護士對高警示藥品認知的研究進展

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護士對高警示藥品認知的研究進展

劉力瑞，李津，劉旭瑩

對護士對高警示藥品認知的研究工具、研究現狀及影響因素進行分析，提出應將有關高警示藥品的相關知識加入學校正式護理教育的課程中，醫院應建立完善、統一的針對高警示藥品管理的護士認證制度，改善護士對高警示藥品的認知和態度，加強對高警示藥品的管理。

高警示藥品；認知；態度；研究工具；影響因素；教育；政策；護士認證

AbstractIt analyzed the research tools,research status quo and its influencing factors of rurses’ cognition of high-alert medications,and it put forward that the knowledge of high-alert medications should be registered into the university offically education,and the perfect and unique nurse certification institution which targeted the management of high-alert medications should be established,so as to improve the nurses’ cognition of high-alert medications and attitude level,and enhance the management of high-alert medications.

Keywordshigh-alert medications;cognition;attitude;research tools;influencing factors;education;educations policy;nurses certification

高警示藥品(high-alert medications)即高危藥品，此概念由美國醫療安全協會(ISMP)首次正式提出[1]，其特點是用藥出錯概率不高，但一旦發生則后果非常嚴重。所以，高警示藥品的安全管理不但是我國衛生部制定的病人十大安全目標之一，也是美國醫療機構評審國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)評審標準的六大安全目標之一[2]?；诟呔舅幤返奶攸c，美國和我國臺灣地區都已經建立了較為完善的高警示藥品管理制度，我國大陸很多醫療機構也對高警示藥品的安全管理給予了高度重視[3]。根據瑞士奶酪效應(Swiss cheese model)[4]，醫師、藥師、護士和病人的構成就像一塊每層都有漏孔的瑞士奶酪，當不安全因素剛好能夠穿過所有層面的漏洞時，事故就會發生。所以每層都應該作為屏障，盡可能地減小事故發生的概率。在這層層屏障中，護士身處一線，不僅是臨床藥品的保管者和直接使用者，也是用藥療效和不良反應的觀察者，從醫生開處方到給藥結束，護士占整個用藥流程的三分之二，其風險暴露概率最高，是決定用藥效果的最關鍵因素。范玲等[5]的研究結果發現：護士是給藥差錯發生的主要因素。蔣銀芬等[6]的研究認為：給藥錯誤Ⅱ級以上的結局主要與高警示藥品有關。當今我國高警示藥品的相關研究尚處于起步階段，各項管理措施均不夠完善，所以，作為病房高警示藥品主要管理者的護士有著舉足輕重的作用。現就護士對高警示藥品的認知與態度及其影響因素進行綜述，以期為護士能夠更有效地管理高警示藥品提供參考。

1 研究工具

國內關于護士對高警示藥品認知與態度的研究工具較少，國外相關研究雖然較多，但尚無信效度較好的測量工具。測量工具研制相對成熟的是臺灣地區。2006年Hsaio等[7]在臺灣做了一項關于護士高警示藥品認知與態度的工具研制和驗證的報告，分析了高警示藥品管理中已存在的錯誤。該報告研制出的量表由兩部分組成，第一部分共20個問題，用來測量護士對高警示藥品的認知水平，包括藥品的使用(關于給藥途徑和劑量)、藥品的管理(關于藥物儲存、管理和書寫)、貢獻因素(旨在分析護士所得分數與其相關工作經驗的相關性)、自我評價(用來判定護士的高警示藥品知識儲備情況、使用過程中遇到的障礙以及對相關培訓的需求)。第二部分旨在分析已知的管理錯誤，包括錯誤的類型、性質以及給病人造成的后果。該量表通過兩項預實驗被驗證具有良好的信效度，其中，內容效度(CVI=0.92)、結構效度(T=0.31，P<0.01)、表面效度均較好；內在一致性(K-R20值，α=0.66)、評定者間信度(93.4%)均較高。且該問卷的其中17個問題在2008年關于醫院藥學未來的瑞士巴塞爾宣言[8]中被用到，用來評估醫務人員的高警示藥品認知水平。但是，該量表研究者僅從自身角度和需要出發選擇調查指標，內容不具有普適性，范圍也不夠全面，有些指標的設置隨意性較大，如20個問題中有2個問題(芬太尼皮膚貼片應作為管制麻醉劑、對外包裝相似的藥物用區別明顯的標簽)設置過于簡單，護士的正確率分別為91.1%和82.0%。大多數國內研究者則是在文獻回顧和專家咨詢的基礎上自行設計調查問卷，未對問卷的信效度進行檢驗，其調查結果的真實性也有待考量。因此，急需研制面向護士的信效度較好的研究工具，以提高研究數據的可靠性。

2 護士對高警示藥品認知與態度的相關研究

2000年美國馬薩諸塞州對400名護士進行了調查，結果發現在處理高警示藥品時，只有40%的護士會穿防護服，68%的會戴口罩[9]，主要原因是相關認知缺乏。Loria等[10]運用魚骨法分析高警示藥品用藥錯誤原因的研究中，認為人為因素、系統因素、方法學因素和環境因素共同構成了高警示藥品用藥錯誤的原因。其中人為因素中主要是由于護士高警示藥品相關知識及培訓缺乏，工作量大，缺少監督以及高危藥品的相關政策。Hsaio等[7]的研究顯示：參與調查的305名護士的高警示藥品的認知正確率僅為56.5%，主要障礙是相關知識不足(75.4%),研究還發現護士的工作經驗對分數有貢獻;態度方面，只有3.6%的護士認為自己有足夠的高危藥物知識，84.6%希望獲得更多的培訓。Lo等[11]的一項關于教師和護士對高警示藥品看法的研究表明:教師和護士均認為高警示藥品的知識教育很重要，應該被正式納入學校護理教育課程及醫院的繼續教育培訓中。 肖遠莉等[12]通過實施品管圈活動提高了護士對高警示藥品的認知度，由501名護士成立品管圈小組，尋找護士認知水平低的主要原因，并且開展了高警示藥品相關知識培訓、利用多種途徑宣傳其風險點、落實其分級管理制度等，使護士高警示藥品給藥不良事件發生率降低(P<0.05)，高警示藥品管理及藥物知識考試分數提高(P<0.01)。謝婉花等[13]基于JCI標準對高警示藥品進行管理，減少或避免了高警示藥品用藥錯誤的發生。藥物的管理和使用情況由原來3.3分升至滿分10分，這在一定程度上提高了護士的認知水平。PDCA法在提高護士高警示藥品認知水平及質量改進中也有很好的效果[14]。

多項研究表明護士對高警示藥品的認知水平較低[8,15-18]，但護士已經逐漸認識到其重要性，對待高警示藥品相關知識的態度都很積極，而且對這方面學習培訓興趣較高，相關培訓需求率均在50%以上[7,11,19]。因此，提高護士高警示藥品的認知仍是一項艱巨而長期的任務，廣大醫院應以護士對高警示藥品相關知識的積極態度為契機，對護士實施相關知識培訓與教育，提高護士高警示藥品的相關知識和操作能力，最終達到JCI標準(JCI標準被世界衛生組織列為醫療衛生機構認證的最高標準)，并持續改進，確保病人安全。

3 護士對高警示藥品的認知與態度的影響因素

護士對高警示藥品的認知和態度受到一些主客觀因素的影響，在國內外已經完成的研究中被證實存在的影響因素主要包括相關知識培訓、層級、科室、年齡與工作年限等，其他影響因素還有待進一步研究。

3.1 相關知識培訓 Loria等[10]運用魚骨法分析高警示藥品用藥錯誤的原因，認為人為因素是一大主因，其中，護士用藥錯誤是因為缺乏合適的培訓和相關知識以及工作繁重等原因而造成。Gladstone[20]的質性研究表明：12種用藥錯誤相關因素中，知識儲備不足居前5位。所有國內外研究均表明有過高警示藥品培訓經驗的護士其認知與態度得分均更高[18,21-22]。Lu等[18]在臺灣開展的一項隨機對照試驗中，21所醫院的232名護士被分為對照組和干預組，對干預組實施60 min高警示藥品知識教育，6周后兩組再次測試結果顯示干預組對于高警示藥品的認知明顯改善。李穎等[21]的研究表明未參加過培訓的護士中低認知水平的占56.19%，而有培訓經驗的護士中只占15.24%。季露等[23]的研究顯示：廣東省4所三級甲等醫院的152名護士，有15.78%的護士從來沒有參加過高警示藥品知識培訓，55.26%偶爾參加。因此，醫院應重視護士高警示藥品相關知識的培訓，更新其相關專業知識，合理安排培訓的頻率和途徑，一方面適當增加培訓頻率，提高護士的培訓率；另一方面，應該開展多種形式的培訓項目，如印刷培訓手冊分發到每個科室、微信群推送相關知識、護士晨會培訓以及趣味競賽等，增加護士獲取知識的途徑，從而使護士真正掌握高警示藥品相關知識。此外，我國醫學院校也應順應醫療衛生事業的發展，逐漸完善高警示藥品相關課程的設置，將其正式納入護理專業學生的在校課程中，使護士在進入臨床之前進行相關知識的系統化學習，儲備高警示藥品的相關知識。

3.2 層級 有研究發現：不同層級護士對高警示藥品的認知不同[19,23]。第一，學歷越高，護士對高警示藥品認知和態度的得分越高。因此，應該注重對低學歷護士高警示藥品相關知識的培訓。第二，主管及以上職稱的護士合格率高于護師與護士,說明護齡短、職稱較低的臨床護士的高警示藥品相關知識相對缺乏，可能與年輕護士缺乏臨床經驗及相關知識的系統培訓有關。第三，高警示藥品責任組長得分高于護士長及護士，可能是因為護士長日常事務較為繁瑣,忽略了臨床相關業務知識的學習，所以，要加強對專業知識及技能的提高，為臨床一線護士提供專業知識的指導。由于不同層級護士對知識的掌握程度不一樣，所以應開展多層次培訓。季露等[23]對此因素與其他相關因素進行了多因素非條件Logistic回歸分析，確認層級是影響護士對高警示藥品相關知識認知程度的重要因素。

另外，JCI標準明確規定了高警示藥品使用者的資質和教育要求，每個有使用高警示藥品資質的相關工作人員，其檔案里都應有相應的培訓和考核合格記錄，員工的職責里也應寫明是否有使用高警示藥品的資質[2]。只有具有護士執業證，且高警示藥品使用考核合格的護士才能單獨使用高警示藥品。高警示藥品使用考核不合格的護士，即使有執業證，也不能獨立使用。所以，我國醫院也應建立完善、統一的高警示藥品護士認證制度。

3.3 科室 當前對科室因素進行分析的研究較少，可能與高警示藥品的研究在我國的發展尚不成熟有關。僅有季露等[23]在分析護士高警示藥品認知水平時強調了從內科、外科、婦科、兒科各抽取一個病區進行研究。排除重癥監護室、急診科及腫瘤科等急危重癥科室的護士，是因為這些科室的護理人員在日常生活中接觸高警示藥品較其他科室護士多，且一般都參加過高警示藥品知識培訓，認知水平整體較高。國外研究中也未提到此因素，可能與其高警示藥品研究較成熟，醫務人員認知水平總體較高有關。因此，國內學者以后對護士高警示藥品認知與態度進行研究時應考慮科室因素。

3.4 年齡與工作年限 有研究表明護士高警示藥品認知水平與年齡或工作年限呈正相關[6,15]，是因為應用根源分析法發現知識缺乏、不遵守操作流程、工作方法和干擾是護士高警示藥品用藥錯誤的主要原因。低年資護士高警示藥品知識缺乏，對護理工作的風險認知不夠，對操作流程不熟悉。所以，對低年資護士培訓時應強調遵守流程的重要性，促使其養成良好的工作習慣。另外，我國護理人員的構成也導致年齡與工作年限較高者的職稱相對較高，與外界的交流機會較多，從學術的角度來看可能更早地接觸到了更多的高警示藥品知識。但是另外有研究把護理人員年齡和工作年限的影響因素排除在外，認為高警示藥品在我國是新興的關注點，高警示藥品的知識水平并非是隨著年資的積累而升高[23]。但是，此類研究采用的是單因素分析法，尚缺乏多因素分析進行驗證，因而年齡與工作年限是否對護士高警示藥品認知和態度存在影響還有待進一步證實。

4 小結

目前盡管護士對高警示藥品相關知識的認知普遍不足，但是態度都比較積極，已經在意識層面上形成了廣泛的認識，亟待醫院不斷深入開展繼續教育，通過多種途徑提高護士對高警示藥品的認識水平，強化風險識別和防范意識，以及加強職業思想教育，提高對高警示藥品的管理質量。此外，教育方面，建議有關高警示藥品的知識加入學校正式護理教育的課程之中；政策方面，建議醫院建立完善、統一的針對高警示藥品管理的護士認證制度，改善護士對高警示藥品的認知和態度，并對其進行規范化管理。我國高警示藥品的管理研究尚處于探索階段，急需制定統一的護士高警示藥品認知與態度測評標準和相關政策以及建立高警示藥品標準化給藥流程(SOP)，健全護士高警示藥品培訓模式，在政策上、系統上、醫院層面上加強對高警示藥品的管理，建立醫、藥、護多部門協作的高警示藥品管理模式，以促進質量持續改進。

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Researchprogressofnurses’cognitionofhigh-alertmedications

LiuLirui,LiJin,LiuXuying

(Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.003

1009-6493(2017)29-3632-04

2017-01-03；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

劉力瑞，碩士研究生在讀，單位：710061，西安交通大學；李津(通訊作者)單位：710061，西安交通大學醫學院；劉旭瑩單位：716000，延安大學。

信息劉力瑞，李津，劉旭瑩，等.護士對高警示藥品認知的研究進展[J].護理研究，2017，31(29)：3632-3635.