大面積背部燒傷患者術中俯臥位的護理進展

馮志亮 蘆麗波

(浙江省寧波市第九醫院，浙江 寧波 315020)

大面積背部燒傷患者術中俯臥位的護理進展

馮志亮 蘆麗波

(浙江省寧波市第九醫院，浙江 寧波 315020)

背部燒傷； 俯臥位； 通氣； 護理

Back burn； Prone position； Ventilation； Nursing

大面積燒傷常合并氣道吸入性損傷，是燒傷的嚴重并發癥[1]，若不加以干預，極易導致氣道黏膜水腫，造成氣道狹窄和梗阻而導致急性呼吸功能衰竭。早期進行氣管插管或氣管切開是防止氣道梗阻、建立有效通氣的重要治療方法。燒傷手術以清創、切削痂術、游離植皮術、整形美容手術等為主，背部燒傷術中常采用俯臥位，俯臥位是有別于仰臥位的特殊體位，已廣泛應用于燒傷、脊柱外科、神經外科等臨床手術[2]。據文獻[3-4]報道，術中采用俯臥位通氣，可促進氣體交換，使跨肺壓壓力消失，改善通氣/血流比，從而達到改善氧合、糾正低氧血癥的目的。筆者就近年來國內外俯臥位護理的相關研究現狀綜述如下。

1 俯臥位對機體的影響

俯臥位是術中常使用的體位之一，但若擺放不當，易造成胸腹部受壓，導致下肢靜脈和下腔靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降。研究[5-6]認為，患者由仰臥位改為俯臥位后身體的支撐點和負重點發生轉移，相應地對肌肉、神經、皮膚等軟組織帶來損害的可能，而長時間的手術對年老、體弱、偏瘦的患者容易造成皮膚的損傷。而麻醉時由于肌松藥的影響，特別是全麻患者不能完全閉合眼瞼，導致角膜干燥。另外，因俯臥位時眼部處于下方，使眼內壓升高，且術中的輸液加上長時間的手術，若不注意眼部護理，可引起眼結膜水腫、不同程度的視力影響，甚至失明。國外有研究[7]顯示,俯臥位能使背側肺組織的壓力減少，肺泡復張后肺內的氣體實現再分布，從而達到改善氧合、糾正低氧血癥的作用。Vasilios[8]認為，俯臥位時全肺的肺壓和區域的氣體灌注更均勻，有益于氣體交換，對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者有增加氧合的作用，可提高嚴重ARDS患者的存活率。但他同時也指出，有患者在俯臥位通氣后病情沒有改善，甚至出現惡化，這可能與患者的疾病分型、個體因素、缺氧程度等有關。因此，在安置俯臥位時需注意胸廓和腹部的受壓情況，防止影響肺部通氣，同時注意加強眼部的護理，避免術中出現體位性眼損傷。

2 體位干預進展

2.1 眼保護 大面積燒傷患者術中由于實行全麻而失去自我意識，因而背部手術采用俯臥位時護士需加強對眼部的保護與觀察。陳銳[9]認為，術中俯臥位時由于手術時間、個體差異、體位安置方式不同，容易發生眼部的損傷，自制由5～8 cm厚的優質海綿襯墊做成的頭面部支撐墊做為保護用具對全麻俯臥位患者術中進行體位護理，保護面部皮膚和眼睛，起到舒適、防面部壓瘡和眼損傷的效果。郭翠嬌等[10]研究發現，傾斜5o的頭高腳低俯臥位可在不影響手術操作的情況下，增加頭面部的靜脈回流，減輕頭面部淤血，降低眼內壓。長時間的俯臥位是導致視神經供血供養不足，視神經損害而失明的原因之一，頭高腳低的改良俯臥位聯合血壓調控等降低眼壓的措施，是避免患者術后視力損害的有效方法。馬靈馭等[11]指出，運用可控性交替式氣囊墊，可明顯減少俯臥位術中患者眼眶受壓的情況，從而避免壓迫視神經，以保證術中體位性的眼部安全。范軍民[12]研究認為，抬高頭部15°～30°有利于頭部眼周靜脈和上腔靜脈的回流，促使房水循環通暢，術前用金霉素眼膏進行雙眼保護并覆蓋3M透明敷料，可防止眼內干燥，避免球結膜水腫、渾濁、透明度降低。殷艷等[13]研究發現，在術中用水凝膠護眼貼對雙眼進行保護，既有隔離、遮蓋的作用，又能濕潤角膜，預防暴露性角膜炎的發生。在國外也有用眼罩保護眼部的文獻記載[14]。由此可見，加強對術中俯臥位患者的眼保護是非常重要的，若處置不當，甚至會影響后期康復和患者的生活質量。

2.2 通氣管理 陳鋒等[15]研究顯示，小潮氣量加呼氣末正壓通氣(PEEP)模式聯合俯臥位通氣對急性肺損傷(ALI)患者有改善呼吸功能的作用，同時能抑制炎癥介質的釋放，減輕炎癥反應和損傷，改善臨床預后。陳麗映等[16]認為，俯臥位翻身前需充分吸凈氣道內分泌物，給予純氧吸入，根據動脈血氣分析和氧飽和度指標設置呼吸機參數，使用呼吸機的加溫濕化器持續地濕化氣道，有助于痰液稀釋易抽吸。范秋維等[17]研究顯示，間歇正壓通氣(IPPV)加PEEP通氣模式，同時調節頭高腳低15°～20°的俯臥位，對患者俯臥后動脈二氧化碳分壓P(CO2)和呼氣末二氧化碳有顯著降低的作用，提高胸肺動態順應性，改善低氧血癥和高二氧化碳血癥。國外有研究[18-19]證明，俯臥位通氣的治療效果從第1小時到第18小時，氧合持續升高，沒有明顯的平臺期。Walia等[20]研究顯示，燒傷手術術中使用高頻振蕩通氣(HFOV)在絕大多數情況下是安全有效的，對重癥ARDS患者有積極的改善通氣功能，但不能肯定HFOV與傳統的通氣模式存在優劣之分。俯臥位通氣雖能增高大部分患者的肺順應性，但在臨床手術中仍應根據患者的個體差異、呼吸循環動態指標和疾病的進展階段而決定具體的體位與通氣模式。

2.3 受壓部位的干預 因手術需要，背部燒傷手術患者術中需處于被迫體位，這給受壓部位的皮膚護理帶來嚴峻的考驗。林瑞瑤等[21]研究顯示，適耐格體位墊(上海沃廉醫療器械公司生產)可減輕胸部壓力，其可拆卸性能可根據患者體形調整到舒適的體位，配合白凡士林，可預防皮膚損傷，減輕強迫體位的不適感。要注意面部皮膚與頭托接觸部位、額部與兩側顴骨受力均勻及重要器官的保護。女性患者應將雙側乳房置于體位墊中空處，展開胸下中單，使乳房不受任何擠壓；男性患者應注意外生殖器的保護，不得與體位墊有任何接觸[22]。陳蕾等[23]報道顯示，高分子凝膠體位墊具有良好的抗壓性和柔韌性，術中能減輕受壓部位的壓力、剪切力和摩擦力，減少對皮膚的傷害，模塊化的結構能良好地固定體位，同時還能節省體位擺放時間。于美華等[24]指出，用四環素或紅霉素眼膏涂于雙眼瞼處，再將手術貼膜覆蓋于患者前額到鼻尖處皮膚，可減少頭面部受壓風險。

2.4 其他 全麻后由于肌肉松弛，在體位轉變中應始終保持脊柱的中立軸線轉動，避免牽拉和扭傷，在搬動脊柱損傷患者時，必須有專科醫生在場，防止脊髓損傷加重，四肢擺放應處于生理功能位，以防神經和關節功能障礙。馬瓊等[25]認為，術中俯臥位擺放時應將胸墊的上緣與胸骨上窩對齊，髂脊處于髖墊的中心線上，從而避免喉部與腹部的受壓，降低患者呼吸循環功能和皮膚受損的風險。程靜娟等[26]學者采用改良的泡沫敷貼與棉質固定帶，對氣管切開的燒傷患者進行氣管導管的固定，可達到吸收氣管切口皮膚滲液、減輕頸部皮膚壓力，預防頸部二次損傷的效果。在搬運患者、轉變體位時，麻醉醫生應注重對氣管導管的管理，以防不慎脫離和扯拉導致的不良后果。郭華芹[27]在燒傷患者術中并發癥的觀察研究指出，全麻復蘇時患者意識還未完全清醒，但對疼痛已有刺激感受，劇烈躁動會引起皮瓣撕脫、移位而致手術失敗，適當使用鎮靜藥與術后制動，可防止患者躁動。Bahattin等[28]通過多年臨床實踐，建議燒傷患者的頭部應放于心臟水平以上，30°～45°的頭高腳低俯臥位對面部水腫有明顯的改善和緩解效果，而頸部應處于中軸位或10°～15°的輕微伸展，避免任何旋轉或側曲。

綜上所述，俯臥位做為大面積背部燒傷患者術中的適宜體位，俯臥位通氣有助于改善患者術中通氣功能已被國內外眾多學者所認可，尤其對ALI和ARDS患者更是意義重大。燒傷患者的體位安置旨在減少水腫、保持良好的關節功能、緩解受壓部位壓力、防止燒傷后瘢痕攣縮[31]。國外對燒傷的相關體位安置和功能康復已有一定的研究成效，而國內相關的專業研究還不夠深入和細致，頭高腳低俯臥位的角度選擇、俯臥位的通氣模式選擇還沒有一致的建議和規范，這是需盡快解決的臨床問題。因此，需要研究者的共同努力，制定統一規范的指南及適合每個患者的個性化體位安置方案，緩解燒傷患者術中及術后的痛苦。

[1] 秦培順，龔裕強.燒傷后吸入性損傷相關分子機制的研究進展[J].中華創傷雜志，2016，32(3)：280-282.

[2] 潘麗芬，劉婉芬，張春燕，等.經皮椎體成形術治療脊柱壓縮性骨折的手術體位改進[J].中華護理雜志，2010，45(7):605-607.

[3] 董政，潘維誠，劉樾，等.俯臥位通氣對爆震傷、燒傷并發ARDS治療的影響[J].中國現代醫藥雜志，2010,12(9):17-19.

[4] 鄭玉玲，黃慶萍，楊鳳玲，等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護理研究[J].護士進修雜志，2011,26(13):1200-1201.

[5] 方華，鄭小燕.俯臥位脊柱手術患者眼部并發癥的預見性護理[J].吉林醫學，2012，33(33)：7363-7363.

[6] 穆莉，王方.脊柱外科手術俯臥位的眼部護理[J].美中國際創傷雜志，2007，3(6)：61-62.

[7] Diane FH，Jeremy WC，Andriy IB，et al.Prone positioning improves oxygenation in adult burn patients with severe acute respiratory distress syndrome[J].J Trauma Acute Care Surg，2012,72(6):1634-1639.

[8] Vasilios K，Georgios P，Athanasios P，et al.Efficacy of prone position in acute respiratory distress syndrome patients：A pathophy siologybased review[J].World J Crit Care Med，2016,5(2):121-136.

[9] 陳銳.自制頭面部支持墊用于俯臥位頭面部護理的效果[J].中華現代護理雜志，2010,16(32):3935-3936.

[10] 郭翠嬌，羅富榮，梁先軍，等.不同角度頭高腳低俯臥位對后路腰椎手術病人眼壓的影響[J].護理學報，2011,18(14):50-52.

[11] 馬靈馭，沈碧玉，何燕，等.可控性交替式氣囊墊在俯臥位手術患者中的應用[J].中華護理雜志，2013,48(7):638-639.

[12] 范軍民.俯臥位手術時導致患者球結膜水腫的原因與預防[J].江蘇醫藥，2010,36(17):2104.

[13] 殷艷，穆燕.醫用水凝膠護眼貼預防全麻術后暴露性角膜炎療效觀察[J].安徽醫學，2011,32(2):238-239.

[14] Newman NJ.Perioperative visual loss after nonocular surgeries[J].Am J Ophthalmol，2008,145(4):604-610.

[15] 陳鋒，王晨，祝旭清，等.不同體位保護性通氣模式對誤吸性急性肺損傷的影響及機制研究[J].國際呼吸雜志，2013,33(12):891-894.

[16] 陳麗映，趙淑婷.嚴重燒傷并發ARDS實施俯臥位通氣的護理體會[J].國際醫藥衛生導報，2010,16(3):348-349.

[17] 范秋維，龔玲，薛慶生，等.呼氣末正壓通氣同時頭高足低俯臥位對伴吸入性肺損傷燒傷患者全身麻醉中呼吸功能的影響[J].上海醫學，2013,36(2):92-97.

[18] Chiumello D，Carlesso E，Cadringher P，et al.Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2008,178(4):346-355.

[19] Fernandez R，Trenchs X，Klamburg J，et al.Prone positioning in acute respiratory distress syndrome:A multicenter randomized clinical trial [J].Intensive Care Med，2008,34(8):1487-1491.

[20] Gautam W，George J，Robert C.Anesthesia and intraoperative highfrequency oscillatory ventilation during burn surgery[J].J Burn Care Res，2011,32(1):118-123.

[21] 林瑞瑤，鄭玩華，蔣勁林.體位墊聯合局部涂白凡士林在俯臥位手術中防壓瘡的應用研究[J].中國實用醫藥，2012,7(11):54-55.

[22] 歐潔梅，唐素瓊，譚慶敏，等.俯臥位脊柱手術患者急性壓瘡的危險因素分析及護理[J].中國實用醫藥，2014,7(13):202-203.

[23] 陳蕾，任從才，劉曉紅.兩種不同體位墊在俯臥位脊柱手術中的應用觀察[J].現代臨床護理，2010,9(3):44-56.

[24] 于美華，謝瑋娜，何麗云.循證護理解決俯臥位脊柱手術中常見并發癥的探討[J].護士進修雜志，2010,25(1):15-17.

[25] 馬瓊，李整風，周正宏.應用Jackson手術床脊柱手術患者俯臥位的體位護理[J].中華現代護理雜志，2013，19(2):181-182.

[26] 程靜娟，陸娟.改良型氣管套管固定帶在早期重度燒傷患者中的應用[J].護士進修雜志，2015，30(16):1507.

[27] 郭華芹.燒傷患者手術期間的并發癥觀察及護理[J].護理與康復，2011，10(1):51-52.

[28] Bahattin T，Hakan B，Zeynep K，et al.Clinical utilization of arterial occlusion pressure estimation method in lower limb surgery：effectiveness of tourniquet pressures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2016,50(2):267-275.

馮志亮(1986-)，男，浙江寧波，本科，護師，研究方向：手術室護理與管理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.007

2016-06-20)