開顱手術后顳肌萎縮的原因分析及預防措施

張忠

廣西三江侗族自治縣人民醫院 三江 545500

開顱手術后顳肌萎縮的原因分析及預防措施

張忠

廣西三江侗族自治縣人民醫院 三江 545500

目的 分析開顱術后顳肌萎縮的原因及預防措施。方法 回顧性分析36例開顱術后發生顳肌萎縮患者的臨床資料。結果 36例患者中，因術中不當分離、切割、過度牽拉、肌肉復位時對顳肌纖維的直接損害12例。術中直接或間接對所支配顳肌的神經損傷，致術后顳肌部分或全部喪失神經的支配10例。術中顳肌的血管供應被破壞，致肌肉缺血9例。術中顳肌復位重建時，因其肌肉張力維持不當5例。結論 開顱手術后顳肌萎縮原因多系顳肌自身及其供應血管和支配神經損傷所致。熟練掌握顳肌解剖及其血管走行、神經支配等特點，術前予以正確評估，術中規范操作，做好預防措施，對降低顳肌萎縮發生率具有重要作用。

開顱;顳肌萎縮;原因;預防

選取翼點入路是神經外科開顱手術常用的一種方式，但部分患者術后可出現顳肌萎縮等并發癥，嚴重影響手術效果及術后患者生活質量[1]。現對開顱術后發生顳肌萎縮的36例患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討顳肌萎縮的原因和預防措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-05—2016-03間，我院共行開顱手術256例，選取其中術后發生顳肌萎縮的36例患者。其中男21例，女15例；年齡18～58歲，平均39.08歲。開顱手術切口及術式：氣管插管與靜脈復合全麻。行標準翼點入路開顱手術，即經翼點入路予以開顱，自耳屏前方1～2 cm部位顴弓上緣始，沿發際向上、向后繞至耳廓上方，予以弧形切口向前、向上至前額發際最前端。其中額顳葉膠質瘤手術28例、前循環動脈瘤手術6例、其他手術2例。排除：(1)精神疾病、認知障礙、語言障礙。(2)心肺肝腎功能嚴重異常。(3)術前即存在顳肌萎縮及面部損傷者。(4)依從性差。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 參考臨床試驗標準，制作《36例開顱手術后顳肌萎縮原因觀察表》。由調查人員負責對表中內容加以記錄與填寫。主要內容包括姓名、性別、年齡、基礎狀況、手術入路及方法、顳肌萎縮原因、預防措施等。研究前統一標準、統一培訓，確保有關人員對每項指標理解的正確性及一致性。所有研究對象的篩選過程均嚴格按照入選和排除標準以控制偏奇。回收發放的調查表于30 min內完成，以提高研究依從性和應答率。對上述表格進行整理、編號，采用雙人雙次輸入的方法保證錄入數據的準確性。本次共計發放觀察表36份，回收36份，有效率達100.00%。

2 結果

36例開顱手術者顳肌萎縮原因：⑴ 術中不當的分離、切割、過度牽拉、肌肉復位時對顳肌纖維的直接損害，本組12例。⑵術中直接或間接對所支配顳肌的神經損傷，致術后顳肌部分或全部喪失神經的支配，本組10例。⑶術中顳肌的血管供應被破壞，致肌肉缺血，本組9例。⑷ 術中顳肌復位重建時，其肌肉張力維持不當，本組5例。

3 討論

3.1 顳肌的解剖特點 (1)顳肌處于顳窩內，呈扇形，開始于顱骨的顳窩全部，從上顳線向下不斷匯集，于顴弓深面移行至強大的肌腱，終止在喙突內側面、尖部、前后緣以及下頜支的前緣，向下靠近第三磨牙。其長度為8.3～13.8 cm，寬度5.4～10.7 cm，厚度2.2～9.3 mm。依次分為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳深脂肪墊、顳深筋膜深層、面神經額顳支走行于顳淺筋膜和顳深筋膜淺層間的疏松結締組織內部[2]。(2)顳肌血液供應來源于顳深前動脈(占顳肌供血量的21%～30%)、顳深后動脈(占顳肌供血量的41%～51%)和顳中動脈(占顳肌供血量的19%～38%)及其吻合支，三支動脈均存在相應的靜脈伴行，二靜脈回流主要經顳中靜脈、肌肉的淺靜脈呈弧形而吻合，進入翼叢[3]。 (3)顳肌的神經支配主要是三叉神經下頜支，其分支包括顳深前神經(支配顳肌前中部)、顳深中神經(支配顳肌中部)和顳深后神經(支配顳肌后部)。

3.2 開顱術后顳肌萎縮常見原因 根據顳肌解剖以及血管走向與神經支配特點，同時結合本組對36例患者觀察結果可知，其萎縮原因為顳肌的直接損傷、支配顳肌的神經損傷以及供應顳肌血管的破壞和顳肌重建復位不當。例如：⑴顱窩手術中，常利用橡皮筋或肌鉤等向下對顳肌進行牽拉以擴大手術視野。一旦牽拉過度則會對顳肌造成直接傷害。⑵在剝離顳肌后，腦膜中動脈和顳深血管、同側顳肌筋膜與對側的血管吻合一旦被切斷則會影響顳肌血供，在缺血15 min后即可出現缺血反應，6～8 h則會導致顳肌不可逆性損傷[4]。⑶單極電凝或電刀在進行止血時，會對顱骨骨膜淺表的顳深血管和神經造成損傷，從而引起術后顳肌的萎縮。⑷在進行顳肌復位重建時，部分操作者往往在顳上線保留一圈環狀肌肉，便于術后肌肉的縫合。而此種方法使保留的一圈環狀肌肉無血管和神經支配，進而可導致纖維變性、瘢痕形成等，由此引起術后顳肌萎縮。

3.3 預防措施

3.3.1 顳淺動脈的保護措施 本組采用標準翼點入路開顱手術，從而保證顳淺動脈、面神經的顳支位于切口前方。此外，根據手術需要和手術視野的大小，皮膚切口位置需要較低或向下延長時，可自皮下將顳淺動脈分離、解剖且予以重點保護。同時對顳淺動脈穿過顴弓時發出的顳中動脈予以保護，以免損傷。

3.3.2 面神經顳支的保護措施 頭皮切開后，沿切口將顳淺筋膜和顳深筋膜實施全層切開至顳肌表面，于顳肌筋膜和顳肌表面間向額部銳性分離，直至額骨顴突部位。在此部位將頭皮顳肌筋膜瓣和額骨骨膜一同翻向前方，由此，皮膚、顳肌筋膜和部分額骨骨膜形成一層，牽開向前。此時，面神經顳支位于頭皮顳肌筋膜層之中，從而避免神經受損。

3.3.3 顴弓的切除預防措施 如果病灶位于中后顱窩底等較深部位時，由于手術需要和視野要求，需將顳肌過度向下牽拉時(此時顴弓類似止血帶，對顳肌根部造成壓迫，致使其缺血變性，可誘發顳肌纖維損傷)，需對顴弓加以切除。切除時應將擋板置于顴弓和顳肌間，避免神經及顳肌損傷。

3.3.4 顳肌的分離預防措施 因為顳深血管與神經在顳肌深層走行，與骨膜距離接近，所以在分離時易致血管與神經損傷。因此，需于骨膜下逆行分離顳肌，即利用骨膜剝離器自下而上、從后向前對顳肌分離。要求順著肌肉附著部位，以銳角的方向向上加以剝離，達到保留顳肌完整性的目的。最后于顳上線處，將整個顳肌掀起，以保證肌肉血液供應和神經支配不受損傷。同時在分離中盡量避免使用單極電凝或電刀止血。

3.3.5 顳肌重建復位預防措施 手術結束肌肉需予以原位復位重建且保持一定張力。但由于復位重建措施不同以及肌肉組織和骨膜的特異性等因素影響。患者術后顳肌會出現不同程度萎縮和不對稱[5]，例如顳上線保留一圈環狀肌肉的方法等。所以對于此種原因，應采取盡量對層縫合、根據骨窗大小選取較為合理的固定點，利用微型鉆在固定點上鉆出小孔，將顳肌通過絲線固定于顱骨鉆孔部位，達到保持顳肌合理張力的目的。

總之，開顱手術后顳肌萎縮原因常為顳肌自身及其供應血管和神經支配損傷所致，熟練掌握顳肌解剖及其血管走行、神經支配等特點。術前正確評估，術中仔細觀察、規范操作、做好預防措施，方能降低顳肌萎縮發生率，提高手術質量等。

[1] 楊海峰,趙元立,王碩.翼點入路夾閉前循環動脈瘤兩種顳肌固定方法對顳肌萎縮的影響[J].中國腦血管病雜志,2008,5(4):154-156.

[2] 呂一帆,謝乙團,荊國杰.額顳頂部開顱手術顳肌的處理[J].河南外科學雜志,2012,18(6):69-70.

[3] 田道鋒,鄒瑛,陳謙學,等.顳肌的解剖研究及翼點開顱術后顳肌萎縮的防治[J].中華神經外科雜志,2006,22(4):239-241.

[4] 唐樂劍,莫萬彬,杜貽慶.經翼點入路開顱手術后顳肌萎縮的原因及防治[J].廣東醫學,2008,29(8):1 345-1 346.

[5] 蘇崇德,常鵬飛.額顳開顱顳前葉切除術中顳肌處理的技術問題[J].中華神經外科疾病研究雜志,2011,10(3):227-229.

(收稿 2016-06-02)

R651.1

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1077-8991(2017)01-0010-02