平臥分腿位下經(jīng)劍突入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)的效果觀察

黎曉燕 陳長(zhǎng)升 蘇莉華 韋小秋 黃晨香 伍春蘭 周一凡

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530021)

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平臥分腿位下經(jīng)劍突入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)的效果觀察

黎曉燕1陳長(zhǎng)升2蘇莉華1韋小秋1黃晨香1伍春蘭1周一凡1

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530021)

目的 探討取平臥分腿位時(shí)經(jīng)劍突入路行胸腔鏡胸腺切除手術(shù)的應(yīng)用效果。方法 將60例胸腔鏡下胸腺切除手術(shù)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例，觀察組采用平臥分腿位經(jīng)劍突下入路組進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組采用側(cè)臥位經(jīng)肋間入路進(jìn)行手術(shù)。觀察兩組患者體位安置所需時(shí)間、醫(yī)生對(duì)體位滿(mǎn)意評(píng)分、有無(wú)皮膚壓紅和術(shù)后24 h切口疼痛程度等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組體位擺放時(shí)間、皮膚壓紅發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，術(shù)后24 h疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，醫(yī)師對(duì)觀察組患者體位滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)取平臥分腿位具有安置簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡； 胸腺手術(shù)； 手術(shù)體位； 手術(shù)護(hù)理

Thoracoscopy; Thymic surgery; Surgical position; Surgical care

胸腺擴(kuò)大切除在重癥肌無(wú)力治療上具有重要作用，隨著微創(chuàng)理念的深入及胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡胸腺切除得到廣泛應(yīng)用[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)體位是經(jīng)肋間入路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)取側(cè)臥位。不當(dāng)?shù)膫?cè)臥位可致局部肢體受壓或牽拉、肌肉神經(jīng)損傷、麻痹、疼痛等，導(dǎo)致患者生理舒適度下降[3]。我院胸外科于2015年10月始開(kāi)展采用平臥分腿位經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)。觀察該術(shù)式與經(jīng)肋間入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)的護(hù)理比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2016年4月我院收治需胸腺切除手術(shù)的患者60例，所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、新斯的明試驗(yàn)和(或)肌電圖等檢查診斷為重癥肌無(wú)力，嚴(yán)重病例術(shù)前服用溴吡斯的明60～480 mg/d，術(shù)前均行胸片、增強(qiáng)CT檢查，排除合并其他疾病，確診為單純重癥肌無(wú)力合并胸腺增生或胸腺瘤。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組采用平臥分腿位經(jīng)劍突下入路組進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組采用側(cè)臥位經(jīng)肋間入路進(jìn)行手術(shù)。兩組患者的一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 體位安置方法

1.2.1 對(duì)照組 在患者上肢建立動(dòng)、靜脈通道，插雙腔氣管導(dǎo)管全麻后行導(dǎo)尿術(shù)。通常采取右胸肋間入路，取左側(cè)臥位,但若術(shù)前CT顯示胸腺或胸腺瘤體的位置偏左應(yīng)采取左胸肋間入路，取右側(cè)臥位[4]。由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士共同安置側(cè)臥位。將患者往手術(shù)入路側(cè)平移至床邊側(cè)身，墊頭枕及硅膠頭圈，使頸椎和胸椎保持在同一水平高度，保護(hù)耳廓不受壓。請(qǐng)醫(yī)生將患者上身抬起，距腋窩約10 cm墊腋枕。將雙手分別放置于托手架上妥善固定，使上方上肢的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，下方上肢的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)；正確使用骨盆固定器；雙下肢呈跑步狀妥善固定，兩腿間墊大枕，避免雙下肢重疊；術(shù)者和掌鏡助手站立于患者腹側(cè)，腔鏡顯示器放在患者背側(cè)。

1.2.2 觀察組 在患者左上肢建立動(dòng)、靜脈通道，插單腔氣管導(dǎo)管全麻后行導(dǎo)尿術(shù)。平臥分腿位安置方法：麻醉前請(qǐng)患者平臥于手術(shù)床上，頭枕硅膠頭圈，臀部平手術(shù)床的背板下緣。延長(zhǎng)輸液管方便麻醉醫(yī)生用藥，將雙上肢收回體側(cè)，妥善固定。請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師協(xié)助將兩側(cè)的腿板外展，兩腿外展角度小于90°，足跟墊硅膠墊保護(hù)，妥善固定雙下肢；術(shù)者站立于患者兩腿之間，掌鏡助手位于患者右側(cè)，腔鏡顯示器放在手術(shù)床頭側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組手術(shù)體位安置所需時(shí)間(麻醉完成后手術(shù)體位開(kāi)始安置至完成所需的時(shí)間)。(2)兩組患者術(shù)畢受壓部位皮膚情況。采用《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》[5]推薦的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)結(jié)束后5min內(nèi)觀察記錄受壓部位皮膚有無(wú)出現(xiàn)壓紅(皮膚紅潤(rùn)、指壓變白)、壓瘡的情況。(3)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(觀察的并發(fā)癥包括安置體位時(shí)導(dǎo)致的氣管導(dǎo)管移位、肺炎、胸腔積液、膈神經(jīng)麻痹)。(4)兩組術(shù)后胸壁疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度。(5)手術(shù)醫(yī)生以1～10分對(duì)手術(shù)體位的滿(mǎn)意評(píng)分調(diào)查。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)效果的比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較 例(%)

3 討論

3.1 平臥分腿位可縮短手術(shù)體位安置時(shí)間 手術(shù)體位的合理安置，既能節(jié)省護(hù)理人員的時(shí)間和體力，又能體現(xiàn)護(hù)理人員的人性化服務(wù)，重視患者的情緒和尊嚴(yán)，更是患者術(shù)后舒適恢復(fù)的關(guān)鍵所在[6]。經(jīng)肋間入路組安置側(cè)臥位除需要多種體位器材外還需要4～6名工作人員默契配合，操作復(fù)雜且耗時(shí)。經(jīng)劍突入路組安置平臥分腿位是在平臥位的基礎(chǔ)上分開(kāi)腿板，用約束帶妥善固定下肢，操作簡(jiǎn)單快捷且省時(shí)省力，巡回護(hù)士可以獨(dú)立完成。

3.2 平臥分腿位可降低受壓皮膚發(fā)生壓紅的風(fēng)險(xiǎn) 皮膚壓紅是在外部長(zhǎng)時(shí)間壓力作用下造成的局部毛細(xì)血管阻塞[7]。兩組患者均在受壓部位采取硅膠產(chǎn)品、棉墊、泡沫敷料來(lái)緩沖壓力保護(hù)皮膚，并啟用電熱毯維持體溫。安置平臥分腿位無(wú)需手術(shù)床平面以外的體位器材來(lái)維持體位的穩(wěn)定，而側(cè)臥位則需要6種以上的體位器材，通過(guò)體位器材作用于患者皮膚的壓力比較大。平臥分腿位時(shí)患者與電熱毯接觸的有效面積比側(cè)臥位大，有利于促進(jìn)受壓部位的血壓循環(huán)。因此，平臥分腿位可降低受壓皮膚發(fā)生壓紅的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 安置平臥分腿位時(shí)可避免氣管導(dǎo)管移位發(fā)生 本研究結(jié)果表明，經(jīng)肋間入路組的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于經(jīng)劍突入路組，而以安置體位時(shí)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位的占比最高。經(jīng)劍突入路組插單腔管氣管導(dǎo)管，安置平臥分腿位時(shí)氣管導(dǎo)管移位發(fā)生率為零。經(jīng)肋間入路組插雙腔管氣管導(dǎo)管，由平臥轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位需再次調(diào)整。

3.4 手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意 劍突下入路胸腔鏡手術(shù)，能清晰顯露頸區(qū)的胸腺上極，在胸腺切除與縱隔區(qū)脂肪擴(kuò)大清掃。在對(duì)雙側(cè)膈神經(jīng)的顯露和保護(hù)上，較傳統(tǒng)的胸腔鏡下單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)胸胸腺切除術(shù)式有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)醫(yī)師對(duì)經(jīng)劍突下入路胸腔鏡胸腺手術(shù)平臥分腿位的滿(mǎn)意度高。平臥位時(shí)患者處于松弛狀態(tài)，姿勢(shì)不變，穩(wěn)定性好，手術(shù)視野暴露滿(mǎn)意，便于手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者病灶切除確切，療效好。平臥分腿位時(shí)術(shù)者和助手們分開(kāi)站位，不會(huì)相互影響手術(shù)操作，比側(cè)臥位的重疊站位更具優(yōu)勢(shì)。

[1]周一凡,賀榜福,梁勝景,等.40例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的外科治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南.2012，10(3):32-33.

[2] Xie A,Tjahjono R,Phan K,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery versus open thymectomy for thymoma:A systematic review[J].Ann Cardiothorac Surg，2015,4(6):495-508.

[3] 潘惠顏，梁衛(wèi)群，梁麗儀，等.217例側(cè)臥位手術(shù)患者預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)研究[J].中外醫(yī)學(xué)，2014,20(5)：178-180.

[4] 許可，黃漢榮.胸腔鏡下胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2009,20(10):131-134.

[5] 李曉松.基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù).2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：143-144.

[6] 劉霞，陸云，張燕，等.電視縱膈鏡下胸腺切除治療小兒重癥肌無(wú)力的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(14):1313-1315.

[7] 焦俊萍.正確安置手術(shù)體位后的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(30):925-926.

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(編號(hào)：S2015 49)

黎曉燕(1977-)，女，廣西南寧，本科，副主任護(hù)師，研究方向：微創(chuàng)手術(shù)護(hù)理

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.030

2017-01-08)