多學科團隊協(xié)作護理會診模式在PICC護理中的實踐

趙興揚 李芃

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

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多學科團隊協(xié)作護理會診模式在PICC護理中的實踐

趙興揚 李芃

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床研究中心,天津 300060)

目的 探討多學科團隊(MDT)協(xié)作護理會診模式在PICC護理中的實踐效果。方法 通過組建PICC多學科協(xié)作團隊，實施多學科討論流程，以問題為基礎(chǔ)的病例討論，醫(yī)護技團隊合作實施的臨床護理路徑，推行以患者為中心的個案處理模式。結(jié)果 置管異位糾正率提高，護理團隊的專業(yè)知識、病情掌握、團隊建設(shè)等方面均比以前更加完善。結(jié)論 多學科協(xié)作護理會診模式適用于PICC護理，能顯著提高護理人員專業(yè)能力，提高置管成功率，促進專業(yè)發(fā)展。

多學科團隊協(xié)作； 護理會診； PICC； 專科護士

Multi-disciplinary team collaboration; Nursing consultation; PICC； Clinical nurse specialist

多學科診療模式(MDT)源于上世紀90年代，由美國率先提出[1]。多個學科專家組成討論組，針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。2013年天津首家多學科腫瘤護理聯(lián)合會診開診，即以主治醫(yī)師，靜脈治療專科護士為基礎(chǔ)，血管外科醫(yī)師，放射科會診醫(yī)師，介入治療醫(yī)師，臨床注冊藥師，B超診斷專家，骨與軟組織外科醫(yī)師等多學科醫(yī)護技共同參與討論特殊或疑難PICC病例的具體問題，制定個性化的治療護理措施，在遵循PICC國際護理指南的原則下，對患者置管、帶管及拔管過程中可能出現(xiàn)的或已經(jīng)出現(xiàn)的特殊情況制定個性化的應對措施。我院開展多學科腫瘤護理聯(lián)合會診以來效果良好，現(xiàn)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月-2015年7月我院PICC護理門診346名置管患者作為MDT聯(lián)合會診組研究對象，其中男性157例，女性189例；年齡19～79歲，平均年齡(47±3.4)歲；乳腺癌患者153例，胰腺癌患者140例，卵巢癌患者19例，鼻咽癌患者4例，惡性淋巴瘤患者9例，其他惡性腫瘤21例。

1.2 方法

1.2.1 PICC護理MDT成員組成 該團隊由靜脈治療專科護士牽頭,共邀請到B超診斷專家,放射科會診醫(yī)生,藥劑師,血管外科醫(yī)生,骨與軟組織外科醫(yī)生,介入治療科醫(yī)生,心電圖室等共同參與。定期聯(lián)合會診及患者緊急情況下組織的臨時聯(lián)合會診時，專科護士負責發(fā)現(xiàn)問題，組織病例資料，提出需求以及召集相關(guān)人員參與MDT會診活動的。同時，團隊有2名具有PICC資質(zhì)的護理人員參與，其豐富的PICC相關(guān)專科知識、臨床經(jīng)驗能夠保證MDT聯(lián)合會診工作得以有序持續(xù)開展。

1.2.2 PICC護理常規(guī)MDT會診模式 MDT聯(lián)合會診采用集中討論的形式，并邀請我院靜脈治療組組長、B超診斷中心主任、介入治療科主任、以及放射科會診室主任，骨與軟組織外科主任為固定MDT會診專家，時間定于每季度最末月第四周周四下午2∶00～4∶00。在我院常規(guī)聯(lián)合會診實施過程中，各個病區(qū)及專科門診的靜脈治療護士每月將各個科室出現(xiàn)的PICC護理過程中的疑難或特異性病例進行資料收集并上報，導管組護士長統(tǒng)計本季度MDT會診病例。各個病房以及門診可以依照開診時間提前安排好疑難患者病例進行上報篩選。討論前一周，由PICC專科護士將靜脈治療組篩選出的病例整理好，傳給參加會診所有成員。會診討論主要針對各類疑難中心靜脈治療，如靜脈畸形患者的置管、多部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的導管異位的糾正、攜帶中心靜脈導管期間各類并發(fā)癥的診斷及治療等。討論前有專科護士進行病例循證檢索，討論時依靠我院PATS醫(yī)療查詢系統(tǒng)實時連接電子病例系統(tǒng)，病例各項檢查結(jié)果以及影像資料均可現(xiàn)場查閱，各位會診醫(yī)師對病例及影像學資料進行現(xiàn)場答疑及討論。團隊成員根據(jù)掌握的資料提出自己在PICC護理中的困難及疑惑進行討論。

1.2.3 PICC護理急診MDT會診模式 當有急診會診病例出現(xiàn)時，由各個科室靜脈治療護士及時聯(lián)系導管組護士長，啟動臨時會診預案，根據(jù)患者情況召集MDT會診人員到場進行床旁急診會診，并根據(jù)會診結(jié)果給予相應護理措施。在PICC置管過程中，導管攜帶期間，拔管過程中可能出現(xiàn)一些突發(fā)狀況，需要即刻處理，如置管患者的合并癥是否適合置管操作，置管過程中異位的判斷以及糾正需要放射科會診醫(yī)師的協(xié)助判斷；導管拔管困難甚至PICC導管體內(nèi)外斷裂需要介入治療科醫(yī)生在造影下判斷導管狀態(tài)以及斷端的取出；導管相關(guān)性感染的甄別，處理以及用藥等。急會診結(jié)束后，MDT小組成員需整理會診記錄、上報醫(yī)院病案系統(tǒng)并在組內(nèi)分享學習。

1.2.3 護理技能調(diào)查 對MDT小組內(nèi)的專科護士分別在進組前及本研究結(jié)束時進行護理技能問卷調(diào)查，收集結(jié)果并比較。

2 結(jié)果

2.1 提高PICC置管異位糾正率 2013年7月至今共有35例置管困難患者通過MDT聯(lián)合會診進行及時地處理，其中4例患者在介入數(shù)字造影技術(shù)下進行導管調(diào)整,最終將導管尖端放置到上腔靜脈，1例患者PICC導管最終留置在鎖骨下靜脈，另外30例患者均置管成功。

2.2 并發(fā)癥 本次有20例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中靜脈炎5例，穿刺點感染9例，導管堵塞6例。上述患者經(jīng)MDT聯(lián)合會診后，診斷明確、給予處理快速有效。同時，PICC導管攜帶期間有22例疑似導管相關(guān)性感染患者，得到了主管醫(yī)生及時診斷并給與相應藥物處理，結(jié)合護理人員的導管維護操作，19例好轉(zhuǎn)并不影響導管使用時間，3例提前拔管。

2.3 護理技能 參與聯(lián)合會診的41名靜脈治療護士開展MDT前后護理技能得分比較 見表1。

表1 開展MDT前后護理技能得分比較 分

2.4 突發(fā)情況搶救 1例患者拔管時導管突然斷裂回縮體內(nèi)，PICC專科護士及時判斷病情．迅速制動置管側(cè)肢體，并采用止血帶于肢體近心端扎緊，同時緊急啟動MDT會診應急預案。由于搶救措施得當,會診及時,該患者經(jīng)由放射科介入數(shù)字造影室聯(lián)合會診后確定導管回縮至上臂距離穿刺點5 cm處,會診決定由骨軟外科醫(yī)生采取門診手術(shù)方法,取出導管殘端。患者滿意,術(shù)后恢復良好,3 d后拆線出院。

3 討論

3.1 MDT模式是推動專科護理發(fā)展的機遇 臨床護理專科化發(fā)展是衡量護理專業(yè)化水平的重要標志[2]，PICC護理的發(fā)展也面臨著重要的研究課題和挑戰(zhàn)。相對于傳統(tǒng)中心靜脈置管(CVC)，PICC能有效保護外周靜脈，避免靜脈炎的發(fā)生，能有效降低穿刺風險，延長置管的留置時間，從而提高病人的生活質(zhì)量。因此，PICC適應于需要長期靜脈輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)的病人及早產(chǎn)兒，在腫瘤臨床應用也越來越廣泛。目前，PICC置管以及后期維護基本依賴專科護士完成，它已經(jīng)成為靜脈專科護理中極為重要的一項內(nèi)容[3]。但在臨床置管過程中，PICC專科護士在給予全面的治療護理措施還存在一定的局限性，例如出現(xiàn)導管相關(guān)性感染時，存在診斷及用藥物方面的局限等各種困難，同時隨著腫瘤治療的藥物多樣化以及患者對護理質(zhì)量的要求日益增高，迫切需要一支能夠提供優(yōu)質(zhì)護理，反應快速且安全指數(shù)高、具有高素質(zhì)、高技術(shù)水平的靜脈治療專科護理隊伍。MDT模式的建立恰恰為我們專科護理隊伍建設(shè)提供了良好的平臺。

3.2 MDT模式的優(yōu)勢 以往PICC護理中遇到的疑難問題，多是單方面依靠護理人員憑借臨床經(jīng)驗處理。而MDT模式針對患者PICC導管相關(guān)問題集體分析討論，利用各專業(yè)的知識技術(shù)優(yōu)勢，對患者病情認識更加準確，有利于提出適合個體的最佳處理方案。這不僅提高了溝通效率，避免了醫(yī)護之間由于對導管相關(guān)性問題缺乏有效溝通導致患者從一個科室到另一個科室頻繁往返，還能有效避免因?qū)颊卟∏檎J識不足而造成的不當操作。另外，通過每季度的固定會診討論時間，有利于醫(yī)護人員學習到本專業(yè)以外的導管相關(guān)診斷和治療知識，培養(yǎng)更為規(guī)范的診治及護理思路，進而制定更專業(yè)的護理計劃，提高整個專科護理團隊的水平。

[1]宋葵，戴雪松．PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策[J]．中華護理雜志，2007，42(8)：742-744.

[2] 劉展,汪曉東,李立.在結(jié)直腸癌領(lǐng)域引入多學科協(xié)作管理模式的現(xiàn)狀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(1):114.

[3] 汪曉東,李立.結(jié)直腸腫瘤多學科協(xié)作診治模式下人員構(gòu)架的探索與實踐[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007，14(2):235.

趙興揚(1979-)，女，天津，本科，主管護師，從事臨床護理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.012

2017-03-10)