小兒術中體溫升高與壓力性損傷的關系探討及護理

蔣金龍 何橋 馮慧

(湖北省十堰市太和醫院麻醉科 湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 十堰 442000)

小兒術中體溫升高與壓力性損傷的關系探討及護理

蔣金龍 何橋 馮慧

(湖北省十堰市太和醫院麻醉科 湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 十堰 442000)

小兒； 體溫升高； 壓力性損傷； 護理

我國把壓瘡定義為壓力性潰瘍，是指局部組織長時間受壓，血液循環障礙，持續缺血、缺氧、營養不良而致軟組織潰爛和壞死。2016年4月在芝加哥的美國國家壓瘡小組(NPUAP)專家會議上，由Grey教授引導分期小組及參會者共同討論決定將壓力性潰瘍這一術語更新為壓力性損傷[1]，以更加準確地描述出皮膚損傷的程度和現象。同時分期系統中的羅馬數字(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)用阿拉伯數字(1,2,3)代替。NPUAP[1]指出，壓力性損傷是發生在皮膚和/或潛在的皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療設備有關的損傷。可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。本文我們將重點探討小兒手術過程中體溫升高與發生壓力性損傷之間的關系，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2016年1-11月收治的小兒擇期手術共3 022例，年齡0～12歲，體質量3.5～42 kg。其中男1 813例，女1 209例。手術患兒包括普外科1 538例，耳鼻喉科448例，骨科494例，泌尿外科289例，口腔科124例，眼科125例，肝膽胰腺外科4例。 所有患兒術中均采用飛利浦MP30監護儀持續監測腋溫，其中體溫正常患兒2 417例，體溫升高患兒605例。所有患兒均建立風險評估機制，常規實施各種預防壓力性損傷管理措施。對術中體溫正常與體溫升高患兒壓力性損傷的發生情況，不同程度的體溫升高與皮膚壓紅發生率的關系進行觀察分析。

1.2結果 在體溫升高的605例患兒中發生不同部位皮膚壓紅的有54例，最終診斷為1期壓力性損傷的患兒有9例，無2期及以上壓力性損傷發生。體溫升高的患兒發生的壓力性損傷率為1.49%。而手術過程中體溫在正常范圍內的2 417例患兒中出現1期壓力性損傷的患兒僅有2例，無2期及以上壓力性損傷發生，壓力性損傷率為0.08%，見表1。同時發現體溫越高患兒的皮膚壓紅率越高，見表2。

表1 術中體溫正常與體溫升高患兒壓力性 損傷的發生情況比較 例/%

表2 不同程度的體溫升高與皮膚壓紅發生率的比較

2 護理

2.1預防 壓力性損傷護理的關鍵是預防為主，有效預防可大大減少患兒痛苦,節約醫療護理資源。小兒壓力性損傷的預防可以借鑒成人預防為主，并結合小兒自身特點做到個體化、細致的護理。

2.2合理調節室溫 手術室溫度控制在22～25 ℃，濕度在40%～60%，為患兒提供舒適、適宜的溫濕度環境。在使用棉被、毛毯、保溫毯、暖風機等措施維持患者體溫的同時，應嚴密監測每一位患兒的體溫變化。由于小兒身材較成人矮小，在手術鋪巾時往往會遮蓋住患兒全身，造成身體各部位都被層層包裹，我們需要有重點地去遮蓋和暴露，在保證足夠的無菌手術野的同時，根據自身的環境和保溫措施適時地給予干預措施，避免過分的保溫造成患兒體溫升高。

2.3術中為每位手術患兒配備體溫監測儀或監護儀體溫探頭 持續監測患兒體溫，保證患兒體溫在正常范圍內。在需要沖洗手術野時使用與體溫相近的沖洗液，并在術前鋪巾時選用無菌薄膜巾或無菌薄膜袋保護好切口，避免手術野的沖洗液外溢，以保持床單位干燥，保護患兒正常體溫。同時針對不同手術體位、時間等積極采取相應預防壓力性損傷的防護措施。

2.4對術中發生體溫升高的患兒需積極采取干預措施 迅速降低和防止體溫的進一步升高。可調低室溫至21～22 ℃，盡量減少蓋被。在不影響手術操作的同時暴露患兒某些身體部位，使患兒的皮膚與外界接觸，借空氣的傳導、對流、輻射加速散熱，減少熱量的產生，以達到降溫的目的。對于術中發熱出汗的患兒，及時擦干所能觸及的皮膚部位，根據手術體位重點避免易感部位的皮膚長時間浸潤而加重損傷。

2.5術后嚴格交接班，及時發現患兒出現的體溫和皮膚異常 手術過程中出現的體溫被動升高往往是非感染性的，是由于過度的主動加溫措施所致，而未監測中心溫度。我們需積極給予降溫措施，我科運用酒精擦浴法效果明顯。操作時需時刻觀察患兒皮膚的顏色、呼吸及脈搏變化，縮短復測體溫的時間。同時根據不同手術患兒減少衣物和蓋被，對于發熱出汗的患兒要及時更換衣物，保證床單位的整潔干燥。需要注意的是避免患兒受涼，專人看護。密切監測體溫，根據體溫變化動態調整護理計劃，防止體溫持續升高不斷加重損傷。

2.6皮膚壓紅與壓力性損傷的處理 患兒已出現輕度皮膚壓紅的部位需懸空，解除壓力，普遍能緩解和恢復正常，同時可在壓紅范圍內涂抹凡士林以減少摩擦力，加速皮膚自身的修復能力。另外，凡士林阻擋了來自空氣中的細菌和皮膚接觸，從而降低了感染的可能性。 患兒已發生的壓力性損傷要根據其損傷程度采取相應的分期護理措施，并按照壓力性損傷的規定及時上報。關鍵在于去除危險因素，避免損傷的進一步發展，促進康復。

3 討論

3.1體溫升高與壓力性損傷的關系 (1)人體有著完善的體溫調節機制，會隨著外界環境溫度的變化而變化，從而保持體溫的相對穩定。然而小兒體溫調節中樞發育不完善，體溫調節功能不全，受周圍環境溫度變化的影響較大。隨著小兒患者的不斷增加，小兒術中低體溫的預防和控制得到了醫務人員的極大重視，卻忽略了小兒術中高體溫的發生，并呈現出不斷攀升的趨勢。在日常的工作中，醫務人員為了更好地預防患兒術中發生低體溫，往往給予患兒完善的體溫保護，包括添加衣被、調高室溫、加熱毯的使用等各種措施。加之手術鋪巾的多層覆蓋造成了部分手術患兒體溫不同程度地升高，出現發熱。與發生低體溫一樣，患兒體溫的升高對患兒的生理同樣產生極大的影響。體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%。當組織持續受壓產生缺血，缺氧和營養物質供應不足，合并體溫升高引起的高代謝需求時，可大大增加壓力性損傷的易感性[2]。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限,當受壓區域內組織的溫度升高時,將更容易發生壞死。(2)體溫的異常升高勢必造成皮膚潮濕、過多的液體浸潤患兒皮膚、pH值的改變和保護性油脂喪失，致使皮膚更易受到摩擦和損傷。同時體溫升高、潮濕的皮膚容易粘貼在衣物或床單上，從而增加了剪切力。加之小兒皮膚與成人有著不同的生理特點，其結構、成分和功能都與成人顯著不同[3]。小兒皮膚的角質層和表皮厚度都顯著低于成人，汗腺的密度大于成人，較成人更易出汗，所以小兒特別容易發生角質浸潤，進一步損害皮膚屏障功能。皮膚刺激的發生進一步導致皮膚通透性增高，手術過程中皮膚長時間處于溫暖、潮濕并且不透氣的環境下，必然會對皮膚造成嚴重的刺激，直接為壓力性損傷創造了更好的條件。(3)研究[4]表明，體溫升高能夠促進炎性因子和前列腺素的分泌，并能夠促進中性粒細胞的滲透性，從而加重炎癥反應。而炎癥反應也正是壓力性損傷形成和發展過程中的重要影響因素。Romana等[5]通過動物試驗證實，阻斷炎性反應能夠有效促進大鼠壓力性損傷的愈合。綜上所述，小兒術中體溫升高更易造成患兒的壓力性損傷。

3.2加強體溫監測的重要性 Baldwin[6]對美國 50個州發放問卷調查兒童壓力性損傷發生率,從23%有效回復問卷中得到總體發生率為0.47%。Mclane等[7]調查美國多地區9家醫院中0～17歲患者,發現壓力性損傷發生率為4%，而處于特定生理病理狀態下的患兒發生率更高。本文研究的0～12歲，3 022例手術患兒壓力性損傷發生率為0.36%，略低于上述報道。其中體溫正常的患兒壓力性損傷發生率為0.08%，體溫升高的患兒壓力性損傷發生率為1.49%， 并且體溫在37.3～37.8 ℃，皮膚壓紅發生率為0.93%，體溫在37.9～38.4 ℃，皮膚壓紅發生率為8.49%，體溫在38.5～39 ℃，皮膚壓紅發生率為12.4%，本文研究證實小兒術中體溫升高可顯著促進患兒壓力性損傷的發生，而且體溫越高患兒的發生率越大。而實施有效的預防措施，加強圍術期體溫監測，保持術中體溫的正常穩定，對于預防小兒壓力性損傷具有顯著作用。

[1] The national pressure ulcer advisory panel.National pressure ulcer advisory panel Announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].(2016-04-13)[2016-06-13].http://www.Npuap.org.

[2] 孫玉梅,張雪.手術壓瘡的護理研究與預防進展[J].護士進修雜志,2013,28(4):305-307.

[3] 高瑩,魯楠,職蕾蕾,等.嬰幼兒皮膚結構和生理特征的研究進展[J].中國美容醫學，2015,24(2):77-80.

[4] Liu E，Lewis K，Al-Saffar H，et al.Naturally occurring hypothermia is more advantageous than fever in severe forms of lipopolysaccharide-and Escherichia coli-induced systemic inflammation [J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol， 2012，302(12):R1372-R1383.

[5] Romana-Souza B，dos Santos J S，Bandeira L G，et al.Selective inhibition of COX-2 improves cutaneous wound healing of pressure ulcers in mice through reduction of iNOS expression[J].Life Sci，2016，153:82-92.

[6] Baldwin K M.Incidence and prevalence of pressure ulcers in children[J] .Adv Skin Wound Care,2002,15(3):121-124.

[7] Mclane K M,Bookout K,McCord S,et al.The 2003 National Pediatric Pressure and Skin Breakdown Prevalence Survey:A Multisite Study[J] .J WOCN,2004,31(4):168-178.

R473.6,R726

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.025

2017-05-11)

蔣金龍(1988-)，男，本科，護師，從事麻醉蘇醒期病人管理，術后鎮痛及危重病人監護

馮慧，E-mail：1204186087@qq.com

KeywordsPediatric; Elevated body temperature; Stress injury; Nursing