晰、年輕，能配合現(xiàn)場攝影的家屬參與，作為法律依據(jù)。

2.4心理護理 患者發(fā)生大咳血時非常恐懼，因此我們在搶救過程中做到動作敏捷，沉著冷靜，并不斷安慰和鼓勵，并告知每項搶救措施的目的。護理操作熟練、準確無誤，為避免視覺刺激，用干凈床單暫時遮擋污血跡，同時與家屬持續(xù)保持聯(lián)系，這些措施均較好地穩(wěn)定了患者情緒。

2.5飲食護理 排便、咳嗽等用力較大的動作可致腹壓增高，使血管壁所受壓力增大，進而致支氣管動脈破裂出血[6]。因此我們在患者病情穩(wěn)定后，飲食從禁食過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)食物，給予細膩膳食纖維豐富的食物，口服甘草合劑，鼓勵飲水，防止便秘，囑患者勿用力排便以免增加腹壓。

2.6護理文書及時準確記錄 搶救時有專人負責記錄病情及用藥，每項治療及護理措施，會診意見等客觀資料，搶救結(jié)束后立即如實補記，時間精確到分秒，最后進行校對保持醫(yī)護文書統(tǒng)一，準確無誤。

2.7預(yù)見性護理宣教 向患者交代出現(xiàn)大咳血的先兆癥狀：如咽部發(fā)癢、梗阻；胸部出現(xiàn)憋悶、胸內(nèi)不適或發(fā)熱，胸內(nèi)出現(xiàn)異常響聲如流水、咕嚕、吹風、滑響感，胸部不適或咽部不適等，一旦出現(xiàn)上述情況，及時向醫(yī)護人員報告，及早做好大咳血的搶救準備。

3 小結(jié)

此例非住院患者在病區(qū)內(nèi)突發(fā)病情，又在無家屬陪伴下能搶救成功，顯示了醫(yī)護人員在展開搶救時對危機事件進行發(fā)生前、中、后所有方面的管理措施，對消除或降低危機所帶來的不良后果和負面影響[7]極其重要。醫(yī)護人員冷靜沉著，從快速組織綠色搶救通道，到聯(lián)系家屬、醫(yī)院管理部門、其他家屬協(xié)助錄像等措施，做到自身保護。重視與患者及家屬的交流，取得理解與配合，做好心理安慰，對于危機產(chǎn)生的可能性因素進行全程全方位地預(yù)測、防范和管理，最終成功救治。

[1] Shuqun C,Minshan C,Jianqiang C,et al.Chinese expert consensus on multidisciplinary diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[EB/OL].(2016-10-21)[2017-02-11].http://www.18632/oncotarg et.12817.

[2] Kakumu S.Trends in liver cancer researched by Liver Cancer Study Group of Japan[J].Hepatol Res,2002,24(suppl 1):21-27.

[3] 秦序玲.急救護理在肺癌合并大咳血患者中的應(yīng)用[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2016,23(10)：1235-1237.

[4] 郭彩芹.58例肺結(jié)核大咯血患者的整體護理常規(guī)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015,15(38)：35-36.

[5] 顧桂國，唐敏，王衛(wèi)國，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療糾紛和事故的常見原因分析與防范[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,1:11-14.

[6] 王莉.支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咳血預(yù)防再咳血的護理[J].全科護理，2012,10(11)：3127-3128.

[8] 曹林英，蘇瓊，等.體外循環(huán)術(shù)后患者的護理危機管理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(18)：2176-2178.

R472.2，R735.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.031

2017-05-17)

周麗平(1974-)，女，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

KeywordsNon-hospitalized patients; Hemoptysis; Nursing