經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術治療復雜性后尿道狹窄和閉鎖效果觀察

楊天才

河南修武縣人民醫院 泌尿外科 修武 454350

經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術治療復雜性后尿道狹窄和閉鎖效果觀察

楊天才

河南修武縣人民醫院 泌尿外科 修武 454350

目的 探討復雜性后尿道狹窄和閉鎖采用經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術治療的臨床效果。方法 對38例復雜性后尿道狹窄和閉鎖患者給予經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術治療，觀察治療效果。結果 患者均一次性成功手術。手術時間(55.84±10.27) min，術中出血量(6.82±1.50) mL，術后導尿管留置時間(21.19±5.03) d、尿道擴張次數(12.00±1.84)次，術后最大尿流率為(17.50±3.24) mL/s。術后發生1例尿失禁，經對癥處理后痊愈。未發生尿外滲、陰莖勃起功能障礙等并發癥。術后隨訪12～18個月，治愈34例(92.11%)。4例患者復發，經定期尿道擴張后癥狀明顯改善，均未再次手術。結論 采用經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術治療復雜性后尿道狹窄和閉鎖，創傷小、術后并發癥發生率及復發率低、恢復快，效果肯定。

后尿道狹窄和閉鎖；經尿道鈥激光內切術；瘢痕電切術

尿道狹窄和閉鎖是泌尿外科的一種常見病和多發病。由于男性尿道的特殊解剖結構和位置，尿道狹窄和閉鎖在臨床上治療有一定的難度，特別是復雜性尿道狹窄和閉鎖在臨床上的處理難度更大，處理不當會造成患者尿道解剖結構和功能改變，嚴重時損傷部位組織發生纖維化導致瘢痕愈合或者完全閉鎖[1]。傳統開放手術存在張力大、術野小、操作困難及容易引起靜脈叢、尿道內括約肌及勃起神經損傷，嚴重影響手術效果[2]。2011-09—2015-09期間，我院采用經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術治療38例復雜性后尿道狹窄和閉鎖患者，臨床效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者入院后均行尿道順行造影或逆行造影檢查明確診斷。 其中尿道狹窄25例，尿道閉鎖13例。均為男性，年齡21～67歲，平均 41.9歲。病程1～13 a，平均 5.42 a。致病原因：創傷致尿道狹窄61例、醫源性尿道狹窄15例。尿道狹窄及閉鎖長度：0.91～5.8 cm，平均 3.22 cm。排尿困難、尿線變細或點滴狀排尿者27例，11例患者完全不能自主排尿。患者均有尿道探針擴張手術史。入院時伴有不同程度尿路感染。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善血常規、尿常規、凝血時間、凝血酶原時間、胸片、心電圖檢查。進行尿道觸診、肛門直腸檢查、尿道逆行造影+膀膚尿道排泄性造影及尿道鏡檢查，以明確尿道狹窄的部位、長度、程度、兩斷端的軸線及有無假道等。使用抗生素控制尿路感染。術前1 d備皮、1 h灌腸，備200～400 mL血。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。 直視下經尿道外口插入尿道鏡或輸尿管鏡至尿道狹窄或閉鎖遠端。將輸尿管導絲插入膀胱，當有尿液沿導絲流出時將激光光纖(直徑為1 000 μm)插入并啟動鈥激光發生器(功率設定100 W)，輸尿管導絲引導下選擇3、6、9和12點處切開狹窄環。對尿道完全閉鎖的患者可由經恥骨上膀膚造屢口向后尿道插入尿道探子，通過尿道鏡觀察以確定內切開的方向。在直視下鈥激光縱向切開閉鎖隔膜的探子頂起凸處從而切開閉鎖尿道。注意切開時要掌握好深度。切開后在尿道鏡直視下進入膀胱并換用膀胱電切鏡。膀胱鏡直視下切除尿道內的瘢痕組織、修平尿道內腔并徹底止血。根據膀胱頸口和精阜位置確認假道存在后用電切鉤切開真、假道間的隔膜，再用電切環切除瘢痕組織拓寬尿道內腔。退出電切鏡后做被動排尿試驗，如見尿流通暢，留置F20-22導尿管。膀胱造屢者保留造瘺管。術后給予抗感染治療，囑臨睡前給予4 mg乙烯雌酚抑制陰莖勃起。定期復查。

2 結果

患者均一次性手術成功。手術時間(55.84±10.27) min，術中出血量(6.82±1.50) mL，術后導尿管留置時間(21.19±5.03) d、尿道擴張次數(12.00±1.84)次，術后最大尿流率Qmax 為(17.50±3.24) mL/s。術后發生1例尿失禁，經積極對癥處理后痊愈。未發生尿外滲、陰莖勃起功能障礙等并發癥。術后隨訪12～18個月，治愈34例(92.11%)，4例患者隨訪期間再次出現排尿困難，超聲顯示尿道狹窄，經定期尿道擴張后癥狀明顯改善，均未再次行手術治療。

3 討論

男性后尿道是從尿生殖隔下筋膜起至膀膚頸部為止的前列腺部和膜部，長約5 cm。可分為功能性狹窄和機械性狹窄兩類。其基本病理改變主要表現為進行性尿道黏膜和粘膜下組織纖維化，病情輕微者可見膜狀狹窄，病情嚴重者可見尿道管腔完全閉塞[3]。狹窄形成后，近端尿道由于高壓而引起擴張，高壓排尿時可引起黏膜破損和尿外滲，進而發生尿道周圍炎和周圍膿腫，膿腫穿破尿道周圍組織則容易形成尿瘺[4]。

鑒于尿道病變的復雜性，目前尚無單一的治療方法。 目前臨床上治療尿道狹窄和閉鎖主要是根據患者的全身情況以及狹窄部位、長度和瘢痕致密度選擇合適的手術方式。尿道癱痕切除、端端吻合術以及黏膜、帶蒂皮瓣一期尿道成形術等開放式手術以往常被用作治療尿道狹窄和閉鎖的主要方式，但是手術操作繁瑣復雜，術中易損傷陰莖和盆底的神經、血管導致勃起功能障礙等并發癥，術后再次發生狹窄的概率高,臨床應用受到一定限制。隨著膀胱尿道鏡、鈥激光等內鏡技術的發展，在內窺鏡輔助下應用尿道手術刀切開尿道內的瘢痕環、擴大尿道腔，恢復尿道通暢性，其具有術野清晰、損傷小等優點，但無法保證徹底切除瘢痕組織，且損傷大，復發率較高[5]。鈥激光作為一種固體激光，以脈沖方式發射，作用均勻一致。內鏡下應用鈥激光技術不僅有助于瘢痕電切術的精確徹底切割瘢痕，同時穿透深度易控制，對組織損傷小[6]。我們對38例復雜性后尿道狹窄患者實施經尿道鈥激光內切開加瘢痕電切術，患者痛苦小，術后并發癥發生率和復發率低，恢復快，治愈率高，與顏廷帥等[7]報道相似，臨床應用效果較好。

[1] 徐月敏,傅強,撒應龍,等.復雜性尿道狹窄及并發癥診治的實驗研究與臨床運用[J].上海交通大學學報(醫學版),2012,32(9):1 203.

[2] 張林琳,南勛義,賀大林,等.手術治療復雜尿道狹窄的技術探討[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(4):211-214.

[3] 劉興凱,姜泰茂,石岐興,等.尿道狹窄微創治療38例治療效果分析[J].創傷與急危重病醫學,2014,2(4):247-249.

[4] 沈文浩,張恒,李新,等.男性創傷性復雜性后尿道狹窄的手術治療[J].中華創傷雜志,2011,27(10):933-936.

[5] 李炳義,郭軍紅,劉全海,等.內窺鏡下會師治療后尿道閉鎖療效分析[J].海南醫學,2011,22(12):109-110.

[6] 許寧,薛學義,魏勇,等.鈥激光尿道內切開治療尿道狹窄:一項長期隨訪的結果[J].中國內鏡雜志,2012,18(1):41-43.

[7] 顏廷帥, 劉祚君, 劉永紅,等. 鈥激光聯合等離子電切治療后尿道狹窄與傳統開放手術的療效比較[J]. 白求恩醫學雜志, 2013, 11(3):240-242.

(收稿 2016-09-20)

R693+2

B

1077-8991(2017)01-0022-02