經尿道前列腺電切術后獲得性血友病A患者的護理

潘彥佐 蒙有軒 李金蓉 廖君娟

(廣西壯族自治區人民醫院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

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經尿道前列腺電切術后獲得性血友病A患者的護理

潘彥佐 蒙有軒 李金蓉 廖君娟

(廣西壯族自治區人民醫院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

經尿道前列腺電切術; 手術后出血； 獲得性血友病A； 護理

Transurethral resection of prostate; Post-operative hemorrhage; Acquired hemophilia A; Nursing

前列腺增生癥(BPH)，舊稱前列腺肥大，是老年男性常見疾病之一，亦是泌尿外科的常見病之一,目前手術治療以經尿道前列腺電切汽化術為主。獲得性血友病A(Acquired hemophilia A，AHA)是以血循環中出現抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗體為特征的一種自身免疫性疾病[1]，其發病突然，出血嚴重，常常危及生命。我科于2016年6月收治1例經尿道前列腺電切汽化術術后出血并發現獲得性血友病A患者，通過積極對癥治療和針對性的護理，痊愈出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，81歲，3年前無明顯誘因開始出現排尿困難，排尿費力，尿等待，尿線變細，夜尿5～6次，呈進行性加重，于2016年6月12日門診入院。既往于2014年因肺炎在呼吸內科住院治療，2016年1月胃潰瘍出血在消化內科住院治療，治療后癥狀均好轉。診斷為前列腺增生癥，擬行經尿道前列腺電切術。術前生化實驗室檢驗：活化的部分凝血酶時間35.2 s，凝血酶時間16.4 s，血紅蛋白98 g/L,血小板計數174×109/L。完善檢查后于2016年6月15日在硬膜外麻醉下行經尿道前列腺電切汽化術。術后持續膀胱沖洗，引出液呈淺紅色，沖洗速度減慢后引出液轉紅，予加快沖洗速度，靜脈止血、輸血、補液治療后未見明顯好轉，凝血六項顯示活化的部分凝血活酶時間100.9 s，凝血因子活性Ⅷ6%，凝血因子抗體定量陽性3.7%。請重癥外科和血液內科會診并進行科室討論后診斷：獲得性血友病A。予維生素K1，人凝血酶原復合物，補液，止血藥，輸血治療，多次在病房行膀胱血塊清除術效果欠佳，于6月22日在硬膜外麻醉下行經尿道膀胱鏡檢術加膀胱血塊清除術，止血效果欠佳，膀胱痙攣癥狀明顯，6 d后再次行靜脈復合麻醉下膀胱血塊清除術，7月5日行尿道粘膜麻醉下行膀胱血塊清除術，沖洗液轉清。患者于7月22日康復出院。

2 護理

2.1 出血的護理

2.1.1 病情觀察 予心電監護嚴密監測生命體征，特別是血壓的變化，觀察微循環的改變，口唇、眼瞼、甲床的色澤；關注抽血結果(血細胞分析，血電解質，凝血六項)及時與醫生溝通處理。保證兩條以上的靜脈通道，以備出血性休克的急救。患者住院期間血紅蛋白最低降至50 g/L,活化的部分凝血活酶時間最高101.8 s，未出現出血性休克。

2.1.2 積極止血 遵醫囑按時使用止血藥物。囑患者絕對臥床休息，避免劇烈翻動，以免加重出血。觀察引流液性質和顏色，加強巡視，維持沖洗速度，及時處理沖洗管堵塞，以免因尿管不通加重出血。牽拉水囊尿管至一側大腿內側壓迫膀胱頸部，使前列腺窩與膀胱腔隔開，阻止窩內出血反流膀胱[2]。指導患者長期食用花生皮4 g/d，改善貧血[3]。患者左側大腿股動脈采血處出現一處約15 cm×5 cm的皮下血腫，硬膜外麻穿刺針眼處滲血不止，考慮凝血功能障礙。指導家屬用馬鈴薯薄片敷血腫處，遵醫囑靜脈滴注止血藥，紗布加壓，壓迫硬膜外麻針眼處等處理后有所好轉，未出現其他部位繼發出血。

2.2 輸血的觀察和護理 患者住院期間總共輸全血35 U,血漿3 900 mL，冷沉淀155 U。在護理上應特別注意：(1)輸血前評估：輸血前完善抗體檢測及交叉配血，測量生命體征，確保符合輸血條件后再去提血，避免血液浪費。嚴格執行查對制度，輸血前予肌肉注射鹽酸異丙嗪，預防過敏反應的發生。開始輸血前15 min以2 mL/min的速度滴入，密切監測患者的生命體征、尿色、全身皮膚情況等，判斷有無發熱、溶血、過敏等急性輸血反應，如無不良反應可適當加快輸血速度。確保血制品在有效期內輸完。(2)同時輸注幾種血液制品時，嚴格按輸血要求先安排輸注冷沉淀，及時輸注冷沉淀可提高血液循環中的凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質的含量，縮短凝血時間，糾正凝血異常，為進一步治療止血贏得時間[4]。再輸入較穩定的血液成分(血漿、紅細胞)。輸血時嚴密觀察患者的體溫、血壓、脈搏及呼吸的變化。患者輸血過程中，出現一次發熱反應，體溫38.0 ℃，予冰凍輸液，冰敷物理降溫，體溫降至37.3 ℃后繼續輸血，未再出現輸血反應。(3)人凝血酶原復合物的輸注：使用前與稀釋劑預溫至20～25 ℃，按瓶簽注入量注入預溫的稀釋劑，輕輕轉動直至完全復溶，然后用帶濾網裝置輸血器進行靜脈滴注。滴注速度開始要緩慢，約15滴/min，15 min后加快滴注速度，至40～60滴/min，在30～60 min滴完，滴注時密切觀察患者的一般情況和生命體征，患者輸注時無不適主訴。給患者留置靜脈留置針，避免反復靜脈穿刺造成出血、感染。封管時禁用肝素鈉封管，改用0．9%生理鹽水正壓封管,以免加重出血[5]。

2.3 膀胱痙攣的護理 膀胱痙攣指膀胱區陣發性或持續性脹痛，并伴有尿意、便意急迫感，導尿管周圍尿液外溢，膀胱內壓升高沖洗不暢，甚至出現反流現象[6]。膀胱痙攣時患者出現強烈的尿意，肛門墜脹，腹部痙攣性疼痛，膀胱沖洗液流速減慢甚至發生逆流，沖洗液血色加深。這是由于膀胱內血塊及尿管刺激引起膀胱逼尿肌過度活動而誘發的，并且不能被意識所消除的膀胱逼尿肌間斷的或持續的收縮[7]。膀胱痙攣不僅導致患者術后出血，且兩者互為因果，相互作用給患者術后恢復帶來極大影響。由于血塊填塞，反復尿道操作導致患者術后膀胱刺激征頻繁，發作最頻繁時可達到5 min一次，加重患者出血，嚴重影響患者的休息，加重患者及家屬的心理負擔。因此護理應注意：(1)控制疼痛：患者術后有攜帶止痛泵，指導患者及其家屬如何使用止痛泵，遵醫囑予舍尼亭2 mg口服2次/d，并對于疼痛進行連續性評估與記錄。(2)維持尿管通暢：經常巡視病房，保持引流管不扭曲、不打折，并勤擠壓引流管，達到小劑量沖洗尿管效果。避免沖洗暫停，防止血塊堵塞。注意觀察沖入液和沖出液滴速是否一致，若不一致時檢查管道是否堵塞或是否有折疊。尿管堵塞時，在第一時間復通以防膀胱痙攣。(3)膀胱痙攣的處理：若患者感覺下腹墜脹、有便意感等痙攣前兆時，護士首先排除是否尿管堵塞，做好心理疏導,使患者盡量保持安靜，深呼吸。(4)膀胱痙攣導致溢尿時：及時協助患者更換衣物，使用抗菌婦科棉簽清潔尿道口，以防尿路感染的發生增加膀胱敏感度，避免增加膀胱痙攣的發生頻率。

2.4 皮膚的護理 患者凝血功能差，長時間臥床休息，且膀胱痙攣導致尿液從尿道口溢出，護士要做好皮膚的護理，保持床單位整潔干燥，協助患者翻身2次/d,翻身時避免拖拽，以患者舒適臥位為宜。盡量避免侵入性操作，必須操作時，采用細小針頭，注射后圍針眼大面積按壓時間約30 min，每班進行嚴格皮膚交接班。患者硬膜外麻針眼處滲血7d后停止，左大腿血腫28 d消退，術后總臥床27 d，未發生壓瘡。

3 小結

本例前列腺電切術后獲得性血友病A患者，因凝血機制異常，術后出血量大，持續時間長，病例罕見，治療和護理挑戰性大。在明確出血原因后，積極對癥處理，改善患者凝血功能，護理上嚴格做好出血的護理，預防出血性休克的發生，遵醫囑合理輸血；及時處理膀胱痙攣，避免加重出血對患者造成負性情緒；積極與患者和家屬溝通，做好心理疏導，預防不良事件的發生，使患者的病情得到有效控制，痊愈出院。

[1]徐茂強.獲得性血友病A診斷與治療中國專家共識[J].血液學雜志,2014,35(6)：575-576.

[2] 宋菲.經尿道等離子前列腺剜除術后膀胱痙攣的護理[J].中國實用醫藥,2016,11(7):213-214.

[3] 金花.1血友病患者圍手術期護理體會[J].吉林醫學,2009,30(20)：2550.

[4] 姜改英，石貞仙.1例血友病并發血尿患者的護理并資料研究[J].山西職工醫學院學報，2015.25(5)：70-71.

[5] 趙小明，鄭春榮，宋艷風.一例血友病甲患者行左側腮腺瘤手術的圍術期護理[J].護士進修雜志，2008，23(4)：384-385.

[6] 王寶風，李曉青.膀胱痙攣的相關因素及護理干預[J].吉林醫學,2013,34(23)：4848.

[7] 張利國，高旭紅，劉小偉，邢偉，前列腺切除術后繼發性出血的原因分析及護理對策[J].護士進修雜志，2004，19(3)：239-242.

潘彥佐(1989-)，女，本科，護師，從事泌尿外科臨床護理

蒙有軒，E-mail：343173353@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.024

2017-01-06)