基于加涅教學理論的帶教模式對培養護生評判性思維能力的作用

楊中方，陸偉明

基于加涅教學理論的帶教模式對培養護生評判性思維能力的作用

楊中方，陸偉明

[目的]探討基于加涅教學理論的帶教模式對培養護生評判性思維能力的效果。[方法]采用類實驗性研究，將研究對象分為干預組和對照組。于干預開始時、干預3個月時和干預6個月時采用評判性思維能力測量表(CTDI-CV)、CAL教學滿意度評估量表進行調查。[結果]干預組實習護生評判性思維能力得分、實習護生滿意度及專業考核得分均高于對照組。[結論]基于加涅教學理論的帶教模式能有效提高實習護生的評判性思維能力、帶教滿意度及專業水平。

加涅教學理論；產科；護生；教育；評判性思維能力

評判性思維(critical thinking，CT)源于哲學概念，由20世紀30年代德國法蘭克福學派提出，是對所學知識的性質、價值及真實性、精確性進行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎上制定合理的決策[1]。評判性思維能力是指能夠靈活運用已有的知識和經驗，對臨床問題做出合理的判斷[2]，是護理人員臨床綜合能力的必要組成部分[3]。實習期是護生首次將理論應用于臨床并反復實踐的階段，是培養護生評判性思維能力的重要時期[4]。羅伯特·加涅提出的9大教學事件需要師生互動完成，即學生對每個教學事件所傳達的問題信息進行內部推理，進而解決問題并通過反思、討論提供反饋結果，加強學習遷移[5]，激發學生“解決問題”和“反思性思維”的潛在評判性思維能力[6]。為培養實習護生的評判性思維能力，本研究采用以加涅教學理論為依據的教學模式，對我院產科病房實習護生進行為期半年的培訓。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇自2014年7月進入上海交通大學醫學院附屬新華醫院產科病區實習的108名護生，分別來自上海7所學校。納入標準：①3年制的專科護生；②國家統招；③完成學校護理基礎課程和專業課程的理論學習；④學校護理基礎操作考試>60分；⑤通過醫院統一的入院實習考試。研究對象年齡19歲～20歲(19.50歲±0.50歲)。男生7人(6.5%)，女生101人(93.5%)。對所有護生進行入科考試，以百分制計分，理論成績45分～72分(59.08分±8.07分)，操作成績46分～65分(55.01分±4.54分)。綜合成績49分～64分(57.05分±4.09分)。根據醫院規定，實習護生分別進入產科一病區和產科二病區進行實習。將產科一病區實習護生作為干預組，二病區實習護生作為對照組。對照組僅進行醫院統一實習培訓。干預組護生在醫院統一實習培訓的基礎上接受基于加涅教學理論的帶教培訓。兩組護生性別、年齡、入科考試成績、實習時間、帶教教師資歷、評判性思維能力及帶教滿意度等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基于加涅教學理論的帶教培訓方法 加涅指出：完整的教學活動包括9大教學事件，在具體的教學中可以根據情況靈活應用[7]。根據研究需要將9大教學事件合并為7步。第一步：告知目標，激發動機。在每周一的晨會上由護士長或護理組長以圓桌會議的形式，圍繞收治的復雜、疑難或危重病例組織帶教老師及護生進行分析，讓護生意識到此次學習活動的重要性。結合帶教大綱要求，抽取較為典型的臨床病例，并引出為完成全面、正確的病案書寫需掌握的知識和技能，在講解具體知識時讓護生明確相應的學習目標和操作技能。如在“前置胎盤病人”案例書寫時提出：“能夠分析出該病人前置胎盤的致病因素”“能夠提出至少2個護理問題，并給予相應的護理措施”“能夠對該病人進行獨立產科檢查”，使護生建立對學習行為和學習結果的預期，帶著強烈的學習動機進入學習過程。操作項目定在每周三下午考核，同時收取病案。第二步：提供刺激，引起注意。學生帶著學習動機主動尋求學習相關的刺激，并做好接受刺激的準備。首先是對刺激一般性注意，在分析刺激并了解其特點后，有目的地選擇刺激并將其儲存在短時記憶中。帶教老師采取各種方法引導護生對學習內容的“注意”，引導學生進行有效的選擇性知覺，啟動短時記憶，如以比擬修辭方法講解前置胎盤與宮頸內口的位置關系，提到關鍵詞時提高講話的音調，難點分析時減慢講課速度，輔以視頻播放和圖片展示(如前置胎盤病人剖宮產的視頻)等均可引起護生注意。第三步：提供學習指導，加強記憶。當護生對所學知識產生注意并對其進行知覺編碼后即可獲得短期記憶，然后通過帶教老師的學習指導，對所學知識進行回憶和再認，即可轉變為以理解意義為主的長期記憶。在講解病案的過程中，引導護生提出問題，并鼓勵護生自主搜索相關知識以解答問題。搜索工具包括丁香園論壇官網及微信、醫學界婦產科頻道微信、中國婦產科在線微信、中國婦產科網微信等。建立病案微信群進行討論，討論要點從該病人目前存在哪些護理問題、護理診斷的依據何在、責任護士的處置是否恰當、如何進行優質護理服務等方面展開，每次討論持續約60 min。第四步：促進保持，刺激回憶。所學知識被儲存入長期記憶后，護生最先遺忘的是沒有重要意義的、不感興趣的刺激，不熟悉的比熟悉的遺忘的早[8]。適當安排學習情景，反復呈現相同的刺激，變不熟悉為熟悉，提高信息保持的力度，如講解“四步觸診”手法時，將口頭表述、手法示范和視頻播放結合運用，講解結束立即安排護生兩兩分組進行情景模擬，一位組員做病人，另一位組員對其進行“四步觸診”。情景模擬結束后，帶教老師針對“病人”護生和“觸診”護生提出的問題立即進行示范分解，再次播放視頻，反復訓練，由不熟悉達到熟練掌握。在講解新知識的同時可以回憶與當前內容相關的知識，如《診斷學》體格檢查部分、《解剖學》腹部臟器部分，運用聯想記憶術既復習已有知識，又促進新知識的保持。第五步：臨床實踐，促進知識遷移。在新知識轉化為“已有知識”后，及時地將其應用于實踐，以促進理論知識的升華，實現對知識和技能的靈活應用。病案書寫完成后，護生每5人一組，到病人床旁進行見習和實習。先讓護生自主討論如何對病人進行病史采集和護理評估，做出初步護理診斷，帶教老師針對護生的初步診斷進行糾正或補充，給予正確的護理診斷。護生根據最終的護理診斷給予相應的護理措施，帶教老師針對護理措施中出現的問題給予糾正或補充。最后帶領護生翻閱護理記錄，讓學生自行比對，哪些護理措施是自己分析護理診斷所想到的，哪些是沒有想到但必須實施的。為學生提供各種機會進行自主學習討論，搭建思維框架。第六步：總結概括，舉一反三。通過對知識編碼儲存并遷移后，帶教老師要對上述過程進行總結概括。對過程中護生出現的薄弱點進行補充改善，如討論過程中發現護生對概念性知識缺乏理解時，應及時給予講解與分析，再督促其進一步深入討論，由概念引出病理生理、臨床表現、輔助檢查、處理原則及護理措施等。在過程中護生表現出來的主動性，如主動提出問題，主動搜索相關工具進行問題解決，主動操作展示，應給予充分鼓勵。第七步：反饋考核結果，書寫反思日記。在每周五下午對護生所學的理論知識和技能的掌握情況進行周考核。將考核結果及時反饋給護生，并引導其正確歸因，學習成敗的原因歸結于自己的努力程度，強化學習意向。讓護生對上述過程以反思日記的形式進行回憶，既能夠反映護生是否真正掌握所學知識與技能，在一定程度上起到再次強化記憶的作用，又可使護生獲得成就感。

1.2.2 帶教老師的選擇與培訓 選擇9位既往已擔任過病房帶教的老師，均具有2年以上的帶教經驗，專科以上學歷。研究前對帶教老師進行統一培訓，內容包括加涅教學理念、帶教方法、帶教流程與掌控。

1.2.3 研究工具 ①一般社會人口學問卷：包括護生的編號、年齡、性別、入科考試成績、實習時間、帶教老師學歷等。②評判性思維能力測量表(CTDI-CV)：采用彭美慈等[9]2004年翻譯和修訂的評判性思維能力測量表對護生的評判性思維能力進行測評。該量表包含 70個條目，共7個維度，分別為尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判思維的自信心、求知欲、認知成熟度。每個維度含10個條目，每個條目按6級計分(從非常贊同到極不贊同依次計6分～1分)，反向條目反向計分。量表的內容效度為0.89，重測信度為0.93，克倫巴赫系數為0.90。量表總得分在210分以下表示具有負性評判性思維能力，211分～279分表示意義不明確，280分及以上表示具有正性評判性思維能力，350分及以上為強的表現。各維度分值范圍為10分～60分，30分及以下為負性特質表現，31分～39分表示特質意義不確，40分及以上表示正性特質表現，50分及以上為強的特質表現。該量表在護理領域應用廣泛。③CAL教學滿意度評估量表：評估學生對教學模式的態度。該量表由墨爾本大學格雷戈爾·肯尼迪編制。經預試驗，量表的內容效度為0.85，重測信度為0.91，克倫巴赫系數為0.92。量表共19個條目，4個維度，分別為學習動機和目標、授課內容和結構、學習指導及引導自主討論學習[10]。每個條目有5個選項，依次為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，分別賦值1分、2分、3分、4分和5分，反向條目反向計分。<31分表示學生對該教學模式不贊同，31分～62分表示學生對該教學模式一般贊同，≥63分表示學生對該教學模式非常贊同。④專業考核：分理論知識和操作技能兩部分。理論知識考核共3套題，考題從上海科學技術文獻出版社出版的《護理基礎知識1 000題》婦產科護理部分隨機抽選。第1套用于入科考試；其他2套分別用于干預3個月時及干預6個月時的調查。3套試題的題型、題量和總分統一：包括20個單選題(每題設置4個選項，錯選不得分，每題2分，共40分)、15個多選題(每題設置5個選項，多選、少選、錯選均不得分，每題2分，共30分)和15個判斷題(錯判不得分，每題2分，共30分)，試卷總分100分。操作技能根據本院自編的《婦產科操作規范》隨機抽選，凡是列入考核范圍的項目在考試前均經過帶教老師統一培訓，評分標準統一。理論知識和操作技能分值各占50%，總計綜合成績滿分為100分。

2 結果(見表1)

表1 兩組護生不同時間觀察指標得分比較±s) 分

3 討論

3.1 基于加涅教學理論的帶教模式可有效提高實習護生的評判性思維能力 本研究結果顯示：干預前兩組實習護生的評判性思維能力得分比較差異無統計學意義，且均低于280分，提示未達到正性水平，這與柳豐萍等[4]采用護理案例論壇提高護生評判性思維能力的研究結果一致。干預后，兩組實習護生的評判性思維能力得分均有所上升，說明研究時間與干預方案存在交互作用。干預組護生在接受基于加涅教學理論的帶教培訓后其評判性思維能力高于對照組，表明基于加涅教學理論的帶教模式可顯著提高實習護生的評判性思維能力。羅先武[11]在構建護生臨床能力評價指標的研究中明確指出：評判性思維能力是護生應具備的首要核心能力之一。李守國等[12]在研究中提出：培養護生的評判性思維能力是國際化護理教育的重要目標。培養護生的評判性思維能力最好是讓其參與問題出現、問題剖析、問題解決與問題反饋的完整思維活動，帶教老師應做到使護生以問題承擔著的身份對知識和技能進行批判性地審視，最終實現思維與活動的統一[13]，這在加涅教學理論中得到充分體現。本研究涉及的學生思維活動包括：案例書寫過程中護理問題的提出，針對護理問題的首優、次優及中優進行集體探究及斟酌，專業考核過程中一一解決問題，自行查閱文獻和網站資料及集體討論后書寫反思日記等。

3.2 基于加涅教學理論的帶教模式有利于提高實習護生的滿意度 本研究結果顯示：在研究進行到3個月時干預組實習護生的帶教滿意度總分低于對照組，隨著干預時間的延長，至干預6個月時，干預組實習護生的帶教滿意度高于對照組，這可能與實習護生在3個月時對新的帶教模式產生排斥感有關，適應期過后逐漸接受新的帶教模式，滿意度又呈現回升的趨勢[14-15]，并非基于加涅教學理論的帶教模式本身的問題。干預組實習護生在接受了基于加涅教學理論的帶教模式后，學習動機和目標較為明確，對帶教內容及帶教老師的指導思路較為明晰，與其他同學共同討論和學習的主動性大幅度提高，這與侯云英等[16-17]相關研究結果一致。本研究中鼓勵護生自行在微信平臺中進行搜索，提高了護士的積極性和滿意度。目前微信平臺已成為較受歡迎的信息搜索及群討論工具。教師指導護生使用微信平臺，讓護生自行搜索相關知識，建立微信群進行討論，使護生在充滿趣味的氛圍中學習，能夠充分調動護生學習的主動性[18]，提高護生學習的持續性[19]，使呆板、低效的教學模式變得活躍、高效，可被護理教育借鑒和推廣。

3.3 基于加涅教學理論的帶教模式有利于提高護理質量 護理質量是護理工作的核心，熟練掌握基本理論知識和護理操作技能是保證護理質量的前提[20]。本研究結果顯示：包括理論知識與操作技能的專業成績總分干預組明顯高于對照組，表明基于加涅教學理論的帶教模式對發展護生臨床綜合能力及獲得系統性知識具有重要的指導價值，這與黃敏等[21-22]研究結果一致。加涅教學理論基于聯結主義和認知主義，結合現代信息論的觀點和方法，將學習看作信息的接收和使用的過程[23]。加涅理論的9大教學事件構成了一個完整的教學過程，在一定程度上加強護生的言語信息、智慧技能、認知策略、動作技能及態度等能力[24]，對提升學習成果具有重要意義。

3.4 本研究相關問題 由于實習護生逐步熟悉研究過程，問卷填寫的結果有可能具有一定的偏倚，這在以后的研究中需要加大研究質量的控制力度。在研究期間發現：實習護生對新的帶教模式存在3個月左右的磨合適應期，對研究結果構成了一定的干擾，在以后的研究中應嘗試縮短護生磨合期的方法。護生在產科病區的常規實習時間為1個月，為方便研究，經醫院及護理部協商通過，適當延長護生的實習時間，已獲得實習護生的知情同意。

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(本文編輯范秋霞)

Effects of teaching mode based on Gagné’s learning theory on cultivating critical thinking ability of nursing students

Yang Zhongfang,Lu Weiming

(Changgeng Nursing and Health School of Shanghai Lida Polytechnic Institute,Shanghai 201609 China)

上海市教育委員會與上海市教育發展基金會“晨光計劃”項目，編號：15CGB19。

楊中方，助教，碩士研究生，單位：201609，上海立達職業技術學院長庚護理與健康學院；陸偉明(通訊作者)單位：201609，上海交通大學醫學院附屬新華醫院。

G642

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.039

1009-6493(2017)08-1006-04

2016-07-14；

2016-12-13)

引用信息 楊中方，陸偉明.基于加涅教學理論的帶教模式對培養護生評判性思維能力的作用[J].護理研究,2017,31(8):1006-1009.