全麻下重癥低齡兒童齲病綜合治療的術后護理

王潔雪 廖悅 劉帆 田少華 徐慶鴻

(四川大學華西口腔醫院兒童口腔科，四川 成都 610041)

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全麻下重癥低齡兒童齲病綜合治療的術后護理

王潔雪 廖悅 劉帆 田少華 徐慶鴻

(四川大學華西口腔醫院兒童口腔科，四川 成都 610041)

目的 探討全麻下重癥低齡兒童齲病綜合治療術后并發癥的護理方法。方法 回顧并分析220例重癥低齡兒童齲病(Severe early childhood caries，S-ECC)患兒的臨床資料及護理過程，總結此類患兒的護理經驗并提出對鼻腔黏膜出血、定向障礙、嘔吐、發熱、填充材料脫落及咬合不適等術后并發癥的針對性護理措施，尤其強調對兒童進行術后心理護理的重要性。結果 全麻下治療S-ECC的220例患兒在術后經系統、全面護理后均恢復良好。結論 對術后不同并發癥進行針對性護理，可提升患兒的康復效果，是手術取得成功的關鍵因素。

全身麻醉； 重癥低齡兒童齲病； 護理

Dental general anesthesia; Severe early childhood caries; Nursing

重癥低齡兒童齲病(Severe early childhood caries，S-ECC)是一種發病率較高且危害較大的兒童口腔疾病，患兒齲齒數量多、齲壞程度深、咀嚼能力弱。S-ECC不僅影響患兒的飲食與頜骨發育，還可能對全身發育及心理健康造成潛在的影響[1-2]。為減少患兒就診次數和提升治療效果，我院于2013年開展首例全麻下S-ECC綜合治療，截止2016年12月已收治患兒300余例。而全麻下S-ECC綜合治療術后存在鼻腔粘膜出血、定向障礙、嘔吐、發熱、填充材料脫落等并發癥的護理問題，低齡患兒在術后還有強烈心理護理需求。筆者回顧我科2013年10月-2016年9月全麻下治療S-ECC的220例患兒的臨床護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒220例，其中男124例，女96例，年齡2～6歲，平均年齡4.2歲；病程1.5～4.0年，平均2.7年；齲齒數量最多20顆，最少8顆，平均13顆。主要癥狀表現為自發性牙痛154例，陣發性牙痛56例，咀嚼痛119例，咬合痛78例，夜間痛52例，牙齒缺損197例，牙齦瘺管26例。病種：乳牙急性牙髓炎33例，乳牙慢性牙髓炎144例，乳牙根尖周病41例，乳恒牙替換異常21例。患兒均在全麻下進行兒童牙病綜合治療。術后出現恐懼和抗拒心理51例，主要表現為害怕醫生和護士，不配合術后治療和護理；出現自卑、抑郁和孤獨心理障礙22例，表現為語言少、面部表情少；出現暴躁和多動17例，表現為易憤怒、特別好動；出現膽小、易驚11例，表現為晚上易做惡夢、驚醒、多虛汗、對外界聲音敏感。

1.2 結果 220例患兒經積極治療和針對性護理,除1例患者因自身牙體組織過少無法再次修補外,其他患兒出院時心理狀態穩定，且恢復良好。

2 護理

2.1 鼻腔黏膜出血 白青心[3]的研究指出，麻醉醫生在經鼻插管和拔管以及吸痰的過程中都可能造成氣道黏膜損傷，引起口鼻腔黏膜的輕度出血，導致術后患兒感到咽喉部不適或口鼻腔分泌物有血絲。因此，護理人員應嚴密監測生命體征，術后將患兒轉入PACU，動作輕柔地吸盡口鼻腔分泌物，調節適合患兒大小的負壓(<0.02 MPa)，并確保氣道通暢。

2.2 定向障礙 由于麻醉效應，患兒在麻醉復蘇的過程中可能發生定向障礙[4]，表現為術后對環境和人物識別障礙。其中6例患兒出現環境識別障礙(不能識別自己在醫院)，另外5例患兒為人物識別障礙(不能識別醫生護士)。給予低流量吸氧，安置心電監護，隨時通過意識、肌力、咳嗽反射及定向力評估患兒復蘇情況。提高床檔，專人床旁守護患兒，避免跌倒墜床等事故的發生。

2.3 嘔吐 18例患兒綜合治療術后30～120 min內發生不同程度的惡心、嘔吐，無誤吸發生。這是由于低濃度氧維持麻醉會增加術后惡心嘔吐的發生率，阿片類藥物(如芬太尼、嗎啡、哌替啶等)對大腦極后區的阿片受體作用也會引起惡心嘔吐，加之全身麻醉抑制氣道反射，患兒術后易發生惡心、嘔吐，甚至誤吸[5]。針對此類患兒可采取的措施有：(1)讓患兒保持側臥位，頭偏一側，并充分清理口咽部及氣道分泌物。(2)給予患兒低流量吸氧。(3)若發生誤吸，應充分吸引氣道，必要時行纖支鏡檢查并清除異物。

2.4 發熱 121例患兒表現為術后24 h內體溫上升，其中37.5～38 ℃111例，38～38.5 ℃10例。手術時間長(通常>2 h)，術中對組織損傷、牽拉，拔牙，乳牙牙髓病和根尖周病(有的甚至牙齦出現瘺管，并反復溢膿、腫脹)，均可能導致發熱。若患兒體溫<38.5 ℃時，應密切觀察，增加飲水量；當體溫>38.5 ℃并伴有牙痛時，予口服對乙酰氨基酚(泰諾林)、物理降溫等方式對癥處理，必要時根據患兒病情及血常規結果，選擇適宜的抗生素。

2.5 填充材料脫落 齲齒的位置(包括牙位和齲壞的位置)、齲壞大小、深淺，患兒的年齡以及拔牙等多種因素都將影響到我們對治療及修補材料的選擇。材料的性狀、填充的位置、填充的方式以及患兒術后的飲食習慣都可能導致填充材料的脫落[6]。11例術后發生填充材料脫落，其中樹脂材料脫落2例，速即紗脫落9例，金屬預成冠脫落1例。

2.5.1 樹脂材料脫落的護理 光固化復合樹脂是一種受光線照射后在短時間內迅速發生物理和化學變化，進而交聯固化的低聚物。將其填充在樹脂冠套內，再通過粘接技術與牙體組織粘接。此方法常用于前牙的修復，既美觀，也能恢復前牙一定的功能。材料的脫落常與患牙的齲壞程度及患兒是否喜歡啃食較硬較脆的食物有關。此型護理措施包括：(1)告知患兒及家長術后勿啃食較硬較脆的食物，或將此類食物切割成小塊食用。(2)注意患兒安全，勿因外傷導致材料的脫落。

2.5.2 速即紗脫落的護理 可吸收止血紗布(速即紗)是由再生氧化纖維制成，能將創面血液中的血小板聚集在網眼紗布上，迅速形成凝膠狀合適物質，凝結血塊，從而達到止血的目的。不依賴于人體正常的凝血機制，而是通過物理作用迅速促使血液凝固，有效控制小血管出血。同時，速即紗可按出血部位修剪成任意形狀，具有一定的抗菌能力，生物相容性、生物可降解性和無毒的特點，留在體內7 d基本被吸收，因而常用于拔牙后創面的填塞止血。填塞可能會造成患兒輕度不適，術后告知患兒勿用手指抓摳填塞區域。告知患兒及家長速即紗的生物特性，不必為是否取出速即紗感到憂慮。若速即紗脫落，需觀察創面有無繼續出血，若出血，重新填塞；若未再出血，讓患兒吐掉速即紗即可。

2.5.3 金屬預成冠脫落的護理 兒童乳牙金屬預成冠是一個預先成型的、與牙齒非常貼合的不銹鋼金屬牙冠，套在乳牙上可以保護牙齒并加強牙齒的強度，能夠確保乳牙正常健康地被恒牙替換。用金屬冠恢復乳磨牙的外形和咀嚼功能，防止填充物的脫落、繼發齲的產生和牙體組織的折裂，因此能保護缺損較大的乳磨牙至替牙期，從而保證繼承恒牙的順利萌出，減少恒牙列錯畸形的發病并促進后期頜面部的正常發育。針對金屬預成冠脫落的護理措施包括：(1)由于預成冠較薄易磨損，告知患兒及家屬應避免食用較硬的食物加速其磨損，甚至脫落。(2)患牙齲壞程度深，面積大，可能造成乳牙打磨后高度不夠，金屬預成冠與乳磨牙貼合度差，切勿食用黏性較大的食物，導致脫落。

2.6 咬合不適 S-ECC的患兒患牙顆數多，患牙齲壞程度深淺不一，通過手術的綜合治療(如樹脂材料的填充、金屬預成冠的佩戴、拔牙)將造成術前術后咬合關系的改變，致使本次觀察的患兒中有164例出現術后咬合不適。此類患兒可采取的護理措施：(1)認真傾聽患兒主述，是否有咬合高度的改變，是否有咬合痛、咀嚼痛，觀察患兒進食狀況，1周內只進軟食。(2)給予患兒心理護理，告知患兒輕微疼痛和不適屬正常現象，逐漸適應，適當轉移患兒注意力。(3)若疼痛加劇，且持續數日不緩解，應當及時就醫。由于個人體質不同，對材料的反應也不同，所以患兒在術后有輕微的咬合不適或疼痛可先進行自我觀察，兒童適應能力強，不適通常在1周左右就能緩解。

2.7 心理護理 (1)由術前與患兒及家屬有過溝通的同一護士進行專門護理，有利于建立良好的護患關系，取得患兒和家屬的信任。(2)溝通過程中使用患兒感覺輕松，適合兒童間相互交流的語言，注意交流時的語氣和口吻，使自己更具親和力和愛心，并且重視患兒主訴，及時通知主管醫生處理各種不適，避免負性情緒積累。(3)麻醉復蘇后，由家長盡早陪伴，消除其孤獨感。(4)在生活上給予多方面照顧，避免外界不良刺激，消除其抵觸情緒，并耐心講解此病的特點和手術治療的良好效果，鼓勵患兒增強戰勝疾病的信心，使其以良好的心態積極配合治療。(5)注意與患兒家長加強溝通，也要對全麻手術給他們帶來的擔憂情緒，進行一些以教育為主的認知治療，使他們協助患兒正確理解本次治療的目的，消除恐懼心理，端正患兒的自我健康意識。(6)針對S-ECC全麻手術的手術間和病房的環境布置應充分考慮患兒心理因素，可考慮卡通人物、清新自然等背景，避免醫院過于緊張嚴肅的白色系色調，此舉可減少患兒心中的恐懼和不適感。

3 小結

牙的正常發育和萌出以及維持其正常的功能，對兒童一生的口腔健康和全身健康至關重要。嬰幼兒擁有一副健康的乳牙是培養良好飲食習慣的基礎，健康的牙、良好的咀嚼，可促進頜面部及全身的生長發育。全麻下S-ECC綜合治療可消除患兒對看牙的恐懼，有利于以后建立口腔健康檔案，也可降低醫生對于不合作患兒進行手術操作的風險。因此，全麻下S-ECC綜合治療將成為一種趨勢，對于術后的上述并發癥若護理措施不當或觀察不仔細，將直接影響到治療效果，甚至是患者生命。加強術后并發癥的觀察及護理，可提高患兒的康復效果，是保證手術成功的關鍵因素。

[1]夏斌，秦滿，韓燁，等.兒童口腔科門診治療需求特征分析及對策[J].北京大學學報：醫學版，2013，45(1):92-96.

[2] 邢譯勻，原雪英.有關低齡兒童齲病影響因素及防治的探討[J].全科口腔醫學雜志，2015，2(10):12-13.

[3] 白青心.靜吸復合全麻下嬰幼兒齲齒50例治療體會[J].臨床與實踐，2016，20(25):3514-3515.

[4] 顏玉樺，黎慶芳，翁小玲，等.低齡口腔疾病患兒全麻蘇醒期的觀察與護理[J].廣東醫學，2015，36(5):812-813.

[5] 王軍輝，周志斐，徐勇，等.全麻下重度嬰幼兒齲不同修復方式的臨床療效[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2016，26(2):99-102.

[6] 劉冰.兒童牙科畏懼癥影響因素及全麻干預研究[D].西安：第四軍醫大學，2013.

王潔雪(1986-)，女，四川資中，本科，護師，從事全麻下兒童口腔重癥齲病護理

徐慶鴻，E-mail：1264404982@qq.com

R473.72，R473.78

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.017

2017-03-15)