1例周圍神經病并發橫紋肌溶解綜合征病人的護理

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1例周圍神經病并發橫紋肌溶解綜合征病人的護理

路子文，王宇嬌，王永紅

從嚴密觀察病情變化、腎衰竭的預防、電解質紊亂的糾正、尿量及尿顏色的觀察、人工氣道的建立及護理、下肢深靜脈血栓的預防等方面總結了周圍神經病并發橫紋肌溶解綜合征病人的護理經驗，以提升專科護理水平、促進病人康復提供借鑒。

周圍神經病；橫紋肌溶解綜合征；護理

周圍神經病是指原發于周圍神經系統結構或功能損害的疾病，選擇性損害周圍神經的不同部位，導致相應的臨床表現[1]。橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis,RM)是一組由于各種原因所致的骨骼肌損傷、細胞破壞、細胞內容物(如酶類、鉀、磷、肌酐和肌紅蛋白等)釋放入血的臨床綜合征[2]。RM的病死率在3%～27%[3-4]，而繼發多器官功能衰竭綜合征時病死率達30%～80%[5-6]。周圍神經病并發橫紋肌溶解綜合征的病例臨床較為少見，對治療與護理工作上的要求相對較高。我科于2016年1月25日收治1例周圍神經病并發橫紋肌溶解綜合征病人，病程中出現呼吸功能衰竭、感染性休克、電解質紊亂等，經積極治療與精心護理后，病人好轉得以出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，男，51歲，因四肢無力，癥狀加重8 d，發熱，體溫最高達41.6 ℃，呼吸衰竭伴感染性休克，發作性口唇面部不自主運動，于2016年1月25日由急診內科轉入我科。臨床診斷：周圍神經病,橫紋肌溶解綜合征,重癥感染,雙肺肺炎并雙側胸腔積液及呼吸衰竭，電解質紊亂——低鈉血癥。既往史：肺炎、尿路感染、帕金森病；吸煙史25年，平均每日2包；飲酒史20余年。家屬述發病前1周自服“樹參”，具體不詳，1周后出現四肢無力，尚可抬起，并伴有排尿困難。入院前8 d，病人肢體無力癥狀加重，臥床，生活不能自理。入院前7 d晨起時家屬發現其發熱，體溫最高達41.6 ℃。入我科查體：體溫38.6 ℃，心率78/min，氣管插管，呼吸機輔助呼吸(20/min)，血壓105/62 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，聽診雙肺呼吸音弱。24 h尿液總量650 mL，尿液呈茶色；四肢肌力0級，四肢肌張力低，四肢腱反射未引出。實驗室檢查：血清肌酸激酶測定：肌酸激酶(CK)7 423 U/L；心肌損傷標志物：肌紅蛋白(MB)16 120 μg/mL,肌鈣蛋白(cTNT)7.120 μg/mL；肝功能：門冬氨酸氨基轉移酶(AST)200.1 U/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)71.6 U/L，r-谷氨酰轉移酶(GTT)95.3 U/L，膽堿酯酶(CHE)3 216 U/L，總蛋白(TP)51.4 g/L，白蛋白(ALB)30 g/L，總膽紅素(TBIL)36.1 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)19.6 μmol/L；生化檢查：尿素氮(BUN)7.4 mmol/L，肌酐(Cr)28.4 μmol/L；離子：鉀4.09 mmol/L，鈉130.4 mmol/L，氯93.1 mmol/L，鈣2.06 mmol/L；血常規：白細胞6.95×109/L，中性粒細胞93%，紅細胞3.29×1012/L,血紅蛋白103 g/L,血小板90×109/L；超敏C反應蛋白測定83.00 mg/L；尿常規：尿潛血(+++)，尿紅細胞156.2/HPF，尿白細胞計數95.0/μL，尿白細胞15.8/HPF；肺部多排CT平掃：雙肺各葉炎癥，雙側胸腔積液，雙肺下葉部分被動性肺不張；四肢靜脈彩超：雙下肢深靜脈血栓形成(急性期)；肌電圖：上下肢均可見脫髓鞘損害。2月3日氣管插管第9天，病人仍需要呼吸機輔助呼吸，Ⅱ度痰液且量多，給予氣管切開。2月16日起病人生命體征平穩，進行自主呼吸鍛煉，于2月21日停止呼吸機輔助呼吸。3月20日病人尿量增多，24h尿量6 230 mL，限制液體攝入量。查24 h尿離子：鈉573.2 mmol、血管緊張素(臥位)218.9 pg/mL、醛固酮測定(臥位)0.23 ng/mL。診斷：電解質紊亂——低鈉血癥。3月22日，病人意識清醒，表情淡漠，情緒低沉，不愿與人交流，請心理衛生科會診后診斷為抑郁狀態。整個病程中給予機械通氣、保持呼吸道通暢、抗感染、營養神經、改善循環、糾正電解質紊亂、降低體溫、防止肺栓塞等對癥治療。經積極治療與護理后病情好轉，4月5日復查肌酸激酶108 U/L；肌紅蛋白26.2 μg/mL，尿素氮5.7 mmol/L；肌酐18.6 μmol/L。雙上肢肌力1級，雙下肢肌力0級。于4月7日轉回當地醫院繼續治療。

2 護理

2.1 病情觀察 周圍神經病病人多意識清楚，主要表現為感覺缺失、感覺異常、肌束震顫、肌力降低等臨床表現。該病人入院后意識不清、高熱、血壓偏低，呈休克狀態，提示該病人病情危重，給予冰毯降溫，體溫維持在38.0 ℃以下，密切觀察病人瞳孔變化及意識狀態，合理設置監護儀各項報警參數，維持上肢收縮壓在120 mmHg以上，防止低灌注導致新發腦梗死。定期監測肝腎功能，血清鈉、鉀及肌酸激酶等指標。

2.2 急性腎衰竭的預防及護理

2.2.1 迅速建立靜脈通路，正確有效補液 病人血壓偏低、意識不清，考慮存在低血容量性休克，需要給予大量補液。此外，橫紋肌溶解后大量肌紅蛋白釋放入血，治療早期需要給予病人大量補液，以稀釋已經到達腎臟的肌紅蛋白，維持有效血容量，糾正低血容量性休克。病人入院后立即給予鎖骨下留置雙腔中心靜脈導管，監測中心靜脈壓，給予病人補充0.9%氯化鈉溶液、萬汶溶液，24 h補液4 000 mL，根據病人尿量及中心靜脈壓，入院第1天～第5天內逐漸補充病人液體需要量。

2.2.2 尿量及尿顏色的監測 橫紋肌溶解癥對人體的損害除早期發生低血容量致休克外，短期內還產生大量肌紅蛋白，直接堵塞腎小管并誘導脂蛋白氧化，腎血管收縮，從而誘發急性腎衰竭[7-8]。病人入院24 h尿量650 mL,尿液呈茶色，提示該病人有急性腎衰竭的可能。因此，觀察尿色及尿量變化，及時監測尿中肌紅蛋白的量至關重要。大量肌紅蛋白經腎小球濾過后會破壞腎小球的正常濾過功能，損傷腎臟，隨著腎小球破壞的增多，腎臟濾過功能進一步下降，引起少尿甚至無尿。因此，每小時監測病人尿量，記錄病人尿量及pH值變化，當尿量少于17 mL/h時應警惕腎衰竭的發生。補液的同時給予堿化尿液，監測血清鉀離子，5%碳酸氫鈉80 mL靜脈輸注，20 gtt/min，每天3次，準確記錄進出液量。入院第4天病人尿量逐漸增多，尿色變淡，尿中肌紅蛋白下降至43 μg/mL。

2.2.3 糾正電解質紊亂 病人意識不清，四肢肌力0級，不能經口進食，給予留置胃管。為維持機體營養，每日給予1.5 kcal/mL(1 kcal=4.186 kJ)能量密度的營養液1 500 mL持續泵入，速度80 mL/h～120 mL/h。病人尿量恢復后，血鈉低至123 mmol/L，24 h尿鈉增多，遵醫囑給予10%氯化鈉2支，每日3次稀釋于100 mL溫水中鼻飼注入。并每日給予10%氯化鈉溶液23 mL+0.9%氯化鈉溶液77 mL，8 gtt/min泵入。提高血鈉水平，補鈉切不可過快過量，同時加強巡視。補鈉速度為血清鈉每小時升高0.5 mmol/L～1.0 mmol/L[9]，防止因補鈉過快加重病人脫髓鞘。嚴密監測并記錄病人的鈉離子情況及尿量、記錄24h出入量。

2.3 人工氣道護理

2.3.1 氣道濕化 人工氣道的建立破壞了氣道正常的防御功能，使氣道失水量明顯增加，分泌物易變得黏稠而形成痰栓阻塞氣道。該病人行呼吸機輔助通氣，持續氣道濕化，同時遵醫囑給予溴己新100 mL靜脈輸注，每日2次；滅菌水3 mL加氨溴索30 mg霧化吸入，每日4次～6次，利于痰液稀釋與吸出。同時配合加熱型濕化器，保證病人氣道內溫度達到37 ℃左右，相對濕度100%，絕對溫度可使水蒸氣含量達到44 mg/L，使痰液稀薄，可以順利被吸出或咳出，使呼吸道保持通暢，做好氣道濕化是人工氣道護理的關鍵[10]。

2.3.2 氣管內吸痰 該病人為周圍神經疾病病人，病人四肢肌力差，進而累及膈肌及肋間肌，咳嗽咳痰無力，無法將氣道內的分泌物有效咳出，因此應用咳痰機模擬咳嗽過程，結合體位引流，促進下肺痰液的排出，通過密閉式吸痰管將主氣道內的痰液清除，同時給予氣囊上滯留物的吸引，防止誤入氣道。吸痰過程中嚴密觀察病人呼吸、心率、心律、血壓、血氧變化以及口唇的顏色和痰液的性狀、顏色及痰液量。吸引器負壓不超過120 mmHg，以免損傷呼吸道黏膜。使用不超過氣管導管內徑1/2的吸痰管進行吸痰，避免肺不張發生[11]。4 h監測氣囊壓力1次，壓力維持在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O，避免長期機械通氣中由于氣囊壓力過大導致氣道塌陷及氣管食管瘺[12]。嚴格無菌操作，吸痰管每次更換。吸痰持續時間10 s～15 s，以免加重缺氧，吸痰次數不宜過多，以減輕黏膜損傷。

2.3.3 制訂脫機計劃，盡早脫機 該病人入院時即氣管插管呼吸機輔助呼吸，于插管第9天給予氣管切開。病情平穩后根據病人情況制訂合理脫機計劃，保證病人夜間睡眠，白天給予病人持續正壓通氣(CPAP)模式，逐漸降低壓力支持及呼氣末正壓通氣(PEEP)，維持3 d病人血氣結果無異常后，給予病人試脫機，每日增加1 h，夜晚給予病人CPAP通氣模式，保證病人休息。1周后，病人成功脫機，咳嗽咳痰有力，給予病人更換金屬套管，并試堵管。

2.4 周圍神經疾病的護理 遵醫囑給予甲鈷胺500 μg,每天 2次；腺苷鈷胺0.2 mg，每天1次；維生素B1100 mg，每天1次肌肉注射，促進神經內核酸、蛋白、脂肪代謝，修復損傷的神經纖維，增加神經傳導速度。病人四肢肌力0級，臥床24 h后即可發生肌肉的萎縮，給予病人2 h翻身1次，擺放肢體功能位，防止壓瘡形成。同時加強病人心理護理，病人休克狀態糾正后意識逐漸轉為清醒，無法自主呼吸，病人居住無陪護的層流病房，家屬不能隨時照護，所有生活治療都由護士完成，內心極度恐懼，因此，需要醫護人員給予病人心理支持。及時提供治療及預后的可靠信息，指導病人正確面對疾病，積極主動配合治療，樹立戰勝疾病的信心，給予病人床旁播放舒緩音樂，分散病人注意力，減輕病人焦慮。

2.5 下肢靜脈血栓護理 病人四肢肌力0級，臥床后下肢血流減慢，肌肉泵的作用減弱，極易并發下肢深靜脈血栓。該病人四肢靜脈彩超示雙下肢肌間靜脈血栓形成(急性期)，患肢血栓形成后1周～2周內絕對臥床，為保證病人的血液流通，在臥床時床尾抬高20°～30°，膝關節屈曲15°[13]，囑病人做后足部和腳趾活動。護士密切觀察患肢足背動脈搏動、皮溫、顏色及腫脹程度，每班交接班定時間、定部位測量患肢周徑，如患肢周徑不斷增加，說明靜脈血流受阻，及時通知醫生進行處置。切忌在患肢進行靜脈穿刺及采血，嚴禁按摩熱敷患肢與功能鍛煉。

2.6 康復護理 病人下肢深靜脈血栓形成急性期過后，保持肢體的功能位，在功能位的基礎上順著神經淋巴回流方向，由末梢向心方向輕輕按摩，可幫助靜脈和淋巴回流，加快新陳代謝，改善皮膚營養，保持肌肉彈性，改善肌張力。由我院康復師給予每日2次，每次30 min的康復訓練。同時配合中頻脈沖電治療，興奮表淺神經激活傳導，產生肌肉收縮，促進運動功能和感覺功能恢復。

3 小結

本例病人病情危重，住院期間留置胃管尿管，行氣管插管及氣管切開，靠呼吸機輔助通氣，四肢肌力0級且長期臥床，患有周圍神經病伴橫紋肌溶解綜合征，同時伴有雙肺肺炎、胸腔積液、下肢深靜脈血栓。多種疾病集一身，加大了護理難度。根據病人癥狀和體征采取了相關的護理措施，保持呼吸道通暢，做好氣道護理，糾正電解質紊亂，嚴密觀察病人尿量及顏色的改變，預防腎衰竭的發生，防治靜脈血栓，加強疼痛護理，預防感染，做好康復護理和心理護理，加快了病人的恢復。護理此類病人時，需要護士掌握病人基礎疾病，同時掌握橫紋肌溶解綜合征易導致腎衰竭的護理要點，給予預見性護理，預防并發癥的發生。

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Nursingcareofapatientwithperipheralneuropathycomplicatedwithrhabdomyolysis

LuZiwen,WangYujiao,WangYonghong

(The First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.038

1009-6493(2017)32-4165-03

路子文，主管護師，本科，單位：130021，吉林大學第一醫院；王宇嬌、王永紅(通訊作者)單位：130021，吉林大學第一醫院。

信息路子文，王宇嬌，王永紅.1例周圍神經病并發橫紋肌溶解綜合征病人的護理[J].護理研究，2017，31(32)：4165-4167.

2016-07-25；

2017-08-13)

(本文編輯 范秋霞)