國內外護理工作環境研究進展

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國內外護理工作環境研究進展

涂姝婷，謝莉玲

對護理工作環境常用測量工具、國內外護理工作環境現狀以及影響我國護理工作環境的相關因素進行綜述，旨在幫助醫院及護理管理者了解國內外護理工作環境現狀，為進一步改善護理工作環境提供參考。

護理工作環境；醫院環境；社區衛生服務機構；測量工具；相關因素；醫護關系；職業發展；專業自主

隨著科學技術和生產力的發展，醫學模式正在向生物-心理-社會醫學模式轉變。現代護理學快速發展,新型專業結構的形成和護士形象的提升，使護士在疾病預防、治療、康復中的重要作用日益凸顯。創造良好的護理工作環境，有效提升護士工作積極性，確保護理質量及安全，以適應新的醫療形勢勢在必行。現對護理工作環境常用測量工具及國內外護理工作環境研究現狀以及影響因素做一綜述，旨在為進一步改善護理工作環境提供參考。

1 護理工作環境的概念

目前，國內外對護理工作環境的定義尚無統一定論。孫一勤[1]認為護理工作環境即專業實踐環境，是醫院管理實踐、護士人力資源分配、工作流程設計和組織文化建設的綜合產物，包括一系列護理工作場所的特征，以及在環境中護士感知的工作特點、自主性、發展機會，與自我價值和需要進行比較的一系列心理感知。秦建芬等[2-5]認為護理工作環境是指護士在為病人及其家屬或其他人群提供健康服務時所處的空間、時間、位置，所接觸到的人物、事物、物體等信息構成的環境。陳競萌等[6-7]認為護理工作環境包括自然環境和人為環境，即硬環境和軟環境。自然環境指護士工作外部的物理環境，包括聲響、光線、溫濕度和病房的布置等。人為環境指護士所在組織內部的社會環境，又稱狹義的護理工作環境。畢紅梅等[8]從微觀的角度指出護理工作環境是直接或間接作用影響護理系統的各種要素的總和，它包括圍繞護理工作的周圍事項、人和物等。國外學者在對護理工作環境定義時更注重從護士自身以及醫護關系方面進行闡述。Aiken等[9]認為護理工作環境應包括醫生與護士間的工作關系，護士參與醫院事務，管理性地傾聽和回應床邊護士所指出的病人照顧方面的問題，以及擁有致力于護士繼續教育的體制和病人護理質量的提高。目前被廣為接受并普遍使用的是Zelauskas等[10]于1992年提出的護理工作環境的定義，即護理工作環境是一種通過授權使護士擁有更多的自主性、對工作的控制權和責任感的工作環境。護理工作環境是兼具護理專業本質和工作環境特性的特殊場所。護理工作環境與護理人員工作績效、離職及流失等密切相關，對護理質量、病人滿意度和健康結局都有重要影響[11]。醫院可將此定義作為改善護士工作滿意度、制定護士薪水、提高護理質量、推動專業進步的理論指導。

2 護理工作環境常用測量工具

對護理工作環境的測量較為權威和常見的量表是由Kramer等[12]于1988年開發的護理工作環境指數量表，它被用來測量工作滿意度、提供優質護理能力和對現有工作環境的感知情況及組織特征，經修訂的護理工作環境指數量表 (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index-Revised,PES-NWI)包括護士參與醫院事務、高質量護理服務的基礎、護理管理者的能力及領導方式、充足的人力和物力、醫護合作5個維度共31個條目[13]。

我國學者畢紅梅[14]于2008年第一次對護理工作環境評價指標進行了研究和設計；賀利平等[15-17]分別在國內外研究基礎上編制了適合我國二級及以上綜合醫院應用的護理工作環境量表。目前信效度較好的是邵靜等[17]研制的護理工作環境量表，該量表分為醫護關系、領導與管理、基本保障、職業發展、專業自主、認可氛圍、充足的人力7個維度共26個條目，總量表的Cronbach’s α系數為0.946，Spearman-Brown分半信度系數為0.894。7個分量表 Cronbach’s α系數為0.799～0.896，Spearman-Brown分半信度系數為0.819～0.893，提示量表的內部一致性良好。因子分析結果與問卷結構基本吻合,表明有較好的結構效度。該量表中各維度具有跨文化、跨時間、跨樣本的特性，且符合我國國情，具有較強的穩定性。但我國社區衛生服務機構與綜合醫院在功能設置、職責定位、服務內容及對象等存在較大差異，目前尚未見針對社區衛生服務機構的護理工作環境的測量工具。

3 國外護理工作環境研究現狀

3.1 國外公立醫院護理工作環境現狀 20世紀80年代早期，美國學者McClure等[18]提出了“磁性醫院”的概念，通過改善護理工作環境，解決護理人員流失現象。2008年美國德克薩斯護士協會(Texas Nurses Association,TNA)制定了12項護士友好醫院標準，是國際上關于營造積極工作環境的干預措施的前沿探索[19]。

Lake等[20]認為醫院組織內容以及護理單元結構均能影響護理質量安全。Greta等[21]認為好的領導力可以促進護理人力資源、工作環境以及健康照顧組織的發展向良性方向前行。Sandy等[22]建議應多部門合作滿足護理需求，簡化護理過程。Kramer等[23]提出護理管理者應經常與臨床護理人員溝通從而提高護理工作效率。Bettyanne等[24]在對磁性醫院的研究中發現，轉換型領導能極大地鼓舞護理人員，直接影響工作表現。

護理工作環境是一個由多方面構成的復合體，有研究提示護士工作環境與護士工作相關性疲潰感呈負相關，較差的工作環境可產生高水平的疲潰感[25]。良好的護理工作環境可使護理工作得到有序的開展，管理者要提高風險預判能力，為護士創造良好的工作環境。目前，在西方發達國家中，隨著老齡化社會的到來、病人數量增加[26]等因素，工作環境逐漸惡化，導致護理人力資源日益匱乏，亟待有效改善。

3.2 國外社區衛生服務機構護理工作環境現狀 美國護士協會(American Nurses Association,ANA)將社區護理定義為：綜合公共衛生學與專業護理學專業，用于促進和維持民眾健康的一種專門和完整的衛生服務工作，不限于某個特別年齡或診斷，是連續性、非片段性服務，其主要職責是視社區人群為整體，直接向個人、家庭或團體提供護理，以達到全民健康[27]。

英國是現代社區衛生服務的發源地，20世紀80年代英國衛生事業就從以疾病治療為主轉向以健康維護和健康促進為主，健康訪視護士主要進行疾病訪視、嬰幼兒及老年人巡視和健康教育[28]。美國社區護理的工作目標為促進健康和預防疾病，每周對所屬服務對象及家庭進行定期的家庭評估，內容包括對病人生理、心理評估，對家庭成員照顧服務對象的指導和緊急情況的應對[29]。國外社區衛生服務機構護理工作已開展多年，形成了完善的服務體系及科學的組織管理機制。許多國家已經形成了“醫院—社區護理機構—家庭護理機構”的一條龍服務,建立了“疾病護理—預防保健—生活照顧”為一體的網絡系統和多元化的社區護理服務方式。完善的社區護理教育讓護理人員在工作中更全面地發揮專業優勢。多元化的社區護理服務方式[30]使社區護士在工作環境中具有更大的自主性，多樣性的護理工作角色促使社區護士向不同層次和方向發展。嚴格的社區護理從業人員準入制度[31]保障了社區護理工作的服務質量和安全。

4 國內護理工作環境研究現狀

4.1 國內二級及三級綜合醫院護理工作環境現狀 在全世界護理人員短缺的大背景下，國內學者對我國護理工作環境的研究多聚焦在二級和三級綜合醫院護理工作環境中人員配置對護士離職率的影響，而護理環境中的領導力、組織氛圍、醫護關系對護士離職率的影響探討較少，且多為經驗性總結。

劉聞捷等[32]調查四川省20所二級、三級綜合醫院的1 112名護士，結果顯示工作環境各維度與工作滿意度呈正相關。葛翠霞等[33]調查遼寧省5所三級甲等醫院的644名護士，結果顯示工作環境滿意度在組織支持感與離職意愿之間起部分中介作用。趙雪等[34]采用工作內容問卷(Job Content Questionnaire,JCQ)來測量工作環境中護士的職業緊張，結果顯示職業緊張與工作倦怠密切相關。還有研究表明：良好的護理工作環境能有效降低病人跌倒的發生率及保證給藥安全[35-40]，護士對實踐的控制、自主權、合作以及護理的連續性或專業性的有效認知能降低尿路感染、肺炎、心搏驟停等院內并發癥的發生率[41]。一項系統評價結果顯示：護士自主性、醫護關系、合理的工作負荷、專業的發展和管理者的風格等護理工作環境屬性均與病人死亡率顯著相關[42]。

4.2 我國社區衛生服務機構護理工作環境現狀

我國社區衛生服務起步較晚。姜波等[43-44]調查結果顯示：社區衛生服務機構中護士學歷水平偏低，以中專或專科為主，全日制學歷偏少，影響了社區衛生服務的質量和發展速度。劉秀娜等[45]調查結果顯示：護理人員結構配置不合理，數量不足，造成社區護士工作負擔重、工作量大。趙珊等[46-47]調查結果顯示：護士職稱結構不合理，以初級職稱為主，工作中缺乏高年資護理人員的指導，難以形成知識結構梯度，無法滿足社區人民日益增長的衛生需求。吳欣娟等[48]調查發現：護士角色意識不夠，工作內容冗雜不清，導致出現培訓漏洞。社區護士在社區衛生服務機構中發揮著重要作用，管理部門應該高度重視，積極采取措施改善社區護理工作環境現狀。王瑞芳[49]運用護理工作環境量表(PES-NWI)及工作投入量表(UWES)，對東莞市兩所社區衛生服務機構的55名社區護士進行問卷調查，結果顯示：兩所社區衛生服務機構工作環境及工作投入量化值以良好為主；社區護理工作環境是影響護士工作投入現狀的主要因素，社區工作環境的提升有助于護士工作投入的提升。郭妍等[50]應用自行設計的護理工作環境調查問卷及護士工作滿意度量表對社區衛生服務機構的護士進行調查，主要討論護理工作壓力源與工作滿意度、離職率、倦怠度之間的關系等。但目前尚未見針對性強、信效度較好的社區衛生服務機構護理工作環境測評工具。

5 小結

綜上所述，國內外護士工作環境有較大差異，特別是社區衛生服務機構的護理工作環境差異更大。創造良好的護理工作環境可以有效提高護理人員工作效率和質量，保證醫療質量和安全。在護理人力資源缺乏的大背景下，我國二級及三級綜合醫院以及社區衛生服務機構的管理者應更多地關注由此帶來的負面問題，通過采取相關措施，從醫護關系、領導與管理、基本保障、職業發展、專業自主、認可氛圍、充足的人力等方面入手，為護理人員提供良好、健康的工作環境。

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Research progress on nursing working environment at home and abroad

TuShuting，XieLiling
(The First Branch，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.29.006

1009-6493(2017)29-3640-04

2017-02-07；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

涂姝婷，主管護師，碩士研究生在讀，單位：400016，重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院；謝莉玲(通訊作者)單位：400016，重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院。

信息涂姝婷，謝莉玲.國內外護理工作環境研究進展[J].護理研究，2017，31(29)：3640-3643.