鼻飼患者出院計劃的循證實踐

丁曉蕓 蔣紅 胡雁 Sandeep Moola 盧容 鄭潔

(1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200052;2.復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200032;3.復旦大學護理學院，上海 200032;4.The Joanna Briggs Institute,The University of Adelaide SA 5005,Australia)

·循證護理·

鼻飼患者出院計劃的循證實踐

丁曉蕓1,2蔣紅1胡雁2,3Sandeep Moola4盧容1鄭潔1

(1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200052;2.復旦大學JBI循證護理合作中心，上海 200032;3.復旦大學護理學院，上海 200032;4.The Joanna Briggs Institute,The University of Adelaide SA 5005,Australia)

目的將現有的鼻飼患者出院計劃的最佳證據應用到臨床實踐，提高護士在完成鼻飼患者出院計劃中證據應用的依從性，改善臨床護理質量，促進家庭鼻飼喂養安全。方法采用JBI臨床證據實踐應用系統(PACES)，基于現有的最佳證據，形成7條審查指標，在1個胸外科病房開展為期5個月的質量審查。結果在證據應用后質量審查時，護士對鼻飼管護理、藥物管理、感染控制、書面教育資料、隨訪監督和后續健康指導這6條審查指標的執行率均達到100%，對多學科評估的執行率達到90%。除了鼻飼管護理和后續健康指導這2條保持100%的執行率，其余5條審查指標的執行率提高了70%～100%。結論基于循證的鼻飼患者出院計劃最佳證據的應用，改善了護理實踐，但仍需進行持續質量審查，以提高護理質量。

出院計劃； 鼻飼管； 循證護理； 質量審查； 最佳實踐

鼻飼即鼻飼法，是腸內營養(Enteral nutrition，EN)的一種，主要用于不能經口進食的患者，通過經鼻腔插入胃腸道的導管來灌注流質食物、水分和藥物，從而為患者提供足夠的能量、蛋白質和微量元素，維持或促進營養狀態、功能和活動的康復，提高生活質量，降低死亡率[1-2]。食道癌術后，由于吻合口尚未愈合，胃腸功能也未恢復，盲目進食不利于食道恢復，易引起吻合口瘺等并發癥；而術后早期腸內營養符合正常生理需要，能促進胃腸功能早期恢復，改善患者營養狀況，對術后康復有重要意義[3]。為確保患者獲得充分營養，提高治愈率，患者出院后仍需輔以鼻飼進行腸內營養支持。有研究[4-5]顯示，由于缺乏持續專業的護理健康教育指導，出院后的鼻飼患者導管維護依從性差，并發癥發生率高。出院計劃是用于確認患者從醫院回歸家庭中所產生需求的一個過程[6]。安全、成功的居家鼻飼喂養能通過完善的出院計劃而達到。盡管有研究[7]證實，在出院前加強患者的鼻飼知識技能培訓能有效提高患者鼻飼自我護理技能，降低家庭鼻飼喂養并發癥的發生率，但是真正基于循證的鼻飼患者出院計劃內容和方式并不清楚。本質量審查項目的目的在于將現有的鼻飼患者出院計劃的最佳證據應用于護理實踐，以改善臨床護理質量，促進家庭鼻飼喂養安全。

1 資料與方法

本質量審查項目采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的臨床證據實踐應用系統(Practical application of clinical evidence system，PACES)和證據轉化實踐(Getting research into practice，GRIP)進行基線質量審查、證據臨床應用和證據應用后再審查。整個項目從2016年6-10月，分三個階段完成。

1.1基線質量審查

1.1.1確定審查問題 如何對鼻飼患者開展以循證為基礎的出院計劃。

1.1.2建立審查小組 本次質量審查小組由1名JBI導師和4名臨床護理管理人員組成：JBI導師為整個項目提供方法論的指導和證據的提供；接受過澳大利亞JBI中心臨床證據應用項目培訓的組長1名，負責項目的總設計；其余組員負責質量審查的實施。

1.1.3構建審查指標 在JBI在線臨床治療及護理證據網絡(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI COnNECT +)數據庫檢索到關于鼻飼患者出院計劃的證據如下[8-10]：(1)出院前需進行多學科評估，以確保患者安全順利出院(B級推薦)。(2)為鼻飼患者提供充分的出院指導，包括感染控制、口腔護理、正確檢查鼻飼管位置、正確喂養體位、沖管、拔管、藥物和鼻飼液管理(B級推薦)。(3)為患者提供鼻飼護理相關書面資料，包括鼻飼方法、鼻飼泵的使用、拔管指征及相關聯系方式(B級推薦)。(4)病房內應對出院的鼻飼患者有一個系統的監督隨訪制度，包括鼻飼管和相關喂養設備的使用及護理(B級推薦)。(5)醫務人員應對患者做好后續復診安排，以審查患者家庭鼻飼喂養情況(B級推薦)。在以上證據的基礎上，審查小組構建了7條審查指標：(1)在患者出院前要進行多學科評估。(2)在患者出院前接受到鼻飼管的護理知識，包括正確檢查鼻飼管位置、正確喂養體位、沖管及拔管。(3)在患者出院前接受到藥物管理和鼻飼液管理的知識。(4)在患者出院前接受到感染控制和口腔護理的知識。(5)為患者提供鼻飼護理相關的書面資料。(6)病區內有出院患者鼻飼隨訪監督制度。(7)在患者出院前接受到后續的復診安排。

1.1.4選擇審查場所 選擇上海某三甲醫院的胸外科病房開展本質量審查項目。胸外科病房有43張床位和16名護士，均為注冊護士。該病房每年約有200名食道癌患者接受手術，90%的患者帶鼻飼管出院。

1.1.5確定收集資料的方法 在2次質量審查中采用以下方法收集資料：(1)查看病史和護理記錄。針對第1條審查指標，通過審查病史和護理記錄，了解鼻飼患者出院前是否已接受過多學科評估，包括原疾病情況、營養和心理狀況評估。(2)患者和/或家屬訪談與實踐評估。針對第2條、第3條、第4條、第5條和第7條審查指標，通過對患者和/或家屬進行訪談，了解其是否接受了鼻飼相關知識指導和復診安排；通過觀察患者和/或家屬鼻飼喂養現場操作，進一步了解其對鼻飼喂養知識掌握情況。(3)查閱病區相關文件。針對第6條審查指標，通過查閱病區相關文件，了解本病區內是否有出院患者鼻飼隨訪監督制度。

1.1.6進行基線審查 2016年6月23日-7月20日，對20例食道癌術后患者完成了基線審查，按上述資料收集的方法，將所有資料輸入JBI-PACES系統，計算每條審查指標的執行情況。

1.2證據臨床應用 2016年7月21日-9月28日，啟動PACES系統中的將證據應用于實踐(Getting research into practice，GRIP)程序，即審查小組通過對基線審查進行分析，明確現存的主要問題，充分利用各類可及的資源，制定相應行動策略，將現有的最佳證據整合到護理實踐中，提高依從性。本階段出現的主要障礙因素及采用的行動策略包括以下幾個方面。

1.2.1護士缺乏鼻飼患者出院教育的知識和規范培訓 行動策略為對護士開展針對鼻飼患者出院教育的培訓項目，包括群體理論知識教育、出院教育臨床演示、一對一實踐督導和培訓后測試。理論知識由接受過澳大利亞JBI項目培訓的組長負責授課，護士長從旁加強補充；出院教育臨床演示由審查小組中的高年資護士完成，所有審查小組成員分別對每名護士執行出院教育的情況給予一對一督導與反饋。培訓結束后，所有護士完成鼻飼患者出院教育書面測試。此外，制作鼻飼患者出院教育重點摘要卡片，以便護士隨身攜帶，輔助護士實施全面的出院教育。通過以上策略，護士在鼻飼患者出院教育方面的知識得到提高。

1.2.2患者和/或家屬缺乏鼻飼護理知識和技能 行動策略為對患者和/或家屬開展鼻飼護理培訓項目，包括書面教育、一對一床旁示范操作及實踐督導。整個培訓由經培訓的責任護士執行，留置鼻飼管后1 d開始。第1天患者往往處于禁食狀態，因此首先為患者和/或家屬開展書面教育，提供基于最佳證據編制的鼻飼患者出院教育手冊一本，內容包括正確的鼻飼流程、藥物管理、家庭鼻飼液配置方法、感染控制、并發癥防治等。醫生開具鼻飼流質醫囑后，責任護士對患者和/或家屬進行一對一床旁示范，詳細講解演示鼻飼護理相關操作。出院前1 d，由患者和/或家屬自行實施鼻飼護理1次，責任護士全程督導，評估患者和/或家屬自我護理能力，針對不足之處再次教育。通過以上策略，患者和/或家屬的鼻飼護理知識和技能得到提高。

1.2.3患者出院前缺乏多學科評估 行動策略為確立評估項目及評估工具，對護士進行評估工具培訓，監控評估工具使用情況。患者出院前只進行了單一的疾病方面評估，審查小組討論后增加心理狀態和營養狀況為患者出院前評估內容。通過文獻檢索查找住院患者心理及營養評估工具，探討其可行性和適用性。評估工具培訓由審查小組組長負責，對所有護士進行評估工具使用及結果應對培訓，由護士長定期抽查評估工具使用情況。對評估陽性患者，邀請本院心理護理專家及營養師進行會診。通過以上策略，確定綜合性醫院焦慮抑郁量表和營養風險篩查量表為評估工具，兩量表均具有較好的信效度，且在胸外科病房及鼻飼患者中得到過應用，護士經培訓也均具備了正確的使用量表能力。

1.2.4鼻飼患者缺乏出院后的隨訪監督 行動策略為建立一個針對鼻飼患者的出院隨訪監督系統。通過病房電話與出院鼻飼患者建立密切聯系，由經培訓的病房高年資護士完成對鼻飼患者的電話隨訪和咨詢服務，由護士長定期抽查隨訪記錄。電話隨訪分別于出院后7 d、14 d、30 d開展，了解鼻飼患者居家護理情況，包括生活健康狀況與鼻飼管護理情況。電話咨詢服務于周末固定時間為出院鼻飼患者開通，為患者鼻飼居家生活護理問題提供專業指導。通過以上策略，完善了鼻飼患者的出院隨訪監督，為鼻飼患者居家生活提供了一個迅速且專業的幫助途徑。

1.2.5護士缺乏實施出院教育的主觀能動性 行動策略為對護士進行出院教育重要性培訓，開展評選“出院教育之星”的活動。由審查小組組長對護士進行出院教育重要性理論培訓，護士長從旁加強補充。在電話隨訪時，由患者對護士的出院教育做出評價，結合護士出院教育培訓考核成績進行選舉“出院教育之星”；護士長評估護士實施出院教育的質量，推薦優秀者參加年末的醫院優秀護士評選活動，并將日常績效與出院教育質量相結合。通過以上策略，護士的主觀能動性有所提高。

1.3證據應用后質量審查 2016年9月29日-10月15日，對20例食道癌術后患者采用與基線調查相同的方法，進行了證據應用后的再次質量審查。將所有資料輸入JBI-PACES系統，計算每條審查指標的執行情況。

2 結果

2.1審查指標的執行率改變情況 證據臨床應用后，第1條審查指標的執行率由0上升至90%，第3條審查指標的執行率由30%上升至100%，第4條審查指標的執行率由20%上升至100%，第5、6條審查指標的執行率由0上升至100%，第2、7條審查指標的執行率保持100%。

表1 證據應用前后審查指標的執行率情況 例

注：Y：執行；N未執行；NA：不適用。

2.2護士的知識和技能變化情況 證據臨床應用后，護士對鼻飼護理的知識及出院指導的技能提高顯著，護士鼻飼相關知識的書面考核平均得分由80分上升至94.25分，實踐技能考核通過率由31.25%上升至100%。

2.3出院鼻飼患者并發癥發生情況 出院1個月后對鼻飼患者進行并發癥調查，證據應用后的并發癥與再就診人數較基線有所降低。見表2。

表2 兩輪質量審查中出院鼻飼患者并發癥發生情況 例

3 討論

3.1基于循證的鼻飼患者出院計劃提高了護理質量 通過基線審查可見護士在鼻飼患者出院教育上大多只針對了鼻飼管進行了口頭宣教，不僅教育內容覆蓋面不全，且形式單一。這主要是因為護士缺乏鼻飼護理相關知識，且對出院計劃重要性認識不高，尤其是低年資護士。為此，在證據應用階段，我們通過對護士開展培訓及激勵，提高護士對出院教育認識的高度，鼓勵護士積極主動參與鼻飼患者出院計劃的開展；提高護士對出院教育內容覆蓋面的廣度，豐富了鼻飼患者出院教育內容；提高護士對出院教育各知識學習的深度，為鼻飼患者開展更專業的出院教育和技能培訓。同時，對鼻飼患者開展多種教育形式，除口頭宣教外，增加書面教育資料和一對一操作演示，進一步加深鼻飼患者對鼻飼居家生活護理的知識及技能，降低了鼻飼并發癥的發生率。

3.2出院前多學科評估完善了鼻飼患者的出院計劃 在日常護理中，護士往往機械的遵醫囑執行各項護理操作，與其他學科醫療人員合作的觀念較差；在護理操作中也只關注于基礎護理與專科護理，對患者身心變化的評估較少。多學科團隊(Multidisciplinary team,MDT)是一種國際上新型的團隊合作醫療模式，早期MDT主要用于腫瘤患者的綜合治療，現已被廣泛運用于各醫療護理領域[11]。在本次證據臨床應用中，由于食道癌鼻飼患者大多存在明顯的心理障礙和營養風險[12-13]，為此特別開展了心理及營養的多學科評估協作。護士通過與心理護理專家和營養師進行溝通合作，豐富了相關學科的知識；通過多種護理評估的開展，提高了護理的主動性；通過將MDT融入出院計劃，使患者得到了更多更專業的全方位指導，確保其順利安全的從住院狀態過渡到居家鼻飼生活狀態。

3.3以證據為基礎的鼻飼患者出院計劃促進了護理的延續性 鼻飼患者帶管出院后仍需進行一段時間的鼻飼喂養，期間由于自身知識缺乏和獲取知識渠道缺乏，容易引發各種鼻飼并發癥。然而這段時間卻是護理監督空窗期，護士對延續護理的認識不高，對出院鼻飼患者的隨訪不夠重視，缺乏相關監督。通過本次項目實施，針對鼻飼患者建立了一個出院隨訪監督系統，護士通過電話定期隨訪患者的居家鼻飼生活情況，及時發現并糾正鼻飼中的問題，提高了患者執行正確居家鼻飼護理的依從性。同時為患者提供了一個快速方便的幫助電話，為患者排憂解難，增強戰勝疾病的信心，降低了患者因鼻飼并發癥處理不當引發的再就診次數。

3.4項目的局限性 在本次質量審查過程中，盡管護士最終對各審查指標的執行率達到或基本達到100%，但仍存在不少問題。首先，多種教育形式和評估的開展增加了護士的工作量，降低了護士執行出院教育的積極性。對此，可以考慮在以后的質量審查中增加海報和視頻，允許患者自行觀看，以緩解護士的日常工作量；護士長加強獎懲與監控，將績效與獎金掛鉤，從而進一步提高護士的主觀能動性。其次，在營養師會診中，營養師的建議往往比較公式化，且包含不少口服食物，增加了護士對鼻飼患者進行相關飲食宣教的難度，對此，一個快速而有效的轉化方法有待在以后的審查項目中去完善。另外，由于我國社區衛生服務不完善，社區護理薄弱，隨著出院患者的增多，臨床護理的出院隨訪監督系統難以滿足所有患者的需求，長期維系艱難。對此，政府和醫院應完善相關制度政策，加強人力物力資源投入，加快發展社區護理服務，臨床設立專職護士管理出院患者健康檔案，建立與社區護理的緊密聯系，從根本上解決這一條審查指標在執行中的阻力。

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R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.19.018

2017-04-11)

上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設計劃項目(編號：2015ZB0301);復旦大學護理科研基金(編號：FNF201649)

丁曉蕓(1987-)，女，上海，本科，護師，從事臨床護理工作

KeywordsDischarge planning; Nasoenteric feeding tubes; Evidence-based nursing; Clinical audit; Best practice