NSICU患者身體約束相關評估量表的研究進展

姚秋近 葉赟 談敏娟

(江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

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NSICU患者身體約束相關評估量表的研究進展

姚秋近 葉赟 談敏娟

(江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213003)

神經外科； 重癥監護室； 身體約束； 評估工具

Neurosurgical； Intensive care units； Physical restraint； Assessment tool

神經外科重癥監護病房(Neurosurgical intensive care units，NSICU)是以救治各類神經外科危重癥患者以及復雜的顱內腫瘤術后患者為主的專科診療體系[1]。為保證護理安全，NSICU患者常使用身體約束以預防非計劃拔管[2]，而護士是身體約束的主要決策者[3-5]。近年來關于身體約束的爭議較大[6-8]，而我國尚缺乏對患者使用身體約束的統一標準，是因為是否進行身體約束的相關評估工具不全。本文對國內外NSICU患者身體約束相關評估量表進行綜述，旨在正確指導護理人員合理使用身體約束，減少不良事件的發生。

1 NSICU患者身體約束使用現狀

根據國內外文獻報道，身體約束主要用于ICU[3-6]，其中NSICU是約束的主要構成者[9]，約束的主要目的是為了防止機械通氣和侵入性管道，如胃管、導尿管患者發生非計劃拔管[3-4，6]。約束對象主要為譫妄或昏迷、認知障礙、躁動不安、語言不能溝通以及接受精神或鎮靜藥物的患者[7，11-12]。患者入ICU時和術后是開始使用約束的最常見時段[9]。一旦采用約束，護士就不大愿意給患者解除約束[10]，導致患者約束使用率偏高，且時間較長，存在不必要約束[2]。Panagiotis等[11]研究發現，煩躁或譫妄患者使用身體約束可以使非計劃拔管發生率降低。然而，越來越多的證據表明[7，13-16]：身體約束會增加非計劃拔管、譫妄、周圍神經損傷、皮膚壓瘡、靜脈血栓、創傷后應激的發生率，建議NSICU要盡量避免不必要的身體約束。國內研究[9,17-19]認為護士對約束使用、停用和放松時機掌握不當，往往根據經驗判斷，造成身體約束的不當使用和濫用。

2 NSICU患者身體約束的使用指征

2003年美國危重癥單元實施的“治療干擾計劃”(Treatment interference protocol，TIP)明確提出身體約束的使用指征[20]，見圖1。在此基礎上，2006年，加拿大提出了減少ICU身體約束的“Knot-So-Fast”學習方案[21]，其創建的“ICU約束決策輪”由四層同心圓組成并分為三個部分。四層由內而外分別為行為等級,設備等級,獨立等級和約束等級。三個部分是反映的約束級別:沒有約束,約束替代,約束。這項約束指征可以幫助護士快速判斷病人適合采取哪種約束級別。其中行為等級1級和設備等級的內容與TIP內容一致。凡屬于行為等級1級的患者無論其設備和獨立等級如何，其約束適應癥與TIP內容一致。

3 NSICU患者實施身體約束相關評估量表

3.1 格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS) GCS評分包括睜眼、語言和肢體運動三個方面，昏迷程度為以上三者分數相加來評估。GCS評分的最低分為3分，正常人滿分15分，13～14分為輕度意識障礙；9～12分為中度；3～8分為重度。有學者[22]提出：護士必須評估患者GCS狀態，發展有效的身體約束標準。朱妹芹等[17]對119例NSICU患者非計劃性拔管的特征進行分析，發現NSICU中61.1%的非計劃拔管發生在GCS計分8分以上尤其是13～15分的患者。莊曉艷等[2]對106例NSICU身體約束患者的調查發現，86例患者在入住NSICU時使用身體約束，主要原因是NSICU大部分收治的是手術患者，護士認為由于麻醉藥作用無法準確評估患者的意識狀態，因此，護士常常會提前應用身體約束以預防非計劃拔管發生，使得患者入住NSICU約束使用率偏高，使用時間較長，存在不必要約束，建議對中重度昏迷患者使用身體約束，對清醒患者使用身體約束反而會增加非計劃拔管發生率，主要是由于身體約束會增加清醒患者的不適感，表現為越來越急躁、易怒。Chuang等[23]指出：NSICU患者鎮靜可能會影響神經系統的準確評估[24]，GCS評分9～15分的患者更容易發生非計劃拔管是因為鎮靜不足導致更頻繁的身體約束，但并不意味著身體約束是非計劃拔管的風險因素。

圖1 身體約束的使用指征

3.2 鎮靜-躁動評分 有學者[22]建議煩躁和意識相對清晰的氣管插管患者使用身體約束和鎮靜。最近廣泛的心理測試表明,里士滿鎮靜躁動評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)和Ricker躁動鎮靜評分(Sedation-agitation scale，SAS)是衡量NSICU成人患者鎮靜質量和深度最有效和最可靠的鎮靜評估工具[25-27]，同時也是篩查ICU譫妄患者意識水平變化的最佳工具[28]。SAS評分更適于顱腦損傷意識障礙患者躁動和鎮靜程度的劃分評判[29]。SAS總分為1～7分，當SAS評分為1～2分時為鎮靜過深，3～4分為鎮靜適度，5～7分為鎮靜不足[30]。Elena等[31]指出SAS>4分是身體約束使用的預測因子。

3.3 譫妄評估量表 2013年美國重癥醫學臨床實踐指南中推薦在ICU中使用CAM-ICU(Confusion assessment method intensive care unit)和ICDSC(Intensive care delirium screening checklist)篩查譫妄[14，26,32],兩個量表具有A級證據[33]，建議每班至少評估一次。CAM-ICU是基于DSM-Ⅲ版譫妄定義而改的專門適用于ICU氣管插管等不能說話的患者，主要評估其四個特點：急性發作、注意力不集中、意識水平變化及思維紊亂[34-35]。其敏感性0.86,特異性0.93，測試時間小于5 min。ICDSC是基于DSM-Ⅳ版譫妄定義而改的，并納入其八個特點：意識水平變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運動多動缺陷障礙、言語增多和情緒障礙、睡眠-覺醒周期紊亂及癥狀變化[36]。其敏感性0.99，特異性0.64，每個項目評分有0分和1分兩個結果，總分8分，≥4分即可診斷，測試時間不定。兩種量表對于重癥監護病房中譫妄的篩查各有特色。CAM-ICU具有很高的特異性，其適合診斷譫妄，而ICDSC具有很強的敏感性，其更能排除譫妄[37-38]。

3.4 認知功能評估量表 Dianna[20]認為，測定患者的認知功能，決定患者是否處于TIP 1級對是否執行身體約束起著至關重要的作用。簡易精神狀態檢查(Mini-mental state examination,MMSE)是目前使用最廣泛的簡易精神狀態檢查表。MMSE內容包括定向、語言即刻記憶、注意、計算、短程記憶、物體命名、語言復述、閱讀理解、語言理解、言語表達、復制圖形[39-40]。總分為30分，27～30分為正常,<27分為認知功能障礙，其中21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。目前該評價量表主要適用于老年患者，癡呆、腦卒中、多發性硬化等神經系統疾病中，由于部分測試項目需要言語交流，對于氣管切開或氣管插管的NSICU患者并不適合，很少應用于重癥監護病房患者[41]。約翰霍普金斯改編認知檢查量表(The john hopkins adapted cognitive exam，ACE)由Lewin和其同事聯合編制，最早報道于2010年，是第一個用于測試NSICU危重患者整體認知功能且不需要口語交流的最有效和可靠的評估工具[42]。其設計原則基于MMSE和Addenbrooke認知檢查，通過改編，整個測試過程不需要口語交流。ACE內容涵蓋了定向、言語、執行、注意、計算和記憶。總分為100分，≥56分為輕度認知障礙或正常，29～55分為中度認知障礙，≤28分為重度認知障礙。其編制時假定患者僅僅能做出對/錯反應，患者可以通過非口語方式如點頭，手勢等形式進行應答[43]。與MMSE相比，ACE更側重于記憶力評價，減少了言語比重，刪除了復雜指令的評價。信度與效度也明顯高出許多。其優點是無論患者有無運動性失語、氣管插管、氣管切開或帶有替他管道都可使用，且不會影響其信效度。目前國外已經廣泛應用于臨床重癥監護病房[44]，國內尚無中文譯本。

4 小結

身體約束防范非計劃拔管是NSICU患者重要的安全防護措施，但如果使用不當，反而會導致患者煩躁、譫妄，增加患者意外拔管發生率。目前身體約束的爭議對象主要在于意識清醒患者，GCS評分不能作為判斷身體約束的單一指標。躁動評分對于已經實施身體約束的患者不能判斷其躁動的真正原因。譫妄評估量表和認知功能評估量表能客觀反映患者是否存在譫妄或認知功能障礙，但何種程度的譫妄或認知功能障礙需實施身體約束，目前國內外對這方面研究甚少，護理人員在臨床工作中如何使用這些評估工具，適時使用和解除身體約束還有待進一步研究。

[1]漆松濤.建立和發展神經外科重癥監護單元[J].中華神經外科雜志,2013,29(5):433-434.

[2] 莊曉艷,許勤,朱妹芹,等.神經外科ICU患者身體約束相關非計劃拔管影響因素研究[J].護理學雜志,2014,29(2):15-17.

[3] C?cilia K，Herbert M，Burkhard H,et al.Use of physical restraints in acute hospitals in Germany：A multi-centre cross-sectional study[J].Nurs Stud,2013,50(12):1599-1606.

[4] Van AW，Peelen LM，Raijmakers RJ，et al.Use of physical restraints in Dutch intensive care units：A prospective multicenter study[J].Crit Care,2015,24(6):488-495.

[5] Stinson KJ.Nurses' Attitudes，Clinical experience，and practice issues with use of physical restraints in critical care units[J].Crit Care,2016,25(1):21-26.

[6] Raguan B,Wolfovitz E，Gil E.Use of physical restraints in a general hospital:A cross-sectional observational study[J].Isr Med Assoc J，2015,17(10):633-638.

[7] Edwards N，Danseco E，Heslin K，et al.Development and testing of tools to assess physical restraint use[J].Worldviews Evid Based Nurs,2006,3(2):73-85.

[8] Minnick AF，Mion LC，Johnson ME,et al.Prevalence and variation of physical restraint use in acute care settings in the US[J].J Nurs Scholarsh,2007,39(1):30-37.

[9] 朱勝春,金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志,2009，44(3):256-258.

[10] 潘夏蓁,方希敏,包向燕,等.身體約束在ICU的應用研究[J].中華護理雜志,2011,46(10)：1031-1033.

[11] Kiekkas P，Aretha D，Panteli E，et al.Unplanned extubation in critically ill adults：clinical review[J].Nurs Crit Care,2013,18(3):123-134.

[12] Lach HW，Leach KM，Butcher HK.Evidence-based practice guideline：Changing the practice of physical restraint use in acute care[J].Gerontol Nurs,2016,42(2):17-26.

[13] Da PS，Fonseca MC.Unplanned endotracheal extubations in the intensive care unit：systematic review，critical appraisal，and evidence-based recommendations[J].Anesth Analg，2012,114(5):1003-14.

[14] Bryczkowski SB，Lopreiato MC，Yonclas PP，et，al.Risk factors for delirium in older trauma patients admitted to the surgical intensive care unit[J].Trauma Acute Care Surg,2014,77(6):944-951.

[15] Mehta S，Cook D，Devlin JW，et al.Prevalence，risk factors，and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults[J].Crit Care Med，2015,43(3):557-566.

[16] Rose L，Burry L，Mallick R,et al.Prevalence，risk factors，and outcomes associated with physical restraint use in mechanically ventilated adults[J].Crit Care,2016,31(1)：31-35.

[17] 朱妹芹,許勤,童孜蓉.神經外科重癥監護患者非計劃性拔管的特征分析[J].護理學雜志,2012，27(8):8-10.

[18] 陳璐,奚興,陳湘玉.ICU患者身體約束使用現狀調查與分析[J].中國護理管理,2014,14(10):1022-1024.

[19] 喬雨晨，夏春紅.對神經科護士使用身體約束知識、態度、行為認知情況的調查[J].中華現代護理雜志,2011,17(30):3638-3640.

[20] Vance DL.Effect of treatment interference protocol on clinical decision making for restraint use in the intensive care unit[J].AACN Clin Issues,2003,14(1):82-91.

[21] Hurlock-Chorostecki C，Kielb C.Knot-So-Fast：a learning plan to minimize patient restraint in critical care[J].Dynamics，2006,17(3):12-18.

[22] Chang LY，Wang KW，Chao YF.Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients：a case-control study[J].Crit Care，2008,17(5):408-415.

[23] Chuang ML,Lee CY，Chen YF,et al.Revisiting unplanned endotracheal extubation and disease severity in intensive care units[J].PLoS One,2015,10(10):e0139864.

[24] Seder DB，Riker RR，Jagoda A，et,al.Emergency neurological life support：airway，ventilation，and sedation[J].Neurocrit Care.2012,17(Suppl1):4-20.

[25] Robinson BRH，Berube M，Barr J，et al.Psychometric analysis of subjective sedation scales in critically ill adults[J].Crit Care Med,2013,41(Suppl1):16-29.

[26] Barr J，Pandharipande PP.The pain，agitation，and delirium care bundle：Synergistic benefits of implementing the 2013 pain，agitation，and delirium guidelines in an integrated and interdisciplinary fashion[J].Crit Care Med,2013,41(Suppl1):99-115.

[27] Riker RR，Fugate JE.Clinical monitoring scales in acute brain injury：assessment of coma，pain，agitation，and delirium[J].Neurocrit Care,2014,21(Suppl2)：27-37.

[28] Khan BA，Guzman O，Campbell NL，et al.Comparison and agreement between the richmond agitation-sedation scale and the riker sedation-agitation scale in evaluating patients' eligibility for delirium assessment in the ICU[J].Chest,2012,142(1):48-54.

[29] 陳建江,胡唏,鄧永兵.顱腦損傷患者NICU鎮靜處置策略[J].創傷外科雜志,2010,12(1)：25-27.

[30] 左四琴,王艷.基于Riker鎮靜躁動評分的護理對神經外科ICU躁動患者并發癥的影響[J].中華現代護理雜志,2014,20(11):1316-1318.

[31] Luk E，Sneyers B，Rose L，et al.Predictors of physical restraint use in Canadian intensive care units[J].Crit Care，2014,18(2):46.

[32] Pun BT，Devlin JW.Delirium monitoring in the ICU：Strategies for initiating and sustaining screening efforts[J].Semin Respir Crit Care Med，2013,34(2):179-188.

[33] Brummel NE，Vasilevskis EE，Han JH，et al.Implementing delirium screening in the ICU:Secrets to success[J].Crit Care Med,2013,41(9):2196-2208.

[34] Ely EW，Inouye SK，Bernard GR,et al.Delirium in mechanically ventilated patients：Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit[J].JAMA,2001,286(21):2703-2710.

[35] Inouye SK，van Dyck CH，Alessi CA，et al.Clarifying confusion：the confusion assessment method.A new method for detection of delirium[J].Ann Intern Med,1990,113(12):941-948.

[36] Bergeron N，Dubois MJ，Dumont M.Intensive care delirium screening checklist：Evaluation of a new screening tool[J].Intensive Care Med，2001,27(5):859-864.

[37] Gusmao-Flores D，Salluh JI,Chalhub RA，et al.The confusion assessment method for the intensive care unit and intensive care delirium screening checklist for the diagnosis of delirium：a systematic review and meta-analysis of clinical studies[J].Crit Care,2012,16(4):115.

[38] Serpa NA，Nassar JA，Cardoso S，et al.Delirium screening in critically ill patients：a systematic review and meta-analysis [J].Crit Care Med,2012,40(6):1946-1951.

[39] Matthews FE，Stephan BC，Khaw KT，et al.Full-scale scores of the mini mental state examination can be generated from an abbreviated version[J].Clin Epidemiol，2011，64(9):1005-1013.

[40] Albert SM.MMSE 2.0：A new approach to an old measure[J].Neuroepidemiology,2014,43(1):26-27.

[41] Fayers PM，Hjermstad MJ，Ranhoff AH，et al.Which mini-mental state exam items can be used to screen for delirium and cognitive impairment?[J].Pain Symptom Manage，2005,30(1):41-50.

[42] Mirski MA，Lewin JJ，Ledroux S，et al.Cognitive improvement during continuous sedation in critically ill，awake，and responsive patients：The acute neurological ICU sedation trial[J].Intensive Care Med，2010,36(9):1505-1513.

[43] Lewin JJ，Ledroux SN，Shermock KM，et al.Validity and reliability of The Johns Hopkins adapted cognitive exam for critically ill patients[J].Crit Care Med，2012，40(1):139-144.

[44] Goodwin HE，Gill RS，Murakami PN，et al.Dexmedetomidine preserves attention/calculation when used for cooperative and short-term intensive care unit sedation[J].J Crit c-are,2013,28(6):7-10.

姚秋近(1976-)，女，江蘇常州，本科，副主任護師，副護士長，研究方向：神經外科護理

R472.4，R651.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.009

2017-01-14)