預(yù)防PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位方法的研究進(jìn)展

劉婷

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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預(yù)防PICC置管術(shù)中頸內(nèi)靜脈異位方法的研究進(jìn)展

劉婷

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

頸內(nèi)靜脈異位； 預(yù)防； PICC置管

Internal jugular vein ectopic; Prevention; PICC catheterization

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheterization,PICC)置管術(shù)于上世紀(jì)90年代傳入我國，具有留置時間長，創(chuàng)傷小，安全系數(shù)高等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療[1]、術(shù)后需要補充腸外營養(yǎng)、長期靜脈治療等患者。然而，受患者年齡、體型、情緒、血管解剖個體差異等不同因素影響[2]，PICC置管操作并不能保證百分之百到達(dá)上腔靜脈，其中頸內(nèi)靜脈異位是最常見的置管并發(fā)癥。有研究[3]表明，PICC穿刺選擇貴要靜脈，其置管異位的發(fā)生率顯著低于頭靜脈和肘正中靜脈。Li等[4]進(jìn)一步指出，選擇左上肢肘上靜脈穿刺能夠顯著降低置管異位和不良反應(yīng)發(fā)生。因此，PICC專科護(hù)士在置管過程中要綜合應(yīng)用各種減少頸內(nèi)靜脈異位的方法，現(xiàn)對臨床比較常見的幾種預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的方式進(jìn)行綜述，探討它們的適用范圍，以期為今后的臨床實踐提供依據(jù)。

1 頸內(nèi)靜脈異位的解剖學(xué)因素

正常情況下，PICC尖端位置應(yīng)到達(dá)上腔靜脈的中下1/3，與右心房交界處，即右側(cè)第三前肋下緣[5]。導(dǎo)管到達(dá)鎖骨下靜脈后，繼續(xù)向前應(yīng)進(jìn)入頭臂靜脈(無名靜脈)，隨后到達(dá)上腔靜脈。而頸內(nèi)靜脈異位是指導(dǎo)管沒有進(jìn)入頭臂靜脈，而是向上反折進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方形成一個較大的銳角，稱為靜脈角，其大小因人而異，左側(cè)大約81.5°，右側(cè)大約79.4°[6]。正是由于靜脈角的存在，使得頸內(nèi)靜脈異位成為最常見的PICC置管異位，可高達(dá)60%[7]。

2 預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的方法

2.1 轉(zhuǎn)頭低下頜法 轉(zhuǎn)頭低下頜法是臨床目前最常見的方式，其原理是減小靜脈角的角度，并在一定程度上壓迫頸內(nèi)靜脈入口，使PICC導(dǎo)管順利進(jìn)入頭臂靜脈，進(jìn)而到達(dá)上腔靜脈。其主要操作方法是：當(dāng)PICC導(dǎo)管進(jìn)入患者血管內(nèi)15～20 cm時，由助手撤去患者枕頭，協(xié)助患者向置管側(cè)轉(zhuǎn)頭，并使下頜盡量靠近肩部，當(dāng)置管長度超過胸鎖關(guān)節(jié)時，再協(xié)助患者恢復(fù)原位[8]。此操作方式簡便易行，絕大多數(shù)患者能夠配合，但是對于頸部有疾病無法完成轉(zhuǎn)頭動作的患者，則不適用。而危重患者頭頸部管路通常較多，也不宜進(jìn)行轉(zhuǎn)頭動作。另外，此動作還可能增加患者的緊張情緒，血管收縮，加大置管的難度。

2.2 指壓法 徐海萍等[9]通過研究指出，指壓法配合轉(zhuǎn)頭低頜法能有效降低了頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率。其操作方法是：在操作者將PICC送入15 cm左右時，助手用食指與中指壓緊患者置管側(cè)鎖骨上窩(鎖骨中點以內(nèi))，另一只手輕托患者頭部，協(xié)助患者向置管側(cè)轉(zhuǎn)頭低下頜。原理是減小靜脈角的同時阻斷頸內(nèi)靜脈入口，使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。此法雖然降低了頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，但是助手的按壓力度不易控制，過小則起不到效果，過大可能引起患者不適。另外，若按壓位置不準(zhǔn)確，可能阻斷頸動脈血流，引起患者缺氧和呼吸困難。

2.3 按壓器法 此法是在置管前將按壓器放置在鎖骨上窩的鎖骨中點1/2以內(nèi)，相當(dāng)于一個橫放的手指，它明顯改善了手指用力不均造成患者疼痛的問題，更便于操作，并減少按壓的時間，提高了患者的舒適度。胡倩等[10]綜合比較了轉(zhuǎn)頭法，指壓法和按壓器法，也得出相同的結(jié)論。但助手使用按壓器僅憑經(jīng)驗操作，仍無法完全避免阻斷頸動脈血流的發(fā)生。

2.4 超聲探頭壓迫法 徐立霞等[11]使用B超直視下探頭壓迫頸內(nèi)靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈入口處，與常規(guī)的轉(zhuǎn)頭法進(jìn)行比較，超聲探頭壓迫法能夠顯著降低頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，提高首次置管成功率，并縮短置管操作時間。何燕嫻[12]等使用B超探頭壓迫法和指壓法對86例氣管切開患者PICC置管進(jìn)行隨機對照試驗，與徐立霞等人的研究結(jié)果是一致的。超聲探頭壓迫法改善了指壓法和按壓器法盲壓的弊端，在B超下直視頸內(nèi)靜脈阻斷情況，隨時調(diào)整按壓力度和位置，一旦發(fā)生異位能夠隨時調(diào)整和快速處理，減少了反復(fù)送管造成的血管內(nèi)膜損傷。但此法要求助手具有觀察和使用B超的能力。

2.5 術(shù)后超聲探查法 朱玉萍等[13]通過研究表明，送管至預(yù)測長度后，利用超聲探頭對同側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行探查，觀察有無導(dǎo)管影及用生理鹽水脈沖式推注時有無高亮度水流影，判斷PICC尖端是否異位，若異位則及時調(diào)整，有效提高了置管成功率。國外對PICC置管術(shù)后超聲探查的應(yīng)用更為廣泛，Kazuhide等[14]對置管術(shù)后ICU患者進(jìn)行床旁超聲探查發(fā)現(xiàn)，除了多腔的中心靜脈置管者，床旁超生能夠安全替代胸部X線攝片、有效縮短置管時間并降低患者費用。同樣，William等[15]通過隨機對照試驗，對151例患者置管后同側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行超聲探查，11例患者發(fā)現(xiàn)異位并在攝片前成功調(diào)整，還有1例在攝片后發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位；對照組149例患者中有11例在攝片后發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)靜脈異位。Amish等[16]使用超聲心動圖對新生兒置入PICC導(dǎo)管的尖端位置進(jìn)行判斷，得到良好成效，有效避免了射線對新生兒的傷害。目前，國內(nèi)外均開展了超聲探查預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的技術(shù)，但國外的器械更為先進(jìn)，不僅針對頸部和鎖骨下靜脈，還有顯示置管中可能出現(xiàn)的機械性并發(fā)癥(血氣胸、出血)的屏幕，靜脈提示以及心臟內(nèi)的提示屏幕[14]，使得置管過程更加直觀，值得我國借鑒。

2.6 超聲引導(dǎo)下穿刺 Katheria等[17]對64例新生兒PICC置管進(jìn)行了隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)不僅能使新生兒避免射線傷害，還能夠縮短置管時間，且操作更方便。Maria等[18]對165例患有腫瘤或者血液疾病的患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺，超聲引導(dǎo)技術(shù)對術(shù)后置管相關(guān)并發(fā)癥，如血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)血流感染以及導(dǎo)管異位等有良好的預(yù)防作用。超聲引導(dǎo)下穿刺能夠減少置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高置管成功率，在一定程度上減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生。在我國及國外均廣泛應(yīng)用，但由于人體解剖結(jié)構(gòu)的限制，此項技術(shù)雖應(yīng)用廣泛，卻無法完全避免異位發(fā)生。

2.7 呼吸配合法 呼吸配合法的原理是：由于PICC導(dǎo)管輕而軟，在血管中處于漂浮狀態(tài)，正常吸氣動作發(fā)生時，胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，上腔靜脈近心端血管擴張，利于右心房舒張期納血，上腔靜脈壓降低，此時頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等深靜脈血液向上腔靜脈回流，脈壓差隨之增大，使得導(dǎo)管在吸氣時漂向頭臂靜脈方向。術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸練習(xí)，置管過程中導(dǎo)管異位的顯著降低了，尤其對于頸內(nèi)靜脈和腋靜脈異位[19]。這與何虹等[20]使用側(cè)頭合并縮唇腹式呼吸配合法得出的結(jié)論是一致的。呼吸配合法能夠緩解患者置管的緊張情緒，對頸部有疾病無法完成轉(zhuǎn)頭動作的患者以及昏迷患者同樣適用，減少了因患者體位改變可能造成的術(shù)中無菌區(qū)的污染，值得在臨床推廣使用。

2.8 體位改良法

2.8.1 上臂上舉法 近年來，有研究者采用上臂上舉的方式來預(yù)防PICC置管過程中的頸內(nèi)靜脈異位。此方法不僅減小了靜脈角，而且增大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使之成為較大的鈍角，適用于頭頸部轉(zhuǎn)動有困難的患者。王秀華等[21]人采用上臂上舉與軀干平行法，90例置管患者中無一例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，取得了良好的預(yù)防效果。石英等[22]采用舉臂靠頭法與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頭法比較，對置管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的正位取得了顯著效果，與黎容清等[23]研究結(jié)論是一致的。但是上臂上舉法增大了置管時無菌區(qū)域的布置，操作不慎可能造成污染，另外，體位改變會一定程度上延長置管的時間。

2.8.2 聳肩法 與傳統(tǒng)轉(zhuǎn)頭低下頜法相比，孫玉梅等[24]使用聳肩法對傳統(tǒng)方式進(jìn)行了改進(jìn)，在PICC導(dǎo)管進(jìn)入15 cm左右時，由助手協(xié)助患者置管側(cè)肩峰抬高8～10 cm，同時患者向置管側(cè)偏頭，使耳廓貼近肩峰，結(jié)果顯著降低了PICC置管頸內(nèi)靜脈異位率。聳肩法適用于頸部粗短的肥胖患者，對無法完成轉(zhuǎn)頭動作的患者亦有幫助，比如意識不清、氣管切開的患者。

2.9 前撤式送管法 前撤式送管法運用的是導(dǎo)管漂浮原理[25]，鎖骨下靜脈的血流速度高達(dá)1 000～1 500 mL/min[26]。當(dāng)撤出導(dǎo)絲后，導(dǎo)管頭端因沒有導(dǎo)絲支撐，由直頭轉(zhuǎn)為彎頭[27]，結(jié)合PICC導(dǎo)管輕而軟的特點，頭端順回心血流方向自然下垂進(jìn)入頭臂靜脈，從而減少了頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生。張翔等[27]采用B超定位導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈(鎖骨上窩1/2處顯示縱向等號樣強回聲點)時，將支撐導(dǎo)絲提前撤出3～5 cm的方式來糾正導(dǎo)管的頸內(nèi)靜脈異位，有效提高了置管成功率。同樣，周艷等[25]使用前撤式送管法對置管過程中的頸內(nèi)靜脈異位進(jìn)行預(yù)防也取得了顯著成效。此方法要求操作者具有嫻熟的置管手法和技能，不需要助手借助工具按壓頸內(nèi)靜脈，亦能減輕因體位改變對患者造成的緊張情緒，值得在臨床推廣應(yīng)用。

2.10 腔內(nèi)心電圖技術(shù) 腔內(nèi)心電圖技術(shù)是近幾年研究較多的領(lǐng)域，操作者根據(jù)置管時P波形態(tài)變化可判斷導(dǎo)管頭端是否到達(dá)指定位置，特異性P波沒有出現(xiàn)時很有可能導(dǎo)管沒有到達(dá)中心靜脈而是異位到了其他位置，對在最大化無菌屏障破壞之前的導(dǎo)管異位調(diào)整有很好的促進(jìn)作用，提高了一次性置管的成功率，節(jié)省了時間。同時，因其較胸部X線相比具有安全、方便、實時監(jiān)測、對患者損傷小且經(jīng)濟(jì)實用等特點。趙林芳等[28]在465例患者中運用該技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)心電圖靈敏度為95.91%，特異度為100%。說明腔內(nèi)心電圖技術(shù)可以作為PICC導(dǎo)管頭端定位的輔助技術(shù)，值得在臨床推廣。雷文蘭等[29]通過對肺癌患者采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)，最終使用X線確定導(dǎo)管位置，能降低異位率。但是，腔內(nèi)心電圖技術(shù)局限性[28]在于推注生理鹽水的速度可能會影響心電圖的波形，特異性Q波較小不易察覺，因而要求操作者勻速推注生理鹽水，控制力度，并且熟練掌握心電圖的相關(guān)知識。

PICC專科護(hù)士在置管之前應(yīng)充分評估患者血管情況，根據(jù)以上預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位方式各自利弊以及適用范圍，制定個體化預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位措施。

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劉婷(1993-)，女，湖北房縣，碩士在讀，研究方向：腫瘤護(hù)理

宿桂霞，E-mail：sysuguixia@126.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.010

2017-02-11)